中醫(yī)傷科四診

1、叮叮小文庫(kù)望診 望診是骨傷科必不可少的診察步驟。傷科的望診，除觀察患者的全身情況，如神色、形態(tài)、 舌象及分泌物外，還應(yīng)特別注意察看損傷局部及其鄰近部位的情況。如傷科補(bǔ)要跌打損傷內(nèi)治證中明確指出： “凡視重傷，先解開(kāi)衣服，遍觀傷之輕重” ，通過(guò)望全身、望損傷局 部、望舌質(zhì)舌苔等方面， 以初步確定損傷的部位、 性質(zhì)和輕重。 望診最好在自然光線下進(jìn)行， 采取適當(dāng)?shù)捏w位，并顯露足夠的范圍。（一）望全身1. 望神色 神是對(duì)人體精神意識(shí)、思維活動(dòng)以及氣血、臟腑功能外在表現(xiàn)的高度概括。素問(wèn)移精變氣論指出：“得神者昌，失神者亡”。說(shuō)明神的存亡關(guān)系著生死之根本，察神可 判斷正氣的盛衰和損傷過(guò)程的轉(zhuǎn)化情況。 如精

2、神爽朗，神色無(wú)改變者， 正氣未傷； 若精神萎 靡，面色晦暗者，是正氣已傷；若損傷后出現(xiàn)神志昏迷、神昏譫語(yǔ)、面色蒼白、汗出如油、 目暗睛迷、四肢厥冷、瞳孔散大或縮小者，則屬危重證候。損傷五色所主：青色主血瘀氣閉，氣血運(yùn)行受阻；赤色主損傷發(fā)熱；黃色主脾虛濕重，濕熱 內(nèi)蘊(yùn)；白色主失血，虛寒證；黑色主腎虛，或經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。2. 望姿態(tài) 當(dāng)肢體受傷較重時(shí)，常出現(xiàn)形態(tài)的改變。因此注意觀察姿態(tài)，可初步了解損傷的 部位和病情的輕重。如肩、肘部損傷，患者多以健側(cè)的手托扶患肢；顳頜關(guān)節(jié)脫位時(shí)，多用 手托住下頜；下肢骨折時(shí)大多不能直立行走；下肢骨關(guān)節(jié)疾患則常出現(xiàn)步態(tài)的改變等。（二）望局部1. 望畸形 嚴(yán)重的骨折、脫

3、位及其他損傷，肢體往往出現(xiàn)明顯的畸形。望診時(shí)可通過(guò)觀察肢 體標(biāo)志線或標(biāo)志點(diǎn)的異常改變?nèi)缤黄稹枷?、成角、傾斜、旋轉(zhuǎn)、短縮或增長(zhǎng)等來(lái)判斷肢體 有無(wú)畸形的情況。 某些特征性畸形對(duì)診斷有決定性意義。 如肩關(guān)節(jié)脫位的方肩畸形； 橈骨遠(yuǎn) 端骨折的“餐叉”狀畸形； 髖關(guān)節(jié)脫位的下肢屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形；強(qiáng)直性脊柱炎的駝背強(qiáng)直 畸形等。所以望畸形對(duì)傷科的辯證，是十分重要的。2. 望腫脹、 瘀斑 人體的損傷， 多傷及氣血， 以致氣滯血凝， 瘀血滯于肌表而成腫脹、 瘀斑。 故需觀察腫脹的程度，以及色澤變化，來(lái)判斷損傷的性質(zhì)和程度。一般輕傷者，腫脹較輕， 皮膚稍有青紫或無(wú)青紫； 若腫脹嚴(yán)重，瘀斑青紫明顯者， 則可能伴

4、有骨折或筋傷的存在。早 期損傷者瘀腫較甚，膚色青紫；陳舊性損傷者瘀腫較輕，皮膚色澤變化不甚明顯。3. 望創(chuàng)口 對(duì)開(kāi)放性損傷，須注意創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度，色澤 鮮紅還是紫暗， 以及出血多少等。對(duì)感染的創(chuàng)口， 應(yīng)注意引流是否通暢、肉芽組織和膿液情 況。膿液稠厚，為陽(yáng)證、熱證；膿液清稀則為陰證、逆證；若創(chuàng)口周圍紫黑，臭味特殊，有 氣逆出者，可能為氣性壞疽，應(yīng)特別提高注意。4. 望肢體功能 肢體功能的觀察，對(duì)骨與關(guān)節(jié)損傷的診斷具有重要意義。除觀察上下肢的運(yùn) 動(dòng)情況外， 還應(yīng)進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)是否正常。 如肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)有外展、 內(nèi)收、 前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋六種。凡上

5、肢外展不足 900，而外展時(shí)肩胛骨一并移動(dòng)，說(shuō)明外展 動(dòng)作受限制；當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲，正常肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，肘尖可接近人體正中線。若做上述動(dòng)作， 肘尖不能接近中線， 說(shuō)明內(nèi)收動(dòng)作受限制； 若患者梳發(fā)的動(dòng)作受限制， 說(shuō)明有外旋功能障礙； 若患者手背不能置于背部， 說(shuō)明內(nèi)旋功能障礙。 肘關(guān)節(jié)雖僅有屈曲和伸直的功能， 而上下尺 橈關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動(dòng)， 可產(chǎn)生前臂旋前和旋后的活動(dòng)。 如有活動(dòng)障礙時(shí)， 應(yīng)進(jìn)一步查明是何種 活動(dòng)有障礙。 為了精確掌握其障礙的情況， 除囑其主要活動(dòng)外， 往往結(jié)合“量”、“比”、“摸” 三法綜合運(yùn)用。（三）望舌質(zhì)、舌苔 亦稱為舌診，是望診中重要的組成部分。心開(kāi)竅于舌，舌為心之苗，又為脾胃之

6、外候，它與 各臟腑之間均有密切的關(guān)系。 診家直決云： “苔得胃氣之熏發(fā)。五臟皆稟氣于胃，故可借 診五臟之寒熱虛實(shí)也” 。說(shuō)明人體氣血之盛衰，脾胃等內(nèi)臟的情況，病之寒熱、虛實(shí)，邪之 深淺、消長(zhǎng)等變化，均可從舌上反映出來(lái)。因此望舌是傷科辯證的重要部分。望舌可分為舌質(zhì)和舌苔兩部分，兩者既有密切的關(guān)系，又各有側(cè)重。大體上，舌質(zhì)以反映氣血變化為主；舌苔則以反映脾胃的變化為重點(diǎn)。1望舌質(zhì)（1）一般人體正常舌質(zhì)淡紅滋潤(rùn)。若舌質(zhì)淡白而舌體胖大邊有齒痕者，多力氣血虛弱或陽(yáng) 氣不振的虛寒證；（2）舌有裂紋者為陰虛，伴干燥者為熱邪耗津。（3）舌邊、尖鮮紅而有粟粒狀突起者，為心脾火旺；（4 ）熱病舌質(zhì)紅降表示熱入營(yíng)血

7、；若紫降而干，表示熱邪深重傷津灼血；（5 ）若傷病舌質(zhì)青紫，表示瘀血凝滯，氣血運(yùn)行不暢；若傷后全舌青紫，表示瘀血凝滯較 重；青紫滑潤(rùn)者，表示寒血凝滯。2望舌態(tài) 觀察舌苔的變化，可鑒別疾病是屬表還是屬里；舌態(tài)的過(guò)多或過(guò)少標(biāo)志著正邪兩方的虛實(shí)。（1 ）正常人舌苔為薄白而潤(rùn)。薄白舌苔也表示寒邪初起在表，或損傷復(fù)感風(fēng)寒；薄白而干 為風(fēng)熱初起；舌苔白厚滑膩，為陰寒濕邪；白厚干燥為濕邪郁久化熱；苔白如積粉為創(chuàng)傷感染、熱毒內(nèi)蘊(yùn)；舌苔灰白滑潤(rùn)為寒濕內(nèi)停之證。（2）舌苔的厚薄與邪氣的盛衰成正比。舌苔厚膩為濕濁內(nèi)盛，舌苔愈厚則邪愈盛。從舌苔的消長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化可測(cè)病情的發(fā)展趨勢(shì)。由薄增厚為病進(jìn)；由厚減薄稱為“苔化，為病退

8、”。若舌光無(wú)苔，狀若鏡面，表示陰虛胃津不足，老年人股骨頸等骨折時(shí)多見(jiàn)。（3）舌苔黃一般主熱證，創(chuàng)傷感染，瘀血化熱時(shí)多見(jiàn)。臟腑為邪熱侵?jǐn)_，皆能使白苔轉(zhuǎn)黃，尤其脾胃有熱者。薄黃而干，為熱邪傷津；若舌苔黃膩為濕熱；舌苔深黃或呈黃褐色，為濕 熱郁聚較久；黃白相間表示由寒轉(zhuǎn)熱，由表入里；白、黃、灰黑色澤變化標(biāo)志著人體內(nèi)部寒熱及病邪發(fā)生變化。 若由黃色而轉(zhuǎn)化為灰黑苔時(shí)，表示病邪較盛，多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷感染伴有高熱或津涸等。（四）望四肢指趾等部位的形態(tài)色澤變四肢，是兩下肢和兩上肢的總稱。望四肢主要是診察手足、掌腕、 化。1. 望手足：手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝經(jīng)脈。其中，屈而不伸者，是筋脈攣急；伸 而不屈的

9、，是關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2. 手足抽搐常見(jiàn)于邪熱亢盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之痙??；揚(yáng)手?jǐn)S足，是內(nèi)熱亢盛，熱擾心神。3. 手足振搖不定，是氣血俱虛，肝筋失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。4. 四肢肌肉痿縮，多因脾氣虧虛，營(yíng)血不足，四肢失榮之故。5. 半身不遂是癱瘓病。足痿不行，稱下痿證。脛腫或跗腫指壓留痕，都是水腫之征。足膝 腫大而股脛瘦削，是鶴膝風(fēng)。2. 望掌腕：掌心皮膚燥裂，疼痛，迭起脫屑，稱鵝掌風(fēng)。3. 望指趾：手指攣急，不能伸直者，是“雞爪風(fēng)”。指趾關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不便，多系風(fēng) 濕久凝，肝腎虧虛所致。足趾皮膚紫黑，潰流敗水，肉色不鮮，味臭痛劇，為脫疽。二、聞診難經(jīng)曰：“聞而知之者，聞其五音，以辨其病”。聞診主要包括聽(tīng)聲

10、音和嗅氣味兩方面，但在傷科檢查中，應(yīng)用最多的是聽(tīng)聲音，而嗅氣味應(yīng)用面較小，多用作對(duì)某些傷口和分泌物的 檢查上。1. 聽(tīng)聲音 正常人語(yǔ)音柔和、洪亮，表示元?dú)獬渑?，身體健壯。若語(yǔ)音低弱不續(xù)，為氣血 不足。語(yǔ)音高亢，氣粗，為陽(yáng)證、實(shí)證、熱證；發(fā)音低弱為陰證、虛證、寒癥?？人月曋?，鼻 塞，為外感風(fēng)寒；太息、抑郁，為情志不暢，肝氣不舒。呻吟表示有不適、疼痛或精神煩躁；語(yǔ)無(wú)倫次、妄言譫語(yǔ)、罵言不避親疏，為神志錯(cuò)亂.精神失常；言語(yǔ)聲音低微，時(shí)斷時(shí)續(xù)，為 元?dú)馓潛p。嚴(yán)重的胸部損傷，語(yǔ)音低微呈耳語(yǔ)，為多發(fā)性肋骨骨折合并血、氣胸的表現(xiàn)；頭部 損傷后，可有驚叫、煩躁不安，乃瘀閉清竅、擾亂神明所致。2. 嗅氣味 若患

11、者口臭異常，為胃部實(shí)熱或口腔疾患；患者二便、痰液，或膿液有惡臭者， 屬濕熱或熱毒。開(kāi)放性骨折，傷口有異常惡臭者，為并發(fā)氣性壞疽的征象。3. 聽(tīng)骨擦音 骨擦音是骨折的主要體征之一。無(wú)嵌插的完全性骨折，當(dāng)擺動(dòng)或觸摸骨折的肢體時(shí)，兩斷端相互摩擦而產(chǎn)生的聲響或摩擦感，稱為骨擦音。傷科補(bǔ)要說(shuō)：“骨若全斷，動(dòng)則轆轆有聲，如骨損未斷，動(dòng)則無(wú)聲?；蛴辛阈菙」窃趦?nèi)，動(dòng)則淅淅有聲?！闭f(shuō)明骨擦音是診斷骨折和辨別骨折類型的重要方法。骨擦音經(jīng)治療后消失，表示骨折已接續(xù)。但應(yīng)注意，檢查者不宜主動(dòng)去尋求骨擦音，只能在檢查中偶得，以免增加病人的痛苦和損傷。4. 聽(tīng)骨傳導(dǎo)音 主要用于檢查某些不易發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)骨骨折，如股骨頸骨折等。

12、檢查時(shí)將聽(tīng)診 器置于傷肢近端的適當(dāng)部位，或置于恥骨聯(lián)合部上，或放在傷肢近端的骨突起部上，用手指或叩診錘輕輕叩擊遠(yuǎn)端骨突起部，可聽(tīng)到骨傳導(dǎo)音。骨傳導(dǎo)音減弱或消失說(shuō)明骨的連續(xù)性遭到破 壞。但應(yīng)注意同對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比；傷肢應(yīng)不附有外固定物；與健側(cè)位置對(duì)稱；叩診時(shí)用力大小相 同。5. 聽(tīng)入臼聲 關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時(shí)，?？陕?tīng)到“咯瞪”的低鈍入臼聲，這多是復(fù)位成功的標(biāo)志。 正如傷科補(bǔ)要中說(shuō)：“凡上骱時(shí)，骱內(nèi)必有響聲活動(dòng)，其骱已上；若無(wú)響聲活動(dòng)者，其骱末 上也”。指出不但脫位整復(fù)時(shí)有響聲，而且是驗(yàn)證復(fù)位是否成功的根據(jù)。當(dāng)聽(tīng)到此響聲后，應(yīng)立 刻停止拔伸牽引，以免肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織被牽拉太過(guò)而增加損傷。6. 聽(tīng)筋

13、傷或關(guān)節(jié)聲部分筋傷或關(guān)節(jié)病在檢查時(shí)可有特殊的摩擦音或彈響聲，最常見(jiàn)的有以下幾種：(1) 關(guān)節(jié)摩擦音 一手放在關(guān)節(jié)上，另一手移動(dòng)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的肢體，可檢查出關(guān)節(jié)摩擦音， 或感到關(guān)節(jié)摩擦感。柔和的摩擦音可發(fā)生在一些慢性或亞急性關(guān)節(jié)疾患；粗糙的關(guān)節(jié)摩擦音可 發(fā)生在骨性關(guān)節(jié)炎；在關(guān)節(jié)內(nèi)，如在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之某一角度，經(jīng)常出現(xiàn)一個(gè)尖細(xì)的聲音，表示關(guān) 節(jié)內(nèi)有移位的軟骨或游離體。(2) 關(guān)節(jié)彈響聲 某些筋傷疾患作臨床關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，可產(chǎn)生彈響聲，如髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí) 出現(xiàn)的彈響聲，為筋肉在大粗隆部的前后滑動(dòng)所致，稱作彈響髖下頜關(guān)節(jié)咀嚼時(shí)發(fā)出的“咯 瞪、咯瞪”清脆響聲，是感受風(fēng)寒、血不榮筋所致。（3）肌腱彈跳聲與捻發(fā)音伸屈拇

14、指時(shí)出現(xiàn)的彈響聲，為慢性勞損所致，屈指肌腱鞘肥厚，指掌關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的聲響，被稱作彈響指；腱周圍炎在檢查時(shí)?？陕?tīng)到好似捻干燥的頭 發(fā)時(shí)所發(fā)出的一種聲音，即“捻發(fā)音”，為慢性勞損肌腱周圍發(fā)生炎性滲出所致，常見(jiàn)于腕上部 的橈側(cè)外展及伸拇長(zhǎng)肌肌腱部。（5）聽(tīng)啼哭聲 應(yīng)用于小兒患者，以辨別其是否受傷。小兒不能準(zhǔn)確訴說(shuō)傷部病情，家屬 有時(shí)也不能提供可靠的病史。檢查患兒時(shí)，若摸到患肢的某一部位，小兒啼哭或哭聲加劇，貝U 往往提示該處可能有損傷。（6） 聽(tīng)創(chuàng)傷皮下氣腫聲當(dāng)創(chuàng)傷后發(fā)現(xiàn)皮下組織有大片不相稱的彌漫性氣腫時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)皮下氣腫。檢查時(shí)把手指分開(kāi)呈扇形，輕輕揉按患部，當(dāng)皮下組織有氣體存在時(shí)，就有一

15、種特殊的捻發(fā)音或捻發(fā)感。如肋骨骨折刺傷肺組織時(shí)，氣體可滲于皮下而出現(xiàn)局限或廣泛的皮下 氣腫，嚴(yán)重者可上至顏面、 下達(dá)臀部，輕輕觸模即有“捻發(fā)”音響；開(kāi)放性骨折周圍觸到的 “捻 發(fā)音”，多為并發(fā)氣性壞疽的征象。三、問(wèn)診問(wèn)診是通過(guò)詢問(wèn)病人或家屬，以獲得診斷疾病的信息，在四診中占有很重要的位置。問(wèn)診一向被歷代醫(yī)家所重視，明代張景岳指出問(wèn)診是“診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)?！眴?wèn)診，是病人對(duì)發(fā)病及治療經(jīng)過(guò)的自我表述，是診斷疾病的直接和最重要線索，對(duì)了解疾病的發(fā)展變化有重 要意義。傷科問(wèn)診除以往病史及診斷學(xué)中“十問(wèn)”的內(nèi)容外，還應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)以下幾個(gè)方面：1. 一般情況 首先詢問(wèn)一般情況，應(yīng)詳細(xì)了解患者的姓名、性別

16、、年齡、職業(yè)、婚姻、民 族、籍貫、住址、就診日期等以便建立完整的醫(yī)案記錄，除便于總結(jié)疾病的治療總結(jié)參考外， 還有利于查閱、聯(lián)系和隨訪。2. 主訴 主訴是患者就診時(shí)陳述的最主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。它往往是患者的主要痛苦和 最需要解決的問(wèn)題。傷科患者的主訴主要集中在三個(gè)方面，即運(yùn)動(dòng)功能障礙、疼痛、畸形（包 括錯(cuò)位、攣縮、腫物）。3問(wèn)受傷的原因應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者受傷的原因，以明確診斷。創(chuàng)傷的原因很復(fù)雜有跌仆、閃挫、壓砸、碰撞、機(jī)械絞扭等。一般生活性損傷，外力單純，傷情也較輕；施工塌方，工業(yè) 交通事故等，外力復(fù)雜，往往損傷也較重，常為復(fù)合性、多發(fā)性損傷等。4問(wèn)受傷時(shí)的姿勢(shì)和損傷部位損傷時(shí)的體位、姿勢(shì)及外力作

17、用方向等與損傷的性質(zhì)、程度密切相關(guān)。因此，詢問(wèn)患者受傷時(shí)的姿勢(shì)有助于對(duì)損傷部位的診斷。如從高空墜下足跟著地 時(shí)，可引起跟骨和腰椎壓縮骨折；平地蹲倒，臀部著地時(shí)，可引起尾骨骨折；跌倒時(shí)手掌撐地， 多引起橈骨遠(yuǎn)端骨折等。5問(wèn)受傷時(shí)間 問(wèn)損傷時(shí)間的長(zhǎng)短，以判斷是急性損傷還是慢性損傷。一般新鮮性骨折脫 位，多易復(fù)位；陳舊性骨折、脫位，復(fù)位多較困難。如無(wú)明顯的受傷時(shí)間，而為逐漸發(fā)病者，多為慢性勞損或疲勞性骨折。6問(wèn)疼痛 疼痛是病人的首要訴述或就診原因，要詳細(xì)詢問(wèn)疼痛起始日期、部位、性質(zhì)、 程度。一般痛輕傷亦輕，疼痛劇烈則損傷亦嚴(yán)重。應(yīng)問(wèn)清患者疼痛的性質(zhì)，是劇痛、酸痛還是 麻木；疼痛是持續(xù)性還是間歇疼痛；

18、痛點(diǎn)固定不移還是游走不定，有無(wú)放射，以及放射到何處； 服止痛藥能否減輕；與氣候變化有無(wú)關(guān)系等。如伴有腫脹，還應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)腫脹出現(xiàn)的時(shí)間、部 位、范圍、程度以及其與疼痛的關(guān)系。是先有疼痛后有腫脹，腫脹與疼痛同時(shí)出現(xiàn)以判斷腫脹 的原因。7問(wèn)肢體功能情況詳細(xì)了解傷后肢體功能障礙及變化情況，是分析病情，確定治療的基礎(chǔ)。若有功能障礙，應(yīng)問(wèn)明是受傷后立即發(fā)生，還是受傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才發(fā)生的。一般骨折、 脫位的功能障礙多立即發(fā)生；骨病則往往是得病后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才影響到肢體的功能。如果病 情許可，應(yīng)在詢問(wèn)的同時(shí)，由患者動(dòng)作以顯示其肢體的功能。8.其它情況（1）過(guò)去史 對(duì)過(guò)去的疾病可能與目前的損傷有關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)詳

19、細(xì)記錄主要病情的經(jīng)過(guò)， 當(dāng)時(shí)的診斷、治療情況，以及有無(wú)合并癥或后遺癥等。對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者要了解有無(wú)肺結(jié)核病 史。（2） 個(gè)人史應(yīng)詢問(wèn)患者從事的職業(yè)或工種及工作年限，勞動(dòng)的條件和工作時(shí)常處的體位， 以及家務(wù)勞動(dòng)、個(gè)人嗜好等。（3） 家族史 詢問(wèn)家庭成員的健康狀況。 對(duì)一些腫瘤或先天性畸形的患者應(yīng)明確其家族患 病情況。四、切診切診是中醫(yī)檢查疾病的主要方法，也是傷科檢查的重要方法。正體類要序中說(shuō)：“豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉哉?！泵鞔_指出了切脈的重要性。傷科的切診包括脈診和摸診兩個(gè)方面。切脈主要掌握內(nèi)部氣血、虛實(shí)、寒熱等病變；摸診主要鑒別外傷 輕重深淺和性質(zhì)的不同。（一）脈診損傷

20、常見(jiàn)的脈象有以下幾種：1. 浮脈 輕按應(yīng)指即得，舉之泛泛有余，按之不足。在新傷瘀腫，疼痛劇烈或兼有風(fēng)寒表證時(shí)多見(jiàn)。嚴(yán)重失血及慢性勞損患者，出現(xiàn)浮脈時(shí)說(shuō)明正氣不足，虛象嚴(yán)重。2. 沉脈 輕取不應(yīng)，重按始得。沉脈為里證，內(nèi)傷氣滯血瘀時(shí)常見(jiàn)。3. 遲脈 脈搏至數(shù)緩慢，每息脈來(lái)不足四至。遲脈為寒癥主脈，遲而有力者為實(shí)寒；遲而 無(wú)力則為虛寒。損傷后期氣血不足，復(fù)感寒邪，常為遲而無(wú)力。4. 數(shù)脈 脈搏頻率快每息脈來(lái)超過(guò)五至。數(shù)脈為熱證主脈。數(shù)而有力，多為實(shí)熱；虛數(shù)無(wú)力者多屬虛熱。浮數(shù)熱在表，沉數(shù)熱在里，虛細(xì)而數(shù)為陰虧，浮大虛數(shù)為氣虛。景岳全書(shū)脈神指出：“暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損”。5. 滑脈 往來(lái)流利，

21、應(yīng)指圓滑充實(shí)有力，切脈時(shí)有“如盤(pán)走珠”之流利感。主痰飲、食滯、 實(shí)熱等，胸部挫傷血實(shí)氣壅和婦女妊娠期常見(jiàn)。6. 澀脈 往來(lái)艱澀，遲滯不暢，切脈時(shí)指感脈體較小，脈率較遲。主氣滯、血瘀、精血不足。損傷血虧津少不能濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò)之虛證及氣滯血瘀的實(shí)證多見(jiàn)。四診抉微載：“滑伯仁曰，提綱之要，不出浮沉遲數(shù)滑澀之六脈，夫所謂不出六者。亦為其足統(tǒng)表里陰陽(yáng)虛實(shí)，冷熱風(fēng)寒 濕燥，臟腑血?dú)庵∫病薄９视幸陨鲜隽}為綱的說(shuō)法。7. 弦脈 端直以長(zhǎng)，如按琴弦。主疼痛，肝膽疾病，主陰虛陽(yáng)亢。常見(jiàn)于損傷后劇烈疼痛， 脅肋疼痛等癥。8. 濡脈 浮而細(xì)軟，脈氣無(wú)力以動(dòng)，與弦脈相對(duì)。在虛損勞傷、氣血不足、久病虛弱時(shí)多 見(jiàn)。9. 洪脈

22、 脈形如波濤洶涌，來(lái)盛去衰，浮大有力。其特點(diǎn)是應(yīng)指脈形寬，大起大落。主熱 證。損傷邪熱內(nèi)壅，熱邪熾盛，或血瘀化熱之證多見(jiàn)。10. 細(xì)脈 脈細(xì)如絲，應(yīng)指明顯，軟弱無(wú)力。主血虧氣虛。多見(jiàn)于傷后氣血不足， 諸虛勞損， 傷久體弱等。11. 芤脈 浮大無(wú)力，按之中空。主失血證。多見(jiàn)于創(chuàng)傷出血或內(nèi)傷失血過(guò)多。12. 結(jié)、代脈 脈來(lái)至數(shù)緩慢，時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)為結(jié)脈；脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，良久 復(fù)動(dòng)，止有定數(shù)為代脈。主臟器虛弱，心氣虧損。多見(jiàn)于損傷初期疼痛劇烈時(shí)。歷代醫(yī)家對(duì)傷科脈診均有精湛的論述。如素問(wèn)脈要精微論說(shuō)：“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，色不清，為病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！奔葱孛{損傷，脈弦緊者，為瘀血凝滯

23、。脈經(jīng)診百病死生訣第七曰：“從高傾撲，內(nèi)有血，腹脹滿，其脈堅(jiān)強(qiáng)者生，小弱者死”；又曰：“金瘡出血太多，其脈虛細(xì)者生，數(shù)實(shí)大者死?！敝赋雒}證相符者為順癥易治，相反者為逆癥難治。傷科的脈法綱要，主要可歸納為以下幾點(diǎn)：瘀血停積者多系實(shí)證，故脈宜堅(jiān)強(qiáng)而實(shí)，不宜虛 細(xì)而澀；洪大者順，沉細(xì)者惡。亡血過(guò)多系虛證，故脈宜虛細(xì)而澀，不宜堅(jiān)強(qiáng)而實(shí)；故沉小 者順，洪大者惡。六脈模糊者，證雖輕，而預(yù)后惡。外證雖重，而脈來(lái)緩和有神者，預(yù)后好八在重傷癇極時(shí)脈多弦緊，偶然出現(xiàn)結(jié)代脈.系疼癰而引起的哲時(shí)脈象，并非惡候(二) 摸診摸診又稱手法檢查，是傷科首要的也是最重要的檢查方法。故醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨 將摸法列為八法之首，即

24、所謂的“手摸心會(huì)”，“以手捫之，自悉其情”。仙授理傷續(xù)斷秘方指出：“凡損傷處，只需揣摸骨平正不平正便可見(jiàn)。”“凡左右損處、只相度骨縫，仔細(xì)捻捺忖度， 便見(jiàn)大概?！币彩钦f(shuō)明用手法檢查來(lái)了解損傷、復(fù)位和愈合情況。通過(guò)醫(yī)者的手對(duì)損傷局部的 認(rèn)真觸摸，可幫助了解損傷的性質(zhì)，有無(wú)骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。1. 摸診的主要內(nèi)容(1) 摸畸形 觸摸體表骨的形態(tài)和關(guān)節(jié)輪廓，判斷骨折和脫位的性質(zhì)、位置、移位方向、 成角畸形情況等。（2）摸腫脹 要區(qū)別腫塊的質(zhì)地、解剖層次、大小形態(tài)等。一般新傷腫脹較快；若傷處硬 而頂指者，為瘀血停聚；若腫而虛軟有“捻發(fā)”音感者，乃皮肉腠理間有氣體積聚，應(yīng)進(jìn)一步 查明

25、原因。（3）摸壓痛處 根據(jù)壓痛的部位、范圍、程度來(lái)鑒別損傷的性質(zhì)。直接壓痛可能是局部有 骨折或筋傷，而間接壓痛（如縱軸叩擊痛）常顯示骨折的存在。骨折的壓痛范圍大小與骨折線 的形態(tài)有一定關(guān)系，橫斷形骨折壓疼范圍小，斜形骨折壓疼范圍大。（4）摸膚溫 用食、中指腹或指背觸摸患處或末梢，以測(cè)知腫脹和肢末梢的溫度變化，以 判別腫脹性質(zhì)和損傷情況。從局部皮膚冷熱的程度，可以辨識(shí)是熱證還是寒證，了解患肢血運(yùn) 情況。熱腫，一般表示新傷或局部瘀熱感染；冷腫，表示寒性疾患；患肢遠(yuǎn)端冰涼、麻木、動(dòng) 脈搏動(dòng)減弱或消失，則表示血運(yùn)障礙。（5） 摸異?；顒?dòng)在肢體沒(méi)有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)了類似關(guān)節(jié)的活動(dòng)，或關(guān)節(jié)原來(lái)不能活動(dòng)的方向 出

26、現(xiàn)了活動(dòng)，多見(jiàn)于骨折和韌帶斷裂。在檢查過(guò)程中，不能主動(dòng)尋找異常活動(dòng)，以免增加患者的痛苦。（6）摸彈性固定 脫位的關(guān)節(jié)常保持在特殊的畸形位置，在摸診時(shí)手中有彈力感。這是關(guān) 節(jié)脫位的特征之一。2. 摸診的主要方法（1）觸摸法 是醫(yī)生用手細(xì)心的觸摸傷處，范圍先由遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸移向傷處。觸摸時(shí)仔 細(xì)體驗(yàn)手指的感覺(jué)，古人有“手摸心會(huì)”的要領(lǐng)。通過(guò)觸摸以確定損傷的部位、性質(zhì)和程度為診斷或進(jìn)一步檢查打下基礎(chǔ)。（2） 擠壓法是用手指在傷部及其周圍進(jìn)行按壓，檢查有無(wú)疼痛及疼痛的范圍和性質(zhì)用于 辨別骨骼或軟組織的損傷情況。（3） 叩擊法 是以掌根或拳頭對(duì)肢體遠(yuǎn)端的縱向叩擊所產(chǎn)生的沖擊力，來(lái)檢查有無(wú)骨折的 一種方法

27、。如下肢的長(zhǎng)管狀骨無(wú)移位或檢查骨折的愈合情況時(shí)，可用拳叩擊足跟部，以測(cè)定有 無(wú)縱軸傳導(dǎo)痛，來(lái)判定有無(wú)骨折和骨折的愈合情況。（4）旋轉(zhuǎn)法 用手握住患肢下端，做輕輕的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，來(lái)測(cè)定肢體有無(wú)縱軸傳導(dǎo)疼，或旋 轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍受限或增大，以辨別有無(wú)骨折、關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷。如髖或肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，持患 肢遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)或作患肢滾動(dòng)時(shí)，則必有某一方向的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限或喪失；近關(guān)節(jié)部骨折時(shí)，常有 旋轉(zhuǎn)幅度增大等臨床表現(xiàn)。（5）屈伸法 本法一手握關(guān)節(jié)部，另一手握傷肢遠(yuǎn)端，做緩慢的屈伸動(dòng)作。若關(guān)節(jié)部出現(xiàn) 劇痛，說(shuō)明有骨與關(guān)節(jié)的損傷。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，可出現(xiàn)骨擦音。若關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，且某一 方向受限明顯大者，并呈彈性固定狀，為關(guān)

28、節(jié)脫位的表現(xiàn)。在檢查過(guò)程中，患者主動(dòng)的屈伸與 旋轉(zhuǎn)活動(dòng)要常與被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比，以此作為測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的依據(jù)。（6）搖晃法 本法用一只手握于傷處，另一只手握傷肢的遠(yuǎn)端，做輕輕的搖擺晃動(dòng)，結(jié)合 問(wèn)診與望診，根據(jù)患部疼痛的性質(zhì)、異常活動(dòng)、磨擦音的有無(wú)，判斷是否有骨與關(guān)節(jié)的損傷。摸診非常重視對(duì)比，所以在臨床應(yīng)綜合運(yùn)用“望、比、摸”等方法。醫(yī)生在摸診時(shí)，須善 于將患側(cè)與健側(cè)作對(duì)比，而后才能正確地分析通過(guò)摸診所獲得的資料的臨床意義?！皩?duì)比”法也經(jīng)常應(yīng)用于四診過(guò)程中。如望診和量法主要就是患側(cè)與健側(cè)在形態(tài)、長(zhǎng)短、粗細(xì)、功能活動(dòng)等 方面的對(duì)比。此外，治療前后的對(duì)比，如對(duì)骨折、脫位復(fù)位前后的對(duì)比，功能恢復(fù)過(guò)程的

29、對(duì)比， 對(duì)診斷都有很大的幫助。五、量診量診是骨傷科的重要檢查方法之一，早在靈樞經(jīng)水中就有“度量”的記載，靈樞骨度中記載了對(duì)骨的測(cè)量方法，仙授理傷續(xù)斷秘方更提出了“相度患處”的觀點(diǎn)。量法至今仍在傷科廣泛應(yīng)用。對(duì)傷肢望診時(shí)，可用帶尺測(cè)量其長(zhǎng)短、粗細(xì)，量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)角度大 小等，并與健側(cè)作比較。通過(guò)測(cè)量法進(jìn)行對(duì)比分析，能使辨證既準(zhǔn)確又具體，可以用作正確的 記錄。（一）肢體長(zhǎng)度測(cè)量法肢體的長(zhǎng)度測(cè)量，是傷科臨床常用的檢查方法，測(cè)量時(shí)可用軟卷尺或鋼卷尺進(jìn)行。如有肢 體攣縮而不能伸直時(shí)，可分段測(cè)量。測(cè)量中發(fā)現(xiàn)肢體長(zhǎng)于或短于健側(cè)，均為異常。四肢長(zhǎng)度測(cè) 量方法如下：（圖 4-1 ）:1. 上肢長(zhǎng)度：從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。2. 上臂長(zhǎng)度：肩峰至肱骨外上髁。3. 前臂長(zhǎng)度：肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。4. 下肢長(zhǎng)度：髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時(shí)使用）。5. 大腿長(zhǎng)度：髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。6. 小腿長(zhǎng)度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣。（二）肢體周徑測(cè)量法兩肢體取相應(yīng)的同一水平測(cè)量，測(cè)量腫脹時(shí)取最腫處，測(cè)量肌萎縮時(shí)取肌腹部。測(cè)量周徑 應(yīng)與健側(cè)相應(yīng)部位對(duì)比進(jìn)行。常用測(cè)量部位有：大腿在髕骨上緣1015厘米，小腿在脛骨結(jié)節(jié)下1015厘米，上臂環(huán)繞三角肌及肱二頭肌中部，前臂環(huán)繞屈肌中部。肢體長(zhǎng)短、周徑變化可 見(jiàn)如下幾種情況：1. 長(zhǎng)于健側(cè)