胸腹聯(lián)合傷31例的診斷和治療體會

1、胸腹聯(lián)合傷31例的診斷和治療體會【關(guān)鍵詞】 胸腹聯(lián)合傷摘要 口的:探討胸腹聯(lián)合傷的臨床特點(diǎn)及療效。方法:對31例胸腹聯(lián)合 傷病人的診斷和治療進(jìn)行回顧分析。結(jié)果:本組31例胸腹聯(lián)合傷病人均進(jìn)行了手 術(shù)治療，29例治愈，治愈率94%, 2例死亡，死亡率6%o結(jié)論:外科手術(shù)應(yīng)以 損傷對生命威脅的大小而決定先后順序，術(shù)后應(yīng)重視胸部損傷的治療。關(guān)鍵詞胸腹聯(lián)合傷;診斷;外科手術(shù);術(shù)后治療胸腹聯(lián)合傷病情危重，病死率高，損傷常同時累及胸腔和腹腔多個器1 o 木地區(qū)工礦、車禍?zhǔn)鹿识?，此類病人并不少見。我院?000年5月2005年5 月5年間對3i例胸腹聯(lián)合傷病人進(jìn)行了手術(shù)治療，就其診斷和治療情況分析討 論如下

2、。1臨床資料本組患者男26例，女5例，年齡13歲56歲。工礦事故石塊砸傷17例, 交通事故11例，刀刺傷3例，就診時伴休克者19例，占61%,伴呼吸困難者 18例，占58%。受傷至入院最短時間30min,最長時間8h。術(shù)前確診為胸腹聯(lián) 合傷者23例，占74%o胸部損傷類型有胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫裂傷、血?dú)?胸、肋間動脈斷裂、胸丿邨內(nèi)動脈斷裂等，腹部損傷有肝、脾、小腸、結(jié)腸破裂等。 開放性損傷3例，占10%,閉合性損傷28例，占90%o 31例患者中2例呼吸 循環(huán)衰竭死亡，其它29例均治愈出院。手術(shù)情況：31例均進(jìn)行了手術(shù)治療，其中剖腹31例，同期剖胸7例，胸腹 聯(lián)合切口探查3例，二期手術(shù)剖胸

3、5例，術(shù)前放置胸腔閉式引流19例，術(shù)后放 置胸腔閉式引流6例。術(shù)中肝部分切除4例，肝修補(bǔ)4例，脾切除10例，脾修 補(bǔ)1例，小腸切除3例，小腸修補(bǔ)10例，結(jié)腸修補(bǔ)1例，腎切除1例，腎修補(bǔ) 1例，肺修補(bǔ)5例，膈肌修補(bǔ)4例，膈疝復(fù)位3例，胸骨骨折復(fù)位固定2例，多 根多處肋骨骨折復(fù)位胸廊成形5例，結(jié)扎肋間動脈5例，結(jié)扎胸廊內(nèi)動脈1例。2結(jié)果本組死匸2例，都為肝、脾損傷出血量大，肺組織挫傷嚴(yán)重在術(shù)屮呼吸循環(huán) 衰竭死亡，其余29例中3例出現(xiàn)粘連性腸梗阻，保守治愈痊愈，3例出現(xiàn)呼吸 功能不全，經(jīng)呼吸機(jī)支持治療逐漸痊愈，其余23例術(shù)后恢復(fù)順利。3討論3.1臨床特點(diǎn)急、危、重是胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)。損傷常涉及多個器

4、官，有些病人傷后當(dāng)吋或運(yùn)送過程屮即死亡，送入院后來不及救治很快死廣者亦不少見，本組病人就診 時休克者占61%,呼吸困難者占58%。受傷機(jī)制復(fù)雜，損傷器官多，范圍大，診斷困難。鈍性外力下間接暴力著力 部位和機(jī)體受損部位位置。不一定對應(yīng)，銳器傷創(chuàng)口小，創(chuàng)道方向不明確，創(chuàng)道 深，多個器官都可能受損，有的損傷位置深而隱蔽，再者有的患者采不及做更詳 細(xì)的輔助檢查，以上原因使診斷變得困難。手術(shù)難度大，既要正確判斷最威脅生命的損傷并及吋處理，又要正確處理損 害的臟器并盡量最大限度地保留其功能，同時還要詳盡地探查不能出現(xiàn)遺漏。3.2治療體會3.2.1正確的診斷:由于胸腹聯(lián)合傷病情危重，受傷機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多

5、 種多樣，所以快速正確的診斷成為救治成功的第一咲鍵2。詳細(xì)詢問病史、 休檢、胸部x線、胸腹部b超是診斷的基本方法，胸腹腔穿刺是最重要的徒手 檢查方法，木組運(yùn)用上述手段確診23例，占74%。如果某部位受傷重局部癥狀 明顯，常會掩蓋其它癥狀輕的部位的損傷而造成漏診，木組8例（占26%）未 確診的原因即因為此，所以診斷時就注意以下幾點(diǎn):首先發(fā)現(xiàn)有無嚴(yán)重危及生 命的損傷，并緊急處理。胸部受傷伴冇腹部損傷癥狀或腹部受傷伴冇胸部損傷 癥狀者應(yīng)想到胸腹聯(lián)合傷的存在。受傷部位和受損部位不完全對應(yīng)，避免漏診。 銳器傷創(chuàng)口小，創(chuàng)道深，方向不確定特別是傷口在胸腹結(jié)合部者應(yīng)高度懷疑胸 腹臟器同時受損，本組銳器傷中1例

6、傷及肝、右肺、膈肌，1例除此外尚涉及至 肋間動脈。上腹部下胸部受傷往往提示胸腹聯(lián)合傷存在。外力擠壓腹部而出 現(xiàn)呼吸困難、循環(huán)不穩(wěn)定者提示膈疝形成。傷情危重時盡量不做過多的輔助檢 杳，以免貽誤搶救時機(jī)。3.2.2病人入院后，迅速解除呼吸道阻塞，去除異物，維持和改善呼吸功 能3,必要時氣管插管或氣管切開，開放性氣胸者迅速封堵傷口，張力型 氣胸者迅速減壓放置胸腔閉式引流，胸廊反常運(yùn)動者術(shù)前可簡單壓迫固定控制反 常呼吸，上述治療同時建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量糾止休克，術(shù)而對已知 有胸腔積氣積液者應(yīng)放置胸腔閉式引流，木組19例病人術(shù)前放置閉式引流后保 證了全麻的安全性，口還觀察到胸腔活動性出血。3.

7、2.3手術(shù)應(yīng)首先處理危及生命的損傷，心臟、大血管損傷、膈疝等原則 上優(yōu)先處理，反z,應(yīng)首先剖腹，確定出血部位迅速止血。胸腔引流每小時積血 >200ml持續(xù)4h以上即應(yīng)剖胸探杳，木組5例于 腹部手術(shù)術(shù)后觀察到進(jìn)行 性血胸而剖胸探查結(jié)扎肋間動脈。如果術(shù)前很難確定內(nèi)臟損傷的部位和數(shù)目，探 查時必須全面，不放過任何疑點(diǎn)，本組1例刀刺傷未探查右腎，術(shù)后持續(xù)性休克, 二次手術(shù)時行腎修補(bǔ)術(shù)，教訓(xùn)深刻。術(shù)中盡量修補(bǔ)而不采取切除臟器的方法，最 大限度地保留臟器功能。3.2.4術(shù)后應(yīng)重視對胸部損傷的治療，同時兼顧腹部。一般治療:術(shù)后嚴(yán) 密監(jiān)測生命體征變化，吸氧、吸痰、霧化吸入、止痛，盡早拔除胸腔閉式引流及 腹腔引流，以避免胸腹腔感染，足量聯(lián)合使用抗生素，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，早期床 上活動，變化體位防止墜積性肺炎，防止褥瘡形成等。肺挫傷的治療:肺挫傷 后對水和晶體液非常敏感，稍有不慎就會增加肺水腫，增加心肺功能負(fù)擔(dān)，液量