抗高血壓藥的臨床應(yīng)用實用教案

1、第第1節(jié)節(jié) 概述概述(i sh) 【高血壓】 高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)(bioxin)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過140/90 mmHg。 第1頁/共44頁第一頁，共45頁。【高血壓分類】1.原發(fā)性高血壓，約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。2. 繼發(fā)性高血壓，約占5%10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠(rnshn)，或因藥物所致等。【高血壓治療】在進(jìn)行藥物治療的基礎(chǔ)上配合非藥物治療 。 第2頁/共44頁第二頁，共45頁。一、高血壓形成

2、與調(diào)節(jié)機制 （一）正常血壓的形成和影響血壓的因素1. 形成血壓的條件：循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。心臟射血：心室收縮時所釋放的能量，一部分用于推動血液流動，是血液的動能，另一部分形成對血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢能(shnng)。外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。2. 生理條件下影響血壓的因素：心臟每搏輸出量；心率；外周阻力 第3頁/共44頁第三頁，共45頁。（二）動脈血壓的調(diào)節(jié) 1. 1. 血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1 1）壓力感受性反射：（2 2）化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感 受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感(mngn)(mngn)。（3 3）中樞缺血反

3、應(yīng)：第4頁/共44頁第四頁，共45頁。2. 血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(xtng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子（4）內(nèi)皮素（5）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素3. 腎素對血壓的調(diào)節(jié) 第5頁/共44頁第五頁，共45頁。二、抗高血壓藥的分類及治療目標(biāo) （一）抗高血壓藥分類 1. 1. 利尿藥（1 1）噻嗪類和相關(guān)(xinggun)(xinggun)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2 2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3 3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2. 2. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3. 3. 血管緊張素受體阻斷藥: :洛沙坦、纈沙坦4.

4、4. 鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平 第6頁/共44頁第六頁，共45頁。 5. 交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂(k l)定、-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 （6）、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛 6. 血管擴張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾 第7頁/共44頁第七頁，共45頁。（二）抗高血壓藥物的治療目標(biāo)對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎

5、等臟器的并發(fā)癥，改善(gishn)(gishn)患者的生活質(zhì)量，延長壽命。高血壓的治療已由8080年代的階梯式的選藥方法發(fā)展到9090年代的個體化給藥方案。 第8頁/共44頁第八頁，共45頁。第第2節(jié)節(jié) 治療高血壓的主要治療高血壓的主要(zhyo)藥物藥物 一、利尿藥是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他(qt)降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。第9頁/共44頁第九頁，共45頁。（一）、噻嗪類（thiazides）【藥理作用及機制】1. 用藥初期：排鈉利尿，造成體內(nèi)Na、水負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少而降低血壓。 2. 長期用藥：因排鈉降低動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na的含量，經(jīng)Na-

6、Ca2交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2減少。降低血管平滑肌對收縮(shu su)血管物質(zhì)反應(yīng)性。誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)。 第10頁/共44頁第十頁，共45頁?！倔w內(nèi)過程及影響因素】 口服生物利用度為60-90，tmax1-3h。口服1h產(chǎn)生效應(yīng)(xioyng) 可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。 【臨床應(yīng)用與評價】 1. 用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg。 2. 長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。第11頁/共44頁第十一頁，共45頁?！静涣挤磻?yīng)】1. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2. 潴留現(xiàn)象：高尿酸血

7、癥、高鈣血癥。3. 代謝(dixi)性變化：高血糖、高脂血癥。4. 高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5. 其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。 【藥物劑量與用法】多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝(dixi)影響較小。 第12頁/共44頁第十二頁，共45頁。（二）袢例尿藥 代表藥是呋塞米，作用(zuyng)時間短，利尿作用(zuyng)強，不良反應(yīng) 多，抗高血壓作用(zuyng)于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象 時，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不 全高血壓患者。 第13頁/共44頁第十三頁，共45頁。（三）潴鉀利尿藥常

8、用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響(yngxing)血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。 第14頁/共44頁第十四頁，共45頁。利尿劑使用注意事項： 1. 1. 臨床(ln chun)(ln chun)治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。2. 2. 由于排Na+Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天5 5

9、8g8g。適量補鉀，每天1 13g3g。3. 3. 一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。 第15頁/共44頁第十五頁，共45頁。二、受體阻斷藥受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)(fnyng)相似。其主要差別是對心臟1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴張作用、不影響脂質(zhì)代謝。 第16頁/共44頁第十六頁，共45頁?！舅幚碜饔?zuyng)及機制】1. 抗高血壓作用(zuyng)： 降壓作用(zuyng)強

10、于噻嗪類利尿藥。2. 降壓作用(zuyng)機制：（1）中樞性作用(zuyng)（2）阻斷突觸前膜受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量第17頁/共44頁第十七頁，共45頁?！九R床(ln chun)應(yīng)用與評價】1. 可單獨使用作為降血壓的首選藥。2. 對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3. 對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4. 優(yōu)點不引起體位性低血壓。5. 根據(jù)受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種受體阻斷藥 第18頁/共44頁第十八頁，共45頁?！静涣挤磻?yīng)和防治】1. 一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室

11、傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性( jxng)心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。 第19頁/共44頁第十九頁，共45頁?！舅幬铩扛鶕?jù)其對受體選擇性不同分為以下三類： 1. 1、2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1. 對1、2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。2. 口服吸收好，首過效應(yīng)強，生物利用度不高。（40-70在肝臟破壞），t1/2為6h。3. 常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開始的用量要求，每次510毫克，1日3次，以后(yhu)逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副

12、作用。 第20頁/共44頁第二十頁，共45頁。納多洛爾（nadolol）1. 別名萘羥心安，康加多爾。2. 對1、2受體無選擇性，也無內(nèi)在(nizi)擬交感活性。對受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4. 無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度約30， t1/2為14-24小時，3-4小時后達(dá)血藥濃度峰值。5. 不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。 第21頁/共44頁第二十一頁，共45頁。2. 1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）1. 對1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在活性。阻斷受

13、體作用強度為普奈洛爾的0.5-1倍。2. 口服吸收率為46-62，首過效應(yīng)僅0-10，生物(shngw)利用度為50-60。t1/2為6-8h。3. 對1受體有選擇性阻斷，對2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。 第22頁/共44頁第二十二頁，共45頁。美托洛爾（metoprolol）1. 無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2. 與其他受體阻斷藥，中斷治療時一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化( hu)。3. 對腎臟沒有保護(hù)作用。長期是使用可使腎功能快速的下降 。第23頁/共44頁第二十三頁，共45頁。3. 、受體阻斷藥

14、：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）1. 拉貝洛爾對1和1受體均有競爭性阻斷作用，其中阻斷受體的作用較阻斷1受體強5至10倍。2. 本藥降壓作用溫和(wnh)。對心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3. 適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。第24頁/共44頁第二十四頁，共45頁?？ňS地洛（carvedilol）1. 選擇性阻斷1和非選擇性受體，無內(nèi)在擬交感活性。2. 血壓下降主要(zhyo)是外周血管阻力下降所致，對心輸出量及心率影響較小。3. 用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。 第25頁/共44頁第二十五頁，共45頁。三、 血

15、管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全(nqun)、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。 第26頁/共44頁第二十六頁，共45頁?！舅幬铩靠ㄍ衅绽?、依那普利卡托普利（captopril）【藥理作用及機制】1、ACEI可通過抑制整體(zhngt)AT形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT減少。 3、減少緩激肽的降解 。第27頁/共4

16、4頁第二十七頁，共45頁?！舅巹訉W(xué)與影響因素】口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時?！九R床應(yīng)用與評價】對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別(tbi)對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。第28頁/共44頁第二十八頁，共45頁。降壓優(yōu)點：1. 降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。2. 可口服短期或長期應(yīng)用均有較強的降壓作用。3. 降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。4. 能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5. 副作用小，不增快心率(xn l)，不引起直立性低血壓。6. 能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。第29

17、頁/共44頁第二十九頁，共45頁?！静涣挤磻?yīng)和防治】應(yīng)用小劑量時（37.5mg/d），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會隨之增加。1. 低血壓（2%）：見于(jiny)開始劑量過大時，應(yīng)小量開始使用。2. 咳嗽（5%20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。第30頁/共44頁第三十頁，共45頁。3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，受體阻斷藥及補鉀的病人。4. 對胎兒(ti r)的影響：對胎兒(ti r)器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒(ti r)死亡。5. 其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎

18、功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可望克服。故腎動脈狹窄者禁用 。第31頁/共44頁第三十一頁，共45頁。依那普利（enalapril）【藥理作用與機制】依那普利第二代不含巰基的強效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝(dixi)產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強10倍，降壓作用慢而持久。 第32頁/共44頁第三十二頁，共45頁?！舅巹訉W(xué)與影響因素】口服吸收迅速，生物利用度約60，不受進(jìn)食影響?！九R床(ln chun)應(yīng)用與評價】適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似

19、，但降壓作用強而持久。 第33頁/共44頁第三十三頁，共45頁?！静涣挤磻?yīng)和防治】因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫(shuzhng)等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。 第34頁/共44頁第三十四頁，共45頁。四 血管緊張素受體阻斷藥氯沙坦（losartan）【藥理作用與機制】1. 本品為血管緊張素（AT）受體AT1亞型拮抗藥。AT受體 AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2. AT受體拮抗藥通過阻斷AT與位于細(xì)胞膜上的AT受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少(jinsho)血漿容量。3. A

20、T受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成A及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。 第35頁/共44頁第三十五頁，共45頁。【臨床應(yīng)用與評價】1. 進(jìn)食不影響其生物利用度。2. 可產(chǎn)生(chnshng)ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3. 長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。 第36頁/共44頁第三十六頁，共45頁。五、鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度(nngd)降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴張。鈣通

21、道阻滯藥是由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類如二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫桌類。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。 第37頁/共44頁第三十七頁，共45頁。二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接(jin ji)舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫桌類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。 第38頁/共44頁第三十八頁，共45頁?！舅幬铩肯醣降仄剑╪ifedipine）【藥理作用與機制】作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴張，血壓下降。 【臨床應(yīng)用與評價(pngji)】用于高血壓病或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛最佳。 第39頁/共44頁第三十九頁，共45頁。非洛地平（商品(shngpn)名波依定）是一種對血管有高度選擇性、長效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg。 第40頁/共44頁第四十頁，共45頁。氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）1. 新一代