兒童發(fā)熱概述-2016-01-10課件

1、何為發(fā)熱？- 兒童發(fā)熱的正確認識兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理發(fā)熱的病理生理機制- 發(fā)熱的病理機制- 發(fā)熱對機體的影響目錄正常體溫范圍受年齡和測量部位影響正常體溫的波動范圍隨年齡和測量部位的不同而不同Age Temperature(Celcius)3 months37.5 6 months37.5 1 year37.7 3 years37.2 5 years37.0 7 years36.8 9 years36.7 11 years36.7 13 years36.6 Table 1: Normal temperatures in chi

2、ldrenThis table was published in Growth and development of children, 8th edition, Lowery, GH, Copyright Elsevier (1986)383736353437.834.437.035.537.435.637.636.037.336.137.936.8RectalAxillaEarOralForeheadCore(Adapted from Crawford et al 2005)Figures 1:Normal temperature ranges for measurement sites體

3、溫測量的方法兒童體溫測量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計進行測量：l體溫測量部位: 口腔、直腸、腋下、額部和耳道。l體溫測量儀器:l電子體溫計具有測體溫準確和快速的優(yōu)點, 在發(fā)達國家逐漸取代玻璃水銀體溫計用于兒童測量體溫王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64體溫測量的建議l直腸測溫雖然適用于嬰幼兒，結(jié)果準確，但出于安全性和耐受性的考慮，新生兒測體溫還是應(yīng)采用腋下電子體溫計；而1個月至5歲兒童可采用腋下電子體溫計或紅外線測溫儀l化學標點(相變)測溫(額貼) 方法不可靠, 不主張采用l口腔、直腸采用電子測溫計測體溫最為經(jīng)濟有效王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64不同

4、部位測得體溫與核心溫度的差距測量部位其它特征與核心溫度的差距(核心溫度-局部溫度)參考發(fā)熱溫度*腋下1新生兒0.17C37.8C年長兒0.92C37.1C口腔2靜息狀態(tài)0.50C37.5C非靜息狀態(tài)0.58C37.4C耳溫3無029C37.7C前額化學測溫4無1.2C36.8CBMJ. 2000; 320(7243):1174-8J Athl Train. 2011; 46(5):566-73Lancet. 2002; 360(9333):603-9王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64*發(fā)熱定義：直腸溫度發(fā)熱定義：直腸溫度38發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理發(fā)

5、熱的病理生理機制- 發(fā)熱的病理機制- 發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的定義和分類兒童的正常體溫及體溫的測量目錄發(fā)熱的定義 在研究文獻中，有幾種不同的發(fā)熱定義，中國兒童急性發(fā)熱指南采用的發(fā)熱定義是指：體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限 目前大多采用直腸溫度38定義為發(fā)熱中國兒科循證雜志, 2009;4(1):60-64發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱分為：陳文彬.診斷學（第8版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2013:8-9發(fā)熱低熱（37.538）超高熱（41）中熱（38.139）高熱（39.141）發(fā)熱的類型 不明原因發(fā)熱的定義是：在經(jīng)過初步的臨床檢查和病史回顧后未能確認感染原因的發(fā)熱，根據(jù)發(fā)熱持續(xù)時

6、間又分為- 急性發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時間7天）- 長期發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時間710天）Paediatr Drugs. 2001;3(4):247-62目錄發(fā)熱的病理生理機制- 發(fā)熱的病理機制- 發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的發(fā)病機制感染T,B細胞單核細胞/巨噬細胞內(nèi)皮細胞等內(nèi)熱源 細胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘腦 體溫調(diào)定點產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱發(fā)熱的臨床過程、特點與病理生理的關(guān)系金惠銘, 王建枝主編. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.體溫上升期高熱期

7、體溫下降期體溫調(diào)定降回到正常水平體溫逐漸上升到上移的溫度調(diào)定點水平體溫上升達到或略高于上移的提問調(diào)定點水平體溫中樞發(fā)出沖動體溫中樞停止發(fā)出“冷反應(yīng)”沖動體溫中樞發(fā)出沖動交感 N皮膚血管收縮淺層血流 皮膚蒼白皮溫 散熱 產(chǎn)熱散熱體溫刺激皮膚冷覺感受器畏寒運動 N傳至運動終版骨骼肌收縮寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，皮膚出現(xiàn)“雞皮”產(chǎn)熱 寒戰(zhàn)消失皮膚血管舒張心跳呼吸出汗?jié)u多皮膚發(fā)紅并有灼熱感皮溫R 體表水蒸發(fā)皮膚 口唇干燥產(chǎn)熱 散熱 引起散熱反應(yīng)出汗多皮膚潮濕散熱產(chǎn)熱體溫下降發(fā)熱對機體的影響World Health Organization. The management of fever in young c

8、hildren with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.可能有害2改變神經(jīng)系統(tǒng)功能影響消化功能增加心肺負荷可能有益1增強免疫反應(yīng)增加不適癥狀增加基礎(chǔ)代謝率發(fā)熱的免疫促進作用World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing coun

9、tries. Geneva. 1993 導致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源 發(fā)熱過程本身增強免疫細胞和免疫因子的趨化性促進嗜中性粒細胞釋放乳鐵蛋白促進B-淋巴細胞的增殖和抗體生成促進輔助性T淋巴細胞增殖增強T-淋巴細胞殺傷力體溫升高對病原體的抑制作用World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993體溫升高減少體內(nèi)病毒負載抑制肺炎鏈球菌等病原體的增殖減少病毒排出量縮短病毒排出時間發(fā)熱

10、對機體的負面影響 發(fā)熱使機體新陳代謝加快，耗氧量加大，水分喪失增加，可致脫水、心率加快、心臟負荷加重、呼吸急促。金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.體溫升高，代謝加快體溫每升高1基礎(chǔ)代謝率提高13%糖、脂肪和蛋白質(zhì)分解代謝加強水份、電解質(zhì)丟失 消瘦、體重降低金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.0%5%10%15%20%25%30%37 3839溫度溫度基基礎(chǔ)礎(chǔ)代代謝謝率率提提高高百百分分比比%體溫升高，神經(jīng)系統(tǒng)功能改變金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008

11、:92-93World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高患者出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺1小兒高熱易引起抽搐，這可能與小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟有關(guān)1體溫超過42將導致患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損2體溫升高，心血管系統(tǒng)功能改變體溫每升高1熱血刺激竇房結(jié)心率增加18次/分增加心臟負擔，易誘發(fā)心力衰竭代謝增強金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)

12、生出版社，2008:92-93.10011012013037 3839溫度溫度心率（次/分）140體溫升高，呼吸系統(tǒng)功能改變體溫 升高熱血刺激呼吸中樞呼吸中樞對 CO2 的敏感性增高呼吸加快加強代謝增強CO2生成增多增加呼吸系統(tǒng)負擔 金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.體溫升高，消化系統(tǒng)功能改變金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.發(fā)熱消化液分泌減少消化酶活性降低食欲減退，腹脹、便秘等體溫升高，酶活性下降http:/www.bbc.co.uk/education/guides/z4n82hv/

13、revision/2 酶是在生物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的催化劑。酶在正常體溫條件下活性最強。體溫過低或過高，酶都無法正常工作。 酶的活性隨著體溫的升高而升高，在37時達到峰值，之后變隨著體溫的升高而急劇下降。小結(jié) 發(fā)熱是機體對內(nèi)環(huán)境的變化所產(chǎn)生的一種反應(yīng) 發(fā)熱可能有一定的益處，如增強免疫細胞的活性，促進抗體形成等免疫促進功能，并抑制病原體的繁殖 發(fā)熱也可能存在一定的危害：如增加基礎(chǔ)代謝率、改變神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加心肺負擔、影響消化功能發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機制- 發(fā)熱的病理機制- 發(fā)熱對機體的影響目錄發(fā)熱是兒科患者常見就診原因

14、急性發(fā)熱是年齡小于5歲小兒最常見的急診就診與住院原因1 兒童平均每年經(jīng)歷3.7次發(fā)熱1萬朝敏小兒急性發(fā)熱的常見病因分析中華兒科雜志2009，16(1)：1-3NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may發(fā)生率月齡兒科發(fā)熱病因構(gòu)成我國三級醫(yī)院兒科門診中，呼吸道感染是導致患兒發(fā)熱的首位病因。1. 徐保平,申昆玲,江載芳,姚德秀. 中華兒科雜志2000;38(9): 549-552不同年

15、齡組發(fā)熱患兒病因構(gòu)成呼吸道感染占全部發(fā)熱原因的83.97%，它是兒童發(fā)熱的主要原因（P0.01）；其中，幼兒組、嬰兒組及學齡前組患兒以下呼吸道感染為主，學齡組患兒以上呼吸道感染為主。構(gòu)成比（%）1. 曲國香,王漢彬,崔小芹等.兒童發(fā)熱性疾病的診治體會.世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2014,(25):133-134呼吸道疾病春冬季節(jié)易流行MP各季節(jié)檢出率都很高，2011年春季更為明顯FluB在2010年的夏季和2011、2012年的春冬季節(jié)有過小流行RSV在2010年的冬季和2011年的春季檢出率較高11. 吳澤剛, 等. 兒童急性呼吸道感染病毒和非典型病原體的檢測. 國際檢驗醫(yī)學雜

16、志, 2014; 35(18): 2432-24342010年6月2010年7月2010年8月2010年9月2010年10月2010年11月2010年12月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月2011年11月2011年12月2011年1月2011年6月2011年2月2011年3月2011年4月2011年5月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2012年1月2012年6月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月小結(jié) 急性發(fā)熱是兒科患者最

17、常見的就診原因 而感染性疾病是引起發(fā)熱最常見的致病因素 在感染性疾病中，呼吸道感染又是兒科發(fā)熱的最主要原因。呼吸道感染的發(fā)病具有明顯的季節(jié)特征發(fā)熱的風險評估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機制- 發(fā)熱的病理機制- 發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因目錄兒科發(fā)熱的風險評估 縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴重疾病引起的發(fā)熱 臨床醫(yī)生需要通過早期評估識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害，并減少過度的醫(yī)療行為不明原因發(fā)熱患兒嚴重感染發(fā)生情況年齡組發(fā)熱頻率導致感染的病原體（按發(fā)生率排序）發(fā)熱患兒嚴重細菌感染

18、發(fā)生率3天的新生兒少見鏈球菌，大腸桿菌，金葡萄菌，克雷伯菌，腸球菌，鏈球菌(A+C)，單核細胞增生李斯特氏菌，真菌，單純皰疹病毒（來自產(chǎn)婦陰道菌群）約10%3天的新生兒少見凝固酶陰性葡萄球菌，假單胞菌屬，腸桿菌，枸櫞酸桿菌，沙雷氏菌，克雷伯菌，沙門氏菌，流感嗜血桿菌3個月的嬰兒常見呼吸道合胞病毒，流感病毒A（冬季），腸桿菌（夏季），GBS，單增李斯特菌，腸炎沙門氏菌，大腸桿菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎球菌，B型流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌約5%3個月到6歲的嬰幼兒很常見病毒，肺炎鏈球菌，B型流感嗜血桿菌，腦膜炎奈瑟氏菌，沙門氏菌0.5%1%1. Dtsch Arztebl Int. 2013 Nov

19、 8;110(45):764-73兒科常用發(fā)熱風險評估工具評價指標適用年齡段耶魯觀察評分1-2癥狀表現(xiàn)336個月NICE交通燈系統(tǒng)3癥狀表現(xiàn)+體征5歲Rochester評估法4臨床表現(xiàn)+病史+體格檢查+實驗室指標060天Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9Indian J Pediatr. 2009 Jun;76(6):599-604NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 ye

20、ars。2013.mayEvid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-29耶魯觀察評分 耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)是耶魯大學醫(yī)學院兒科專家在1980s年代制訂的。 由于嬰幼兒患者不善于語言表達，兒科醫(yī)生在接診嬰幼兒患者時，會首先對小患者的一般情況進行仔細的觀察，然后才進行病史采取、體格檢查。 耶魯觀察評分正是針對這樣的工作特點，設(shè)計了一個癥狀觀察量表，對能夠預測嚴重疾病的關(guān)鍵癥狀表現(xiàn)進行評估和記錄，方便醫(yī)生迅速區(qū)分“正?！?、“中危”和“高?！钡幕純?。1. Pediatrics. 1982 No

21、v;70(5):802-9耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)1-2觀察指標正常（1分）中等癥狀（3分）嚴重癥狀（5分）哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚣饴暱奁碳し磻?yīng)短暫哭泣或不哭哭聲時斷時續(xù)持續(xù)哭泣無反應(yīng)狀態(tài)清醒或刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼或清醒狀態(tài)下不時閉眼對外界刺激無反應(yīng)，持續(xù)昏睡皮膚顏色膚色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚灰白或有瘀斑脫水癥狀皮膚、黏膜和眼睛濕潤皮膚和眼睛正常，嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說、笑）保持微笑或警覺短暫的微笑或警覺不笑，淡漠，躁動，無社交反應(yīng)Pediatrics. 1982 Nov;70(5):80

22、2-9NICE clinical guideline。Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayYOS用于發(fā)熱兒童的風險評估 YOS畢竟僅僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準確預測發(fā)熱兒童患嚴重疾病的可能性 但若結(jié)合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加，YOS的敏感度由86%增至8993%，陰性預測值由8597%增至9698% 當YOS評分為10分、15分和15分時，嚴重疾病發(fā)生率分別為2.7%、26%和92.

23、3%王藝.中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141NICE交通燈系統(tǒng) NICE針對兒童發(fā)熱性疾病的臨床指南在2007年推出了“交通燈系統(tǒng)”，協(xié)助兒科醫(yī)生對發(fā)熱患兒的臨床表現(xiàn)進行預警分級 NICE的交通燈系統(tǒng)借鑒了YOS的部分內(nèi)容，并在大量證據(jù)的支持下，加入了更多對癥狀和體征的評價條目，形成了更為完備的風險分層體系 2013年，NICE兒童發(fā)熱疾病臨床指南更新，在5年證據(jù)累積的基礎(chǔ)上重新修訂了交通燈系統(tǒng)1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: asses

24、sment and initial management in children younger than 5 years。2013.may2013版NICE交通燈系統(tǒng)綠色低危黃色警報紅色高危膚色（皮膚，嘴唇或舌頭）正常蒼白（看護者主訴）蒼白/花白/灰白/發(fā)紺社交反應(yīng)正常、神情自然或微笑、清醒或刺激后立刻清醒、正?？蘼暬虿豢逕o正常社交反應(yīng)、不笑、長時間刺激方能清醒、活動減少無社交反應(yīng)、病容、不能保持清醒、虛弱、尖聲持續(xù)哭叫呼吸鼻翼翕動氣促：612個月，RR50次/分；12個月，RR40次/分氧飽和度95%聞及濕羅音呻吟氣促：RR60次/分中度或重度吸氣性凹陷循環(huán)或脫水皮膚和眼睛正常，黏膜濕潤心

25、動過速：1歲，心率160次/分12歲，心率150次/分25歲，心率140次/分CRT3秒、黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、尿量減少、新生包塊2cm皮膚彈性減弱其它沒有任何黃色或紅色的臨床表現(xiàn)36月，體溫39發(fā)熱5天，寒戰(zhàn)，肢體或關(guān)節(jié)腫脹，肢體無法負重/無法使用3個月，體溫38皮疹壓之不退、囟門飽滿、頸強直、癲癇持續(xù)、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、局灶性癲癇、膽汁樣嘔吐1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2

26、013.mayNICE指南對小于3個月嬰兒的評估建議1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may 對于所有小于3個月的發(fā)熱嬰兒均應(yīng)：- 測量并記錄體溫、心率和呼吸頻率- 進行一下實驗檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查- 有呼吸道癥狀需拍胸片- 有腹瀉癥狀需做糞便菌培養(yǎng) 對以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺（有禁忌癥除外）- 小于1個月的嬰兒- 所有出現(xiàn)病容的1-3個月嬰兒- 1-3

27、個月嬰兒：WBC 15109/L- 及時行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前NICE指南對3個月嬰幼兒的評估建議1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may1種“紅色臨床表現(xiàn)”1種“黃色臨床表現(xiàn)”“綠色臨床表現(xiàn)”全血檢查血培養(yǎng)CRP尿液檢查尿液檢查血液檢查：全血檢查、CRP、血培養(yǎng)腰椎穿刺：如果嬰兒1歲胸片：體溫20109/L尿液檢查對肺炎癥狀和體征進行評估不要對該組嬰幼兒常規(guī)

28、行血液檢查和胸片檢查根據(jù)臨床判斷行以下檢查：腰椎穿刺（如無禁忌癥）胸片（不考慮體溫和WBC）血清電解質(zhì)和血氣分析交通燈系統(tǒng)用于發(fā)熱兒童的風險評估1. Pediatr Emerg Care. 2014 Jun;30(6):373-80一項實施于20002005年的病例對照研究，使用NICE的交通燈系統(tǒng)對發(fā)熱患兒進行風險分層。研究共納入857名患兒，其中50名患兒患有敗血癥或腦膜炎，另外807名患兒作為對照組。研究結(jié)果顯示：任何黃色和紅色癥狀的靈敏度很好，但特異度很差，陽性似然比接近1。僅用紅色癥狀來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴重疾病，靈敏度和特異度都較好。NICE交通燈敏感度特異度陽性似然比任何黃色或

29、紅色癥狀100(92.9100)0.12(0.000.69)0.99(0.971.02)僅紅色癥狀62.0(47.275.3)74.5(71.377.4)2.43(1.903.11)交通燈系統(tǒng)可能漏診尿路感染患兒一項納入15781名5歲以下發(fā)熱兒童的回顧性分析顯示：交通燈系統(tǒng)對三種嚴重感染的識別具有中等的敏感性和較差的特異性。在1140名最終確診為嚴重感染的兒童中，有157名(13.8%)被分類為“低?！比后w。在這157名患兒中，有108名(68.8%)最終被診斷為尿路感染。研究者認為：如果在交通燈系統(tǒng)中加入尿液檢查的項目可增加對嚴重疾病識別的敏感性?；疾和?n=3653)黃色或紅色癥狀體征

30、所有嚴重細菌感染： 敏感度 特異性80.7(76.983.9)25.0(23.526.5)尿路感染 敏感度 特異性78.5(73.982.4)24.5(23.125.9)敗血癥 敏感度 特異性81.5(63.391.8)24.3(22.925.7)肺炎 敏感度 特異性88.9(82.193.4)24.7(23.326.1)1. BMJ. 2013 Feb 13;346:f866小嬰兒專用的Rochester評估法 對于3個月的小嬰兒，其所表現(xiàn)出的癥狀往往是不典型的。在臨床上，醫(yī)生很難將輕微的、自限性的疾病和嚴重疾病區(qū)分開來 經(jīng)典的處理流程是接受一次針對敗血癥的全面評估，包括腰椎穿刺，并住院至少

31、48小時，在靜脈輸注抗生素的情況下等待細菌培養(yǎng)結(jié)果 這種方法最大限度地減少感染性并發(fā)癥的風險，但會導致不必要的住院治療和潛在的醫(yī)源性傷害 Rochester評估法結(jié)合了臨床表現(xiàn)、既往病史、體格檢查以及實驗室檢查結(jié)果，專門用于060天嬰兒的風險分層1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297Rochester評估法1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297低?；純旱脑u判標準1）看起來沒有病容2）既往健康足月（37孕周）從未接受過抗生素治療，包括圍產(chǎn)

32、期沒有任何慢性或潛在疾病住院時間沒有長于母親 3）沒有任何局部感染（皮膚、軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)或耳朵）4）實驗室檢查結(jié)果：外周WBC5.015.0109/L (500015000/mm3)ABC1.5109/L (1500mm3)UA10WBC/hpf糞便：白細胞5/hpf涂片（如果有必要檢查的話）處理策略：低危：門診處理，隨訪觀察高危：住院，經(jīng)驗性抗生素Rochester評估法用于發(fā)熱嬰兒的風險評估 在一項納入250名發(fā)熱新生兒的研究中1：- 16.4%的發(fā)熱新生兒患有嚴重細菌感染- 經(jīng)過Rochester評估法分層，在低?；純褐校瑑H有0.8%最終診斷為細菌感染；而在高?；純褐校?3.6%診

33、斷為細菌感染- Rochester對嚴重細菌感染的陰性預測值達到了99.2% 另一項研究表明，Rochester用于3個月以下發(fā)熱嬰兒，對嚴重細菌感染識別的陰性似然比為0.032。也就是說，真陰性率/假陰性率=0.03Pediatr Infect Dis J. 1997 Jan;16(1):59-63J Pediatr. 1992 Nov;121(5 Pt 1):671-6發(fā)熱癥狀與疾病嚴重程度的相關(guān)性 發(fā)熱程度- 發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素- 但當3個月的嬰兒體溫38或36個月嬰兒體溫39時，即可作為嚴重細菌感染的危險因素之一 發(fā)熱持續(xù)時間- 由于文獻報道結(jié)果的不一致，目前

34、認為發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素1. 王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141患兒對退熱劑的反應(yīng)與疾病嚴重程度的相關(guān)性 對退熱劑的反應(yīng)是指應(yīng)用退熱劑后的退熱情況和臨床癥狀的改善情況1 有5項前瞻性研究觀察了發(fā)熱患兒使用退熱劑體溫下降程度與嚴重疾病和自限性疾病的關(guān)系 這些研究表明，使用退熱劑12 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴重程度，而使用退熱劑12 h后用YOS重新評估發(fā)現(xiàn)，嚴重疾病組YOS明顯低于非嚴重疾病組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.004)。這表明在退熱劑使用之后，患兒癥狀得到了明顯的緩解王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-1

35、41小結(jié) 原因不明發(fā)熱患兒的評估：評估方法適用人群優(yōu)缺點YOS336個月YOS僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準確預測發(fā)熱兒童患嚴重疾病的可能性。但若結(jié)合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加交通燈系統(tǒng) 5歲僅用紅色癥狀來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴重疾病，靈敏度和特異度都較好有可能漏診尿路感染患兒Rochester評估法 60天 薈萃分析顯示，Rochester評估法在用于新生兒的評估時，比用于較大嬰兒評估時，更為準確發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機制- 發(fā)熱的病理機制- 發(fā)熱對機體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風險評估目錄退熱的目的萬朝

36、敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理J.中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54. 退熱的目的不應(yīng)僅僅是降低患兒體溫1-4，最主要的目的應(yīng)是緩解患兒

37、因發(fā)熱引起的不適。指南對物理降溫的推薦意見應(yīng)用范圍指南推薦中國指南15歲急性發(fā)熱時推薦選用溫熱搽身和(或)減少衣物等物理降溫方法不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用時，體溫下降速度快于單用退熱劑高熱時推薦應(yīng)用退熱劑同時聯(lián)合溫熱搽身的物理降溫方法英國指南25歲不推薦使用溫水擦浴不推薦減少衣物反對過度包裹意大利指南35歲不推薦使用物理降溫僅對高熱患兒推薦物理降溫澳大利亞NSW指南43月5歲不推薦任何形式的物理降溫，包括溫水擦浴過度包裹的患兒應(yīng)減少衣物南非指南5所有兒童不推薦使用溫水擦浴和減少衣物的方式降溫萬朝敏.中國0至5歲

38、兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理J.中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second

39、edition. 2010S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.退熱藥物的選擇應(yīng)用范圍指南推薦中國指南15歲推薦使用對乙酰氨基酚和布洛芬不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童尼美舒利作為兒童退熱劑的使用還有待積累更多的證據(jù)反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱英國NICE指南25歲推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬意大利指南35歲僅推薦對乙酰氨基酚和布洛芬對乙酰氨基酚是唯一可以用于新生兒的退熱藥物不推薦使用阿司匹林不推薦使用糖皮質(zhì)激素澳大利亞NSW指南43月5歲推薦對乙酰氨基酚和布洛芬南非指南5所有兒童推薦對乙酰氨基酚、布洛芬和甲芬那酸萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):