養(yǎng)老院管理-壓瘡預(yù)防

1、60 做好褥瘡的護(hù)理及預(yù)防工作。褥瘡發(fā)生率n、川度為 o,i度低于5% 這條需要制定壓瘡預(yù)防制度老人壓瘡護(hù)理過(guò)程中的防范風(fēng)險(xiǎn)一、工作目標(biāo)二、老人皮膚壓瘡防范制度與措施三、壓瘡防止各種要點(diǎn)四、壓瘡產(chǎn)生的原因及防止措施五、結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)一、工作目標(biāo)預(yù)防老人發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的老人實(shí)施合理的治療方案和護(hù)理措施，促進(jìn)壓 瘡愈合。二、老人皮膚壓瘡防范制度與措施1、規(guī)范護(hù)理行為，最大限度降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，確保老人安全，實(shí)行防微杜 漸，防范于未然的護(hù)理管理及防范措施2、老人入養(yǎng)護(hù)中心進(jìn)行護(hù)理級(jí)別鑒定時(shí)，醫(yī)師要檢查老人皮膚，已發(fā)生壓瘡或 估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，要有針對(duì)性進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。3、評(píng)估和確定老人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)

2、程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身，氣墊減 壓等。4、對(duì)出現(xiàn)壓瘡的老人，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無(wú)感染等，分析壓瘡 產(chǎn)生的原因及可能會(huì)導(dǎo)致的后果，并告知老人 / 家屬，進(jìn)行壓瘡治療5、在治療過(guò)程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。6、在壓瘡的治療或防護(hù)過(guò)程中，注意保持與老人溝通，為老人提供心理支持及 壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。7、護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)壓瘡，均要及時(shí)登記上報(bào)， 24 小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部主任，有醫(yī)療康復(fù)部核查，并有針對(duì)性的采取壓瘡治療措施。8、發(fā)現(xiàn)老人皮膚壓瘡未及時(shí)上報(bào)者，視情節(jié)輕重給予處理。三、壓瘡防止工作要點(diǎn)1、養(yǎng)護(hù)中心購(gòu)進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，如氣墊床、翻身床等。2

3、、做好基礎(chǔ)護(hù)理，做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。3、對(duì)壓瘡老人建翻身記錄卡，沒(méi) 2 小時(shí)翻身并按摩。4、嚴(yán)格交接班制度。四、壓瘡產(chǎn)生的原因及防止措施1、壓瘡的認(rèn)識(shí)1.1 壓瘡概念壓瘡是指舉步組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而至的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。易發(fā)生在骨質(zhì)凸出部位，如骶尾骨、 坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見(jiàn)于脊髓損傷的截癱患者， 長(zhǎng)期臥床患者， 以及老年患者。1.2 壓瘡臨床級(jí)別分劃I 級(jí) 淤血紅潤(rùn)期即壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆行 改變，主要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)。II 級(jí)

4、 炎性侵潤(rùn)期紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時(shí)改善，局部紅腫向外侵潤(rùn)、 變硬、受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。III 淺度潰瘍期水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面、有淺黃滲出液，感染后有膿性分泌物覆 蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。IV 壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層， 感染嚴(yán)重者， 可向深部和周?chē)M織擴(kuò)展， 膿 性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血 癥，危及病人生命。2、壓瘡形成的原因2.1 客觀原因2.1.1 空氣密度低，利潤(rùn)不配合翻身，更換體位減少。2.1.2 營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致老人皮膚彈性下降，抵抗力下降，易發(fā)生壓瘡。2.1

5、.3 長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅，造成局部受壓。2.1.4 過(guò)于肥胖，缺少必要的活動(dòng)。2.1.5 高齡老人皮膚彈性下降，比較易引發(fā)壓瘡。2.1.6 疾病影響：如晚期糖尿病老人，四肢皮膚水腫，組織間液外滲，使皮膚脆 弱。2.1.7 皮膚干燥，角質(zhì)脫落，引起渣學(xué)過(guò)多，對(duì)皮膚造成刺激2.2 護(hù)理不當(dāng)2.2.1 長(zhǎng)期臥床，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，潮濕、空氣不流通。2.2.2 不合理使用康復(fù)器材造成的局部組織缺血。2.2.3 搬動(dòng)老人時(shí)粗暴拉扯。2.2.4 老人床鋪被褥不平整或整潔不干凈，挪動(dòng)時(shí)摩擦過(guò)大。2.2.5 老人床上整理不干凈；2.2.6 老人大小便后沒(méi)有及時(shí)更換衣服、墊子、被褥等；2.2.7 房間濕度超過(guò) 60

6、% ，容易導(dǎo)致老人皮膚潮濕，抵抗力下降；2.2.8 長(zhǎng)期坐臥引起的組織細(xì)胞失氧；2.2.9 細(xì)胞分層恢復(fù)功能降低，按摩不足；2.2.10 被褥晾曬時(shí)間短，義務(wù)容易潮濕；2.2.11 未能做到經(jīng)常觀察老人皮膚顏色、質(zhì)地 （軟硬）、溫度等變化、進(jìn)行提前 預(yù)防。3、壓瘡預(yù)防3.1 充分認(rèn)識(shí)壓瘡的易發(fā)人群和易發(fā)部位3.1.1 多見(jiàn)于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長(zhǎng)期臥床者。3.1.2 多發(fā)于骶骨、臀部及雙側(cè)肩胛骨等骨隆處。3.2 觀察老人皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬） 、溫度變化情況，掌握壓瘡嚴(yán)重程度3.2.1 壓瘡 I 級(jí)，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位，壓之褪色。3.2.2 壓瘡 II 級(jí)，皮膚

7、發(fā)紫：即皮膚發(fā)紫的部位，壓之不褪色。3.2.3 壓瘡 III 級(jí)，皮膚出現(xiàn)水泡：即皮膚呈水泡的部位，說(shuō)明表淺層組織下的 壞死。324壓瘡IV級(jí)輕度觸摸皮膚科感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1C,組織代謝需要量增加 13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加壓瘡的易 發(fā)性。3.3 勤翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓3.3.1 一般臥床病人每 1-2 小時(shí)翻身一次。3.3.2 發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥為交替進(jìn) 行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈等墊在骨突出部位，可起到局部 懸空、減 輕壓力作用。3.3.3 坐輪椅的病人可在足底放一個(gè)海綿墊， 臀下軟枕（墊）或海綿墊，每

8、 15-20 分鐘變換重心一次， 應(yīng)阻止病人長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅 （2 小時(shí)以上），在可能的情況下， 讓病人站立，行走 10 分鐘。3.4 床褥、床單的要求：清潔干燥3.4.1 臥床病人的床褥要透氣， 軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、 高密度海綿床墊、床單應(yīng)為全棉，另外在床單上科普一條純棉浴巾，便于更換。3.4.2 床單保持平整、干燥、清潔、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑、無(wú)雜物。3.4.3 氣墊床充氣軟硬要適度，過(guò)度充氣反而可使皮膚受壓增加3.4.4 為病人更換床床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽、以防損壞皮膚。3.5 保持皮膚清潔干燥完整3.5.1 通常使用的方法是溫水擦浴每天 1-2 次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)

9、的清潔劑， 不可用力擦拭，以防損傷皮膚。3.5.2 對(duì)易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時(shí)擦拭。為防止皮膚損傷可在 局部撲嬰兒爽身粉3.5.3 大便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒爽身粉，即可有效防止肛周和 會(huì)陰糜爛、濕疹。3.5.4 小便失禁者可使用高頻透氣接尿器，但禁止使用封不性容器，如塑料袋。3.5.5 用熱水袋熱敷時(shí)，水溫應(yīng)在 50C ，并用毛巾包好，熱敷時(shí)間 30 分鐘，應(yīng) 經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長(zhǎng)時(shí)間在一個(gè)部位熱敷，以防燙傷。3.5.6 用冰袋降溫時(shí)， 冰袋應(yīng)放在頸部?jī)蓚?cè)、 腋窩、腹股溝處。冰敷時(shí)間以 10-30 分鐘為宜，放置時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，以防凍傷。3.6 增進(jìn)老人營(yíng)

10、養(yǎng)提高皮膚彈性及抵抗力3.6.1 多食用高蛋白食品，如豆類(lèi)等。3.6.2 多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油、等，有潤(rùn)腸功效，利 于緩解便秘。3.6.3 多食富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類(lèi)等。3.6.4 多食富含維生素 B1 的食物，如粗糧、豆類(lèi)、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮蔬菜 等。3.6.5 多食果汁，新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。3.6.6 多喝水、飲料、以便大便干燥。3.6.7 必要時(shí)少吃多餐，以利消化吸收。3.6.8 凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人。宜多食用酸奶。3.7 早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防3.7.1 壓瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮

11、膚出現(xiàn)淺表潰 爛、潰瘍、滲出液多時(shí)就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受治療。3.7.2 及時(shí)治療和護(hù)理易發(fā)生褥瘡的疾病 如偏癱、截癱、肺氣腫、硬皮病、臀裂、燒傷、皮膚擦傷的康復(fù)護(hù)理及治療。3.7.3 對(duì)于老人臀部發(fā)紅的臀部皮膚輕柔按摩并用皮膚膏等藥物保護(hù)皮膚。3.7.4 經(jīng)常為臥床老人做背部及腰骶部位按摩，做好皮膚護(hù)理。3.7.5 經(jīng)常給老人更換衣物。3.7.6 經(jīng)常晾曬老人的衣物。3.7.8 常為老人更換體位、保持局部干燥，防止皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。3.8 要做到七勤勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班4、壓瘡治療治療壓瘡應(yīng)該及早開(kāi)始， 原則是解除患處壓迫， 促進(jìn)局部血液循環(huán)， 加強(qiáng)創(chuàng)面處 理。I

12、 級(jí)：翻身避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤(rùn)。II 級(jí)抽出胞內(nèi)滲液剪掉胞皮，表面敷藥，用無(wú)菌紗布覆蓋。如水胞較小，可不必 剪胞皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。III級(jí)-IV級(jí)：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥，可用防縟貼膜。五、結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、長(zhǎng)者、家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿(mǎn)意。2、預(yù)防壓瘡的措施到位。3、促進(jìn)壓瘡愈合。因素1分2分3分4分評(píng)分1.知覺(jué)感受完全受限非常受限輕微受限無(wú)受限對(duì)于壓力相關(guān)的不適， 做有意義反應(yīng)的能力1）當(dāng)接受到疼痛刺激 時(shí)，無(wú)法做出呻吟、退 縮或抓握得反映（也可 能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改變）2）絕大部分體表無(wú)知 覺(jué)到疼痛刺激。1）當(dāng)接受到疼痛刺激 時(shí)，只能以呻吟或躁

13、動(dòng) 不安表示。2）全身有1/2以上的體 表無(wú)法知覺(jué)到不適或疼 痛刺激。1）對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)， 但總是無(wú)法再感受到不 適時(shí)表達(dá)其不適或需由 他人協(xié)助翻身。2）一至兩個(gè)肢體無(wú)法知 覺(jué)到不適或疼痛刺激。對(duì)言語(yǔ)指令有反 應(yīng)，對(duì)不適于疼痛 刺激的知覺(jué)能力 正常。2.潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮 濕狀態(tài)，每次移動(dòng)時(shí)皮 膚都是潮的。皮膚時(shí)常是潮濕的，每 班至少更換床單一次。大約每天須更換床單兩 次。皮膚通常是干燥 的，依照常規(guī)更換 床單即可。3.活動(dòng)度限制臥床可以坐椅子偶爾行走時(shí)常行走身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上五行走能力或行走能力 嚴(yán)重受損，無(wú)法承受自

14、己的體重，或須協(xié)助才 能坐進(jìn)椅子或輪椅。大多數(shù)時(shí)間是在床上或 椅子上，但在白天偶爾 可在協(xié)助下，或不需要 協(xié)助自行走動(dòng)。每天至少走岀病 室兩次，醒著時(shí)至少每?jī)尚r(shí)會(huì)在 房間走動(dòng)。4.可動(dòng)性完全無(wú)法移動(dòng)非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無(wú)法憑自己的能力對(duì) 身體或肢體位置坐調(diào) 整，即使是輕微的調(diào) 整。偶爾能輕微的調(diào)整身體 或肢體位置，無(wú)法憑自 己的能力做經(jīng)?；虼蠓?度的調(diào)整。時(shí)常憑自己的能力，小 幅度的自由調(diào)整身體或 肢體位置。能憑自己的能力 時(shí)常改變體位及 做大幅度的體位 調(diào)整。5.營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進(jìn)食狀態(tài)6.磨差力和剪力1）從未吃完送來(lái)的正 餐，很少吃超過(guò)送來(lái)事 務(wù)

15、的1/3，水分?jǐn)z取 差，并未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充品，如太空飲食， 每天吃?xún)煞莼蛞韵碌?白質(zhì)（肉、豆、奶制品）2）不論是否接受靜脈 輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任 一情況五天以上：禁食 或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。有問(wèn)題1）很少吃完送來(lái)的正 餐，一般只能吃完送來(lái) 食物的1/2，偶爾食用液 態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃 三份蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品）2）所攝取的液態(tài)食物或 管灌未達(dá)到理想需要 量，如每日管灌進(jìn)食量 少于1500千卡。1）能吃超過(guò)大部分送來(lái) 正餐的1/2，偶爾不吃正 餐，但若予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品， 通常會(huì)食用，每天吃四 份蛋白質(zhì)（肉、或豆、 奶制品等）2）接受的管灌或 TPN 療法，可能符合大部分 的需求，如每日管灌進(jìn) 食

16、量大于1500千卡。每頓正餐都吃掉 大半，從不拒絕用 餐，在兩餐間，偶 爾還吃點(diǎn)心，不需 要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通 常食用四份或以 上的蛋白質(zhì)（肉或 豆、奶制品）潛在的問(wèn)題五明顯的問(wèn)題須中度或極大協(xié)助，才能移 動(dòng)身體，無(wú)法將身體完全抬 起，在床單上不滑動(dòng)，臥床 或坐輪椅，時(shí)常會(huì)向下滑， 須極大協(xié)助才能調(diào)整姿勢(shì)。 痙攣或躁動(dòng)不安，使皮表持 續(xù)受到摩擦。不能有效移動(dòng)，或只需少許 協(xié)助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚 可能在床單、椅子、約束帶 等設(shè)備上岀現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子 上維持相當(dāng)好的姿勢(shì)，但偶 爾會(huì)滑下來(lái)。能憑自己的能力 在床上或椅子上 移動(dòng)，在移動(dòng)時(shí)， 可將自己完全抬 起，總是能在床上 或椅子上維持良 好的姿勢(shì)。附表2壓瘡護(hù)理建立議表風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別有危險(xiǎn)（