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文檔簡(jiǎn)介

1、兒科疾病兒科疾病(nrds)個(gè)案分析個(gè)案分析 肖偉肖偉課堂目標(biāo)l掌握個(gè)案分析的模式;l熟悉nrds疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、護(hù)理診斷、用藥。新生兒呼吸窘迫綜合征l指因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張,出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。病理上肺泡出現(xiàn)肺透明膜,又稱新生兒肺透明膜病,主要見于早產(chǎn)兒。l胎齡越小,發(fā)病率越高。病人資料病人資料1.1.一般情況一般情況 xxx,男,生后10分鐘,系第1胎,第1產(chǎn),妊娠30周,本院順產(chǎn),生后apgar1分鐘8分(皮膚顏色、刺激反應(yīng)各1分),吸氧后,5分鐘apgar評(píng)分10分,羊水清,量中,胎盤、臍帶

2、無(wú)異常,生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫,且進(jìn)行性加重,其母產(chǎn)前3天本院產(chǎn)科保胎治療,應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟,無(wú)妊娠期糖尿病病史,無(wú)腓腸肌痙攣史及毒物接觸史。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。l2.社會(huì)心理發(fā)展情況l根據(jù)愛(ài)瑞克森心理社會(huì)發(fā)展理論,0歲是處于第一期-信任對(duì)不信任。l發(fā)展任務(wù)是與照顧者(父母)建立起信任感,學(xué)習(xí)愛(ài)與被愛(ài)。此期當(dāng)嬰兒接受口感輸入時(shí)會(huì)有良好和愉快的感受,從而對(duì)母親或主要照顧者產(chǎn)生基本的信任感 。如果嬰兒覺(jué)察到父母在自己需要時(shí)不一定出現(xiàn),經(jīng)常感受到痛苦、危險(xiǎn)和無(wú)人愛(ài)撫,就會(huì)對(duì)周圍環(huán)境產(chǎn)生不安全感和不信任感,嬰兒會(huì)把對(duì)外界的恐懼和懷疑情緒帶入以后的發(fā)展階段。l護(hù)理此期小兒時(shí),應(yīng)注意及時(shí)滿足嬰兒的各種需

3、求。除滿足其食物和衛(wèi)生等生理需要外,還應(yīng)提供安全感和愛(ài),在患兒經(jīng)歷痛苦的治療與護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)盡量減輕疼痛,并在結(jié)束后繼續(xù)撫慰。對(duì)于 長(zhǎng)期住院的患兒,減輕父母的焦慮,鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理活動(dòng),促進(jìn)他們的情感聯(lián)結(jié)。 愛(ài)瑞克森的心理社會(huì)發(fā)展理論.doc3.3.過(guò)去史過(guò)去史:無(wú)4.4.家族史家族史: 無(wú)傳染病史;無(wú)高血壓、糖尿病史;無(wú)遺傳代謝病史。5.5.過(guò)敏史過(guò)敏史:無(wú)病人資料病人資料l 6.6.現(xiàn)病史現(xiàn)病史: 主訴:,于2013年1月14日19:40以“早產(chǎn)兒,新生兒肺透明膜病”收入新生兒監(jiān)護(hù)室治療。入院后遵醫(yī)囑給予特別護(hù)理,置輻射臺(tái)保暖,心電監(jiān)護(hù),清理氣道分泌物,暢通氣道,配合醫(yī)生行氣管插管后給予氣

4、囊加壓給氧,注入固爾蘇70mg,然后加壓給氧約1分鐘,面色紅潤(rùn),拔除氣管導(dǎo)管,入溫箱,心電監(jiān)護(hù)下心率145次/分,血氧飽和度98%。改為經(jīng)鼻塞cpap,壓力5cmh2o,fio2:21%。患兒呼吸困難減輕,呻吟減輕,未出現(xiàn)呼吸暫停,通換氣功能明顯改善,但反應(yīng)稍差,兩肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心率132次/分,心律規(guī)整,心音低鈍。病人資料病人資料l 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: 患兒生后第二天,補(bǔ)液量按80ml/kg/日計(jì)算,加用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足必需的熱卡,(脂肪乳7ml,氨基酸20ml),生命體征穩(wěn)定?;純荷蟮?天,呼吸較平穩(wěn),無(wú)呼吸暫停,反應(yīng)尚可,全身皮膚黏膜紅潤(rùn),口周無(wú)發(fā)青,口唇紅潤(rùn),雙肺呼吸音可,未聞

5、及干濕羅音。心率138次/分,心律規(guī)整。無(wú)腹脹,大小便正常,腸鳴音正常。按醫(yī)囑停用cpap,于右貴要靜脈置入picc,胸部x片示:兩肺透亮度增強(qiáng),picc尖端位于t6。由picc輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液(脂肪乳10ml,氨基酸35ml)保證熱量供給。同時(shí)按醫(yī)囑鼻飼早產(chǎn)奶1ml/次/3h。病人資料病人資料l現(xiàn)病史現(xiàn)病史: 第四天,患兒病情穩(wěn)定,反應(yīng)可,加奶量至2ml/次/3小時(shí),喂奶后無(wú)嘔吐,給開塞露納肛后排出大量胎便,血糖正常。皮膚黃染,按醫(yī)囑光療。 入院第12天,患兒生命體征穩(wěn)定,反應(yīng)可,哭聲較有力,四肢活動(dòng)較多,加奶順利,未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,每日體重增長(zhǎng)正常, 住院30天,于2013年2月20日出院。

6、gordons 11gordons 11功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估(總結(jié))功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估(總結(jié))l一、健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)l無(wú)健康知識(shí);健康行為由其父母決定。在出生時(shí)因體重低,送往新生兒室進(jìn)行救治。l二、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)l以早產(chǎn)奶為主,輔助以靜脈營(yíng)養(yǎng)液靜脈輸注,體重增長(zhǎng)良好(10-30克/天)。l三、排泄型態(tài)l患者因?yàn)樵绠a(chǎn),腸蠕動(dòng)慢,開始時(shí)給予開塞露灌腸后排胎便1次,于17天后排出黃色稀糊樣便。小便正常,一般每小時(shí)每公斤體重約1-3毫升。l四、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)l四肢活動(dòng)少,肌張力低。l五、睡眠-休息型態(tài)l患者睡眠每天在20個(gè)小時(shí)以上,無(wú)睡眠障礙。l個(gè)案分析.docgordons 11gord

7、ons 11功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估l 六、認(rèn)知-感知型態(tài) 無(wú)l 七、自我感知-自我概念 無(wú)l 八、角色-關(guān)系型態(tài) 無(wú)l 九、性-生殖型態(tài) 無(wú)。l 十、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài) 無(wú)l 十一 價(jià)值-信仰型態(tài)l 患兒無(wú)精神信仰。2.病理生理與病因病理生理與病因-病因病因 l 本病是因?yàn)槿狈τ尚头闻菁?xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)(ps)所造成,表面活性物質(zhì)的80以上由磷脂(pl)組成,在胎齡2024周時(shí)出現(xiàn),35周后迅速增加,故本病多見于早產(chǎn)兒,胎齡越小,發(fā)病率越高。表面活性物質(zhì)(ps)缺乏的原因有:l 早產(chǎn):小于35周的早產(chǎn)兒型細(xì)胞發(fā)育未成熟,ps生成不足;l 缺氧、酸中毒、低溫:均能抑制早

8、產(chǎn)兒生后ps的合成;l 糖尿病母親的新生兒:母親患糖尿病時(shí),胎兒血糖增高,胰島素分泌相應(yīng)增加,胰島素可抑制糖皮質(zhì)激素,而糖皮質(zhì)激素能刺激ps的合成分泌,因此,糖尿病母親新生兒ps 合成分泌受影響,肺發(fā)育未成熟,即使為足月兒或巨大兒,仍可發(fā)生nrds。l 剖宮產(chǎn)嬰兒:因其缺乏正常子宮收縮,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)較弱, ps合成較少;l 通氣失常:可影響ps的合成;l 肺部感染:型細(xì)胞遭破壞,ps合成減少。病理生理及發(fā)病機(jī)制病理生理及發(fā)病機(jī)制l ps的主要功能是降低肺泡表面張力,維持肺泡穩(wěn)定。ps缺乏時(shí)肺泡壁表面張力增高,肺泡逐漸萎陷,出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張,發(fā)生缺氧、酸中毒,導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣,肺動(dòng)脈

9、高壓,動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔開放,右向左分流。結(jié)果使缺氧加重,肺毛細(xì)血管通透性增高,血漿纖維蛋白滲出,形成肺透明膜,影響氣體交換,使缺氧酸中毒更加嚴(yán)重,造成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 出生后不久即出現(xiàn)呼吸急促,60次/分以上,呼氣性呻吟、吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征,病情進(jìn)行性加重,至生后6小時(shí)癥狀已很明顯,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫和呼吸衰竭。 體征體征 患兒呆鈍,面色灰白或青紫,四肢松弛。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟及吸氣性三凹征。心率先快后慢,心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱,胸骨左緣可聽到收縮期雜音。呼吸頻率60-100次/分或更快,呼吸節(jié)律不規(guī)則,間有暫停,兩肺呼吸音減低,早期肺部羅音常不明顯,以后可聽到細(xì)

10、濕羅音,叩診可出現(xiàn)濁音。肝臟可增大。并發(fā)癥:并發(fā)癥:l 1 動(dòng)脈導(dǎo)管開放(pda):早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管組織發(fā)育未成熟,常發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管開放。在nrds早期由于肺血管阻力較高,易出現(xiàn)右向左分流;在恢復(fù)期肺血管阻力下降,出現(xiàn)左向右分流。nrds患兒pda發(fā)生率可達(dá)30-50%,常發(fā)生在恢復(fù)期,發(fā)生pda時(shí),因肺動(dòng)脈血流增加致肺水腫,出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難,病情加重。l 2 肺動(dòng)脈高壓:由于缺氧和酸中毒,發(fā)生肺血管痙攣,nrds患兒易并發(fā)肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右向左分流,使病情加重,spo2,出現(xiàn)青紫。l 3 肺部感染:因氣管插管、機(jī)械通氣,患兒易發(fā)生肺部感染,使病情加重。l 4支氣管肺發(fā)育不良(bpd):由于

11、早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟,并且長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧和機(jī)械通氣,造成肺損傷,肺纖維化,導(dǎo)致bpd。l 5 肺出血:主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān)。l 6 顱內(nèi)出血:主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān),亦可能與機(jī)械通氣治療有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-泡沫試驗(yàn)泡沫試驗(yàn)l 方法:取羊水或氣道吸出物1ml加等量95%酒精,用力振蕩15秒,靜置15分鐘后觀察試管液面周圍泡沫環(huán)的形成。l 結(jié)果判斷:l 無(wú)泡沫為(-),表示ps缺乏,肺未成熟,易發(fā)生rds;l 泡沫少于1/3試管周圍為(+),l 多于1/3試管周圍為(+),表示已有一定量ps,但肺成熟度還不夠;l 試管周圍一圈或雙層有泡沫為(+),表示ps較多,肺已成熟。實(shí)驗(yàn)室

12、及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-血液檢查l血ph值、pao2、hco3-降低而pco2、be增高,呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高,恢復(fù)期利尿后可降低。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-肺部x線檢查l 按病情輕重可分四級(jí):l 級(jí):兩肺野普遍透亮度降低(充氣減少),可見均勻散在的小顆粒(肺泡萎陷)和網(wǎng)狀陰影(細(xì)支氣管過(guò)度充氣);l 級(jí):除級(jí)變化加重外,可見支氣管充氣征(支氣管過(guò)度充氣),延伸至肺野中外帶;l 級(jí):病變加重,肺野透亮度更加降低,心緣與隔緣模糊。l 級(jí):整個(gè)肺野呈白肺,支氣管充氣征更加明顯,似禿葉樹支。胸廓擴(kuò)張良好,橫膈位置正常。級(jí)和級(jí)為早期變化,級(jí)和級(jí)病情嚴(yán)重。胸片l 診斷和預(yù)后診斷和預(yù)

13、后l診斷:診斷:l 早產(chǎn)兒(30周)l 新生兒呼吸窘迫綜合征(肺透明膜?。﹍ 極低出生體重兒l預(yù)后:預(yù)后:l死亡率較高。預(yù)防預(yù)防l出生前預(yù)防出生前預(yù)防 l 激素預(yù)防 給有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦靜脈或肌肉注射倍他米松或地塞米松,每次5-10mg,用2次,應(yīng)在分娩前24小時(shí)-7天給藥。l 氨溴索預(yù)防 該藥能刺激ps的合成,可預(yù)防nrds。l出生后預(yù)防出生后預(yù)防 l 出生后盡早氣管內(nèi)滴入ps。治療治療l 吸氧,溫箱保溫;l 應(yīng)用肺表面活性物質(zhì);l cpap應(yīng)用l 抗生素控制感染;l營(yíng)養(yǎng)支持療法;護(hù)理診斷護(hù)理診斷氣體交換受損:與肺發(fā)育不成熟、ps缺乏有關(guān)低效性呼吸形態(tài):與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失

14、調(diào) 低于機(jī)體需要量 :與吸吮無(wú)力、吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與早產(chǎn)、免疫功能低下有關(guān)焦慮:與家長(zhǎng)知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃l 問(wèn)題:氣體交換受損 與肺發(fā)育不成熟、ps缺乏有關(guān)。l 線索:主觀資料:無(wú)。l 客觀資料: 30周早產(chǎn),呼吸淺促、費(fèi)力,呼吸困難進(jìn)行性加重,三凹征,泡沫實(shí)驗(yàn)陰性。l 診斷:氣體交換受損:與肺發(fā)育不成熟、ps缺乏有關(guān)l 理由:肺部x線檢查:兩肺野普遍透亮度降低(充氣減少),可見均勻散在的小顆粒(肺泡萎陷)和網(wǎng)狀陰影(細(xì)支氣管過(guò)度充氣);泡沫實(shí)驗(yàn)陰性。l 目的:改善肺部通氣l 目標(biāo): 呼吸困難減輕,無(wú)三凹征l 肺通氣良好,血?dú)庹Wo(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃-措

15、施 評(píng)估患兒生命體征,皮膚顏色及氧飽和度 理由:收集資料,為下一步措施做準(zhǔn)備。 使患兒呈鼻吸氣位,清理氣道分泌物,暢通氣道,配合醫(yī)生氣管插管后由氣管導(dǎo)管向肺內(nèi)滴入ps。 理由:人工補(bǔ)充ps,以改善患兒通氣。 備好復(fù)蘇氣囊及吸氧裝置。肺內(nèi)滴入ps后,復(fù)蘇氣囊連接氣管導(dǎo)管給予正壓通氣 。 理由:使ps在肺內(nèi)充分彌散,降低肺泡表面張力,提高氧飽和度。 給予cpap,妥善固定患兒鼻塞 理由:持續(xù)氣道正壓通氣,防止肺泡萎陷,維持功能殘氣量和減少肺內(nèi)分流。固定好鼻塞,密切觀察,既要防止漏氣又要防止鼻中隔壓傷。 按醫(yī)囑置胃管并保持開放狀態(tài) 理由:經(jīng)鼻塞cpap易吞入空氣而引起腹脹,嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而影響

16、呼吸,因此,要常規(guī)放置胃管進(jìn)行胃腸減壓,避免腹脹。3.護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃l 問(wèn)題:低效性呼吸形態(tài):與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)l 線索:主觀資料:30周早產(chǎn),呼吸淺促、費(fèi)力。l 客觀資料:呼吸困難進(jìn)行性加重,三凹征,泡沫實(shí)驗(yàn)陰性。l 診斷:低效性呼吸形態(tài):與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)l 理由:肺部x線檢查:兩肺野普遍透亮度降低(充氣減少),可見均勻散在的小顆粒(肺泡萎陷)和網(wǎng)狀陰影(細(xì)支氣管過(guò)度充氣);泡沫實(shí)驗(yàn)陰性。l 目的:改善肺部通氣l 目標(biāo): 呼吸困難減輕,無(wú)三凹征l 肺通氣良好,血?dú)庹 措施:同氣體交換受損3.護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃l 問(wèn)題問(wèn)題:營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 :與吸吮無(wú)力、

17、吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)有關(guān)l 線索線索:l 主觀資料主觀資料:無(wú)l 客觀資料客觀資料:30周早產(chǎn),患兒吸吮無(wú)力,吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)l 診斷診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 :與吸吮無(wú)力、吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)有關(guān)l 理由理由:l 目的目的:患兒體重增加正常l 目標(biāo)目標(biāo): 吃奶好,吸吮有力,無(wú)氧飽和下降l 體重增加護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃-措施 評(píng)估患兒吃奶情況及伴隨的氧飽和度 理由:收集資料,為了解患兒病情為采取下一步措施做準(zhǔn)備。 留置胃管。 理由:1)防止經(jīng)鼻塞cpap吞入空氣而引起腹脹;2)評(píng)估胃內(nèi)殘余奶量,以評(píng)估下次打奶的量,避免喂養(yǎng)不耐受的出現(xiàn);3)給予鼻飼,以免患兒吸吮無(wú)力造成營(yíng)養(yǎng)不良。 遵醫(yī)囑置入中

18、心靜脈置管,給予營(yíng)養(yǎng)輸注。 理由:患兒早產(chǎn),初期的喂養(yǎng)為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。為保證每天的能力,用微量泵泵入營(yíng)養(yǎng)液。 每日測(cè)量體重。 理由:評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)情況,判斷喂養(yǎng)效果。 4.小結(jié):l 此患兒病情診斷明確后,家長(zhǎng)非常擔(dān)心,因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般,既擔(dān)心花錢多,又害怕花了錢孩子不能治好病,而且還怕孩子以后留有后遺癥。因此,我們?cè)诩?xì)心護(hù)理患兒的同時(shí),還要耐心向家長(zhǎng)解釋病情,解除家長(zhǎng)的顧慮,使家長(zhǎng)有信心配合治療,最后孩子痊愈出院。出院時(shí)我們向家長(zhǎng)做了詳細(xì)指導(dǎo),如:如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)的好處;注意保暖,維持孩子的體溫在正常范圍;定期來(lái)院進(jìn)行保健檢查等。5.藥藥 物物-固爾蘇(肺表面活性物質(zhì))l作用:降

19、低肺泡表面張力,維持肺泡穩(wěn)定,避免肺泡萎陷及肺不張;l用途:用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、先天性ps不足、ards、胎糞吸入綜合征、肺炎等。l用法:50-100mg/kg,氣管內(nèi)滴入。l注意事項(xiàng):干粉劑用前加滅菌用水搖勻,放置15-20分鐘,使藥液更好地溶解。藥藥 物物-25%碳酸氫鈉l作用:糾正代謝性酸中毒;l用法:稀釋至1.5%等滲溶液靜滴。l不良反應(yīng):大量靜脈給藥可出現(xiàn)心律紊亂或肌痙攣性疼痛,或異常疲乏無(wú)力,出現(xiàn)低鉀血癥。l注意事項(xiàng):下列情況禁作靜滴 代謝性或呼吸性堿中毒;嘔吐或持續(xù)胃腸引流時(shí);低鈣血癥。輸液過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血ph值藥藥 物物-齊佩能l 作用:抗感染l 用途:用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染,以及在病原菌未確定前的早期治療。l 用法:10mg+生理鹽水5ml靜脈泵入1小時(shí),12小時(shí)一次。l 不良反應(yīng):局部反應(yīng)紅斑、局部疼痛和硬結(jié);胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉;過(guò)敏反應(yīng)。l 注意事項(xiàng):使用本品時(shí)出現(xiàn)上述反應(yīng),應(yīng)立即停藥并做相應(yīng)處理。藥藥 物物-多巴胺l 作用:加強(qiáng)心肌收縮

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