中醫(yī)筋傷病歷書寫

1、1國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五”規(guī)劃教材全 國 高 等 醫(yī) 藥 教 材 建 設 研 究 會 規(guī) 劃 教 材全國中醫(yī)藥高職高專院校教材中醫(yī)筋傷中醫(yī)筋傷供中醫(yī)骨傷專業(yè)用供中醫(yī)骨傷專業(yè)用中醫(yī)筋傷 第六章第六章 中醫(yī)筋傷病歷書寫中醫(yī)筋傷病歷書寫 重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校 周雪峰周雪峰 第六章第六章 中醫(yī)筋傷病歷書寫中醫(yī)筋傷病歷書寫一、中醫(yī)筋傷病歷的含義和基本要求一、中醫(yī)筋傷病歷的含義和基本要求二、中醫(yī)筋傷門診或急診病歷書寫要求及格式二、中醫(yī)筋傷門診或急診病歷書寫要求及格式三、中醫(yī)筋傷住院病歷書寫要求及格式三、中醫(yī)筋傷住院病歷書寫要求及格式四、中醫(yī)筋傷門診及住院病歷示例四、中

2、醫(yī)筋傷門診及住院病歷示例v1 1重點：中醫(yī)筋傷門（急）診病歷和住院病歷的重點：中醫(yī)筋傷門（急）診病歷和住院病歷的格式和書寫要求。格式和書寫要求。v2 2難點：中醫(yī)筋傷住院病歷的格式和書寫要求。難點：中醫(yī)筋傷住院病歷的格式和書寫要求。一、中醫(yī)筋傷病歷的含義和基本要求一、中醫(yī)筋傷病歷的含義和基本要求（一）含義及基本內容（一）含義及基本內容 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。住院病歷。 中醫(yī)筋傷學中醫(yī)筋傷學病歷書寫是指骨傷醫(yī)務

3、人員通過望、聞、病歷書寫是指骨傷醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。錄的行為。（二）基本要求（二）基本要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。歷應當符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應規(guī)范使用中醫(yī)術語。、病歷書

4、寫應規(guī)范使用中醫(yī)術語。4、病歷書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，、病歷書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。標點正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的筆跡。采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的筆跡。6、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，應在、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，應在24小時之內完成，并小時之內完成，并由相應具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員簽名。由

5、相應具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員簽名。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小小時制記錄。時制記錄。8、病歷書寫中涉及的診斷，應包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。、病歷書寫中涉及的診斷，應包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。9、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶

6、救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。10、

7、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。二、中醫(yī)筋傷門診或急診病歷書寫要求及格式二、中醫(yī)筋傷門診或急診病歷書寫要求及格式（一）門（急）診病歷書寫要求（一）門（急）診病歷書寫要求1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。3、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完、門（急）診病歷記錄應當由接診

8、醫(yī)師在患者就診時及時完成；急診病歷書寫應當具體到分鐘。成；急診病歷書寫應當具體到分鐘。4、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要。搶重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。實施中醫(yī)治療的，應記救危重患者時，應當書寫搶救記錄。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。6、主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在、主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告。藥物

9、過敏史必須填寫在病病歷上注明外，必須按規(guī)定報告。藥物過敏史必須填寫在病歷封面。歷封面。知識鏈接知識鏈接 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘

10、。 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （二）門（急）診病歷格式（二）門（急）診病歷格式1.門（急）診病歷首頁（門

11、診手冊）門（急）診病歷首頁（門診手冊）門（急）診病歷首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月、民門（急）診病歷首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.初診病歷初診病歷就診時間：就診時間： 年年 月月 日日 科別科別: 問診：問診：主訴：患者就診時最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴：患者就診時最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經過等?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經過等。既往史：重要的既往病史、個人史和過敏史等。

12、既往史：重要的既往病史、個人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。 輔助檢查：記錄已獲得的各種檢查結果。輔助檢查：記錄已獲得的各種檢查結果。 診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷。 西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病，可寫疑擬診斷。西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病，可寫疑擬診斷。治療處理意見：治療處理意見：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。 （2）西醫(yī)治療：記

13、錄具體用藥、劑量、用法等。）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。 （3）進一步的檢查項目。）進一步的檢查項目。 （4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。 醫(yī)師簽全名：醫(yī)師簽全名： 3.門（急）診復診病歷門（急）診復診病歷時間：時間：_ 年年_ 月月_ 日（急診病歷具體到分鐘）日（急診病歷具體到分鐘） 科別科別: 主訴：記錄患者本次就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間。主訴：記錄患者本次就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間。病史：記錄前次診療后病情變化情況。病史：記錄前次診療后病情變化情況。必要的體格檢查結果：必要的體格檢查結果：必要的輔助檢查結果：必要的輔助檢查結

14、果：診斷：記錄格式和內容同初診病例中的診斷：記錄格式和內容同初診病例中的“診斷診斷”。治療處理意見：記錄格式和內容同初診病例中的治療處理意見：記錄格式和內容同初診病例中的“治療處治療處理意見理意見”。4.門（急）診搶救記錄門（急）診搶救記錄記錄格式和內容同病程記錄中的記錄格式和內容同病程記錄中的“搶救記錄搶救記錄”。5、急診留觀記錄書寫格式及要求、急診留觀記錄書寫格式及要求記錄格式和內容同門（急）診初診病歷。記錄格式和內容同門（急）診初診病歷。三、中醫(yī)筋傷住院病歷書寫要求及格式三、中醫(yī)筋傷住院病歷書寫要求及格式 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、住院病歷內容包括住院病案首頁、入

15、院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 （一）住院病歷書寫要求（一）住院病歷書寫要求1. 入院記錄的要求入院記錄的要求 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫

16、而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、入院記錄、24小時內入出院記錄、小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。小時內入院死亡記錄。 （1）一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出）一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。間。（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳）現(xiàn)病史是指患者本次疾

17、病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等?；?，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、

18、般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）個人史，婚育史、月經史，家族史。）個人史，婚育史、月經史，家族史。（6）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。象、脈象等。（7）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹頭部及其器官，頸

19、部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。統(tǒng)等。（8）?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如臂從牽）?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如臂從牽拉試驗、直腿抬高及加強試驗、麥氏征等中醫(yī)筋傷特殊檢查。拉試驗、直腿抬高及加強試驗、麥氏征等中醫(yī)筋傷特殊檢查。（9）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢

20、查，應當寫明該機構名稱及檢查號。機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（10）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。病例應列出可能性較大的診斷。（11）書寫入院記錄的醫(yī)師簽全名。）書寫入院記錄的醫(yī)師簽全名。2. 病程記錄的要求病程記錄的要求 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄

21、。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。項等。（1）首次病程記錄）首次病程記錄 是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院病程記錄。應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例小時內完成。首次病程記錄

22、的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。（2）日常病程記錄）日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S

23、時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應反映四天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。（3）再次或多次住院記錄）再次或多次住院記錄 是指患者因同一種疾病再次或多次入住本院時是指患者因同一種疾病再次或多次入住本院時書寫的記錄。要求及內容基本同住院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本書寫的記錄。要求及內容基本同住院記錄，其特點有：主訴

24、是記錄患者本次入院的主要癥狀次入院的主要癥狀(或體征或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 （4）上級醫(yī)師查房記錄）上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內小時內完成，內容包

25、括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，但主治醫(yī)師至少查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，但主治醫(yī)師至少5天天一次，副主任以上醫(yī)師對疑難危重病例至少每周一次，副主任以上醫(yī)師對疑難危重病例至少每周1次，內容包括次，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 （5）疑難病例討論記錄）疑難病例討論記錄 是指由科主任

26、或具有副主任醫(yī)師以上是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（6）轉科記錄）轉科記錄 是指住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診是指住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。

27、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成室前書寫完成(緊急情況除外緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后轉入后24小時內完成。轉入記錄應另立專頁。轉入科如修正原診小時內完成。轉入記錄應另立專頁。轉入科如修正原診斷或增加新診斷，不需要在入院記錄上修改，只在轉入記錄、出斷或增加新診斷，不需要在入院記錄上修改，只在轉入記錄、出院記錄、病案首頁上書寫即可。院記錄、病案首頁上書寫即可。（7）階段小結）階段小結 是指患者入院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病是指患者入院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療

28、情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、診療經過、目前情況、目前患者姓名、性別、年齡、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接接)記錄、轉科記錄可代替階記錄、轉科記錄可代替階段小結。段小結。（8）會診記錄）會診記錄 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診

29、記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請他科會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名。會診記錄應當有會況、申請他科會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名。會診記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。診意見、會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。（9）特殊檢查、治療同意書）特殊檢查、治療同意書 是指在進行有創(chuàng)性或較大風險的特殊檢是指在進行有創(chuàng)性或較大風險的特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項檢查、治查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項檢查、治療的相關情況，并由患者或其法定代理人簽署

30、同意檢查、治療的醫(yī)學療的相關情況，并由患者或其法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（10）病危（重）通知書）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷

31、及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。保存。（11）搶救記錄）搶救記錄 具體內容包括病情變化情況、搶救時間及采取具體內容包括病情變化情況、搶救時間及采取的措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶的措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。搶救記錄應當在搶救結束后救時間應當具體到分鐘。搶救記錄應當在搶救結束后6小時內完小時內完成，并加以注明。成，并加以注明。（12）死亡記錄）死亡記錄 是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救是指經治醫(yī)師對死

32、亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內立即完成。內容包括小時內立即完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、死亡病例記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、死亡病例討論記錄等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。討論記錄等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（13）出院記錄）出院記錄 是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診總結。內容

33、主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調護、斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調護、醫(yī)師簽全名等。醫(yī)師簽全名等。（二）住院病歷書寫格式（二）住院病歷書寫格式1.住院病歷住院病歷 科室：科室： 病案號病案號:姓名姓名: 性別性別: 年齡：年齡： 民族民族:婚況婚況: 職業(yè)職業(yè): 出生地出生地: 家庭地址家庭地址:郵政編碼郵政編碼: 國籍國籍: 入院時間入院時間: 病史采集時間病史采集時間:病史陳述者病史陳述者: 可靠程度可靠程度:發(fā)病節(jié)氣：記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時的節(jié)氣。發(fā)病節(jié)氣：記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時

34、的節(jié)氣。主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀(部位、性質部位、性質)或體或體征、持續(xù)時間。一般不宜用診斷或檢查結果來代替。多項主訴征、持續(xù)時間。一般不宜用診斷或檢查結果來代替。多項主訴者，應按發(fā)生順序分別列出。者，應按發(fā)生順序分別列出。 現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀伴隨癥狀(部位、性質部位、性質)，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療

35、經過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間療經過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間以及其它特殊療法，治療反應及癥狀、體征等病情變化情況，以及其它特殊療法，治療反應及癥狀、體征等病情變化情況，發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、二便等變化及現(xiàn)在癥狀發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、二便等變化及現(xiàn)在癥狀(結合結合“十十問問”加以記錄加以記錄)，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列入。，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列入。 既往史：記錄既往健康情況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾既往史：記錄既往健康情況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的情況，及傳染病接觸史等?；技膊〉那闆r，及傳染病接觸史等。 個人史：記

36、錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工個人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作情況、飲食習慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好等。作情況、飲食習慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好等。 月經婚育史：女性患者要記錄經帶胎產情況，月經史包括初月經婚育史：女性患者要記錄經帶胎產情況，月經史包括初潮年齡、行經期潮年齡、行經期/周期、絕經年齡；生育史包括孕、胎、產情況，周期、絕經年齡；生育史包括孕、胎、產情況，配偶及子女的健康狀況。配偶及子女的健康狀況。 過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。 家族史：記錄直系親屬和與本入生活密切相關的親屬的健家族史：記錄直系親屬和與本入生活

37、密切相關的親屬的健康狀況，如親屬已死亡則應記錄其死因、死亡時間及年齡?？禒顩r，如親屬已死亡則應記錄其死因、死亡時間及年齡。體格檢查：記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體格檢查：記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。包括以下內容：體征。包括以下內容： 體溫（體溫（T）、脈搏（）、脈搏（P）、呼吸（）、呼吸（R）、血壓（）、血壓（BP） 望、聞、切診：神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。望、聞、切診：神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腸鳴聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腸鳴及各種氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏

38、密、色澤、分布；肌膚溫度、及各種氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布；肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。舌象濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。舌象: 舌苔舌苔(苔形、苔色、津液苔形、苔色、津液)，舌質，舌質(色、癖點、痰斑色、癖點、痰斑)，舌體，舌體(形、形、態(tài)態(tài))，舌底脈絡，舌底脈絡(顏色、形態(tài)顏色、形態(tài))。脈象：寸口脈，必要時切人迎、。脈象：寸口脈，必要時切人迎、跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。 頭面、五官、頸項的望、聞、切診頭面、五官、頸項的望、聞、切診: 胸腹部的望、聞、切診胸腹部的望、聞、切診: 腰背

39、、四肢、爪甲的望、聞、切診腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診: 前后二陰及排泄物的望、聞、切診前后二陰及排泄物的望、聞、切診: ?？茩z查：記錄中醫(yī)筋傷專科特殊檢查陽性體征及有鑒別診?？茩z查：記錄中醫(yī)筋傷?？铺厥鈾z查陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。斷意義的陰性體征。 輔助檢查：記錄入院時已取得的各種實驗室檢查結果及特殊輔助檢查：記錄入院時已取得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果，如血、尿、便常規(guī)，肝功、胸透、心電圖、內窺鏡、檢查結果，如血、尿、便常規(guī)，肝功、胸透、心電圖、內窺鏡、CT等。等。 辨證分析：要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、辨證分析：要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、

40、病勢演變等方面進行書寫。病勢演變等方面進行書寫。 西醫(yī)診斷依據：指主要疾病的診斷依據，并非所有疾病。西醫(yī)診斷依據：指主要疾病的診斷依據，并非所有疾病。 入院診斷：入院診斷： 中醫(yī)診斷：?。òY）名中醫(yī)診斷：病（癥）名 證證 名名 西醫(yī)診斷：病西醫(yī)診斷：病 名知識鏈接名知識鏈接 中醫(yī)診斷有幾個?。ㄗC）就寫幾個病（證），病類與證類中醫(yī)診斷有幾個病（證）就寫幾個?。ㄗC），病類與證類名稱當另行寫出，并與?。ㄗC）名錯過一格，以示從屬本病的名稱當另行寫出，并與病（證）名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下方，有幾個病寫病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下方，有幾個病寫幾個病，

41、病名參照幾個病，病名參照疾病分類與代碼疾病分類與代碼標準，凡超過標準，凡超過2種以上種以上診斷者，按主次先后順序排列。診斷者，按主次先后順序排列。 治則治法：治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方治則治法：治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方法。法。 方藥：運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。方藥：運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法與服法。右下角寫劑量，必要時寫明煎法與服法。 辨證調護：指醫(yī)師對調養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要辨證調

42、護：指醫(yī)師對調養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。求。 實習醫(yī)師簽全名：實習醫(yī)師簽全名：XXX 住院醫(yī)師簽全名：住院醫(yī)師簽全名：XXX 主治醫(yī)師簽全名：主治醫(yī)師簽全名：XXX2. 住院記錄住院記錄 姓名姓名: 性別性別: 病案號病案號: 年齡：年齡： 婚況婚況: 職業(yè)職業(yè): 出生地出生地: 民族民族: 國籍國籍: 家庭地址家庭地址: 郵政編碼郵政編碼: 入院時間入院時間: 病史采集時間病史采集時間: 病史陳述者病史陳述者: 可靠程度可靠程度: 發(fā)病節(jié)氣：同住院病歷。發(fā)病節(jié)氣：同住院病歷。 主訴：同住院病歷。主訴：同住院病歷。 現(xiàn)病史：同住院病歷。現(xiàn)病史：同住院病歷。 既往史：按住院病歷要求書寫，

43、但可不系統(tǒng)回顧。既往史：按住院病歷要求書寫，但可不系統(tǒng)回顧。 其它情況：記錄重要個人史、婚育史、過敏史和家族史。其它情況：記錄重要個人史、婚育史、過敏史和家族史。 望、聞、切診：陽性所見及有鑒別意義的陰性所見。望、聞、切診：陽性所見及有鑒別意義的陰性所見。 體格檢查：記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的體格檢查：記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。陰性體征。 專科檢查：中醫(yī)筋傷?？铺厥鈾z查陽性體征及有鑒別意義專科檢查：中醫(yī)筋傷?？铺厥鈾z查陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄在此。的陰性體征記錄在此。 輔助檢查：已有的各種實驗室檢查結果。輔助檢查：已有的各種實驗室檢查結果。 辨證

44、分析：按住院病歷要求簡明書寫。辨證分析：按住院病歷要求簡明書寫。 入院診斷：入院診斷： 中醫(yī)診斷：病（癥）名中醫(yī)診斷：?。òY）名 證證 名名 西醫(yī)診斷：病西醫(yī)診斷：病 名名 診療計劃診療計劃 醫(yī)師簽全名：醫(yī)師簽全名：XXX3.病程記錄病程記錄（1）首次病程記錄）首次病程記錄: 年年 月月 日日 患者姓名、性別、年齡、因（主癥和時間）于（患者姓名、性別、年齡、因（主癥和時間）于（X年年X月月X日日X時）經（門診、急診、轉院）收入我病區(qū)或科。時）經（門診、急診、轉院）收入我病區(qū)或科。 重要病史、四診及體格檢查摘要、實驗室檢查和特殊檢查已重要病史、四診及體格檢查摘要、實驗室檢查和特殊檢查已取得的結果

45、。取得的結果。 入院診斷入院診斷: 中醫(yī)診斷：?。òY）名中醫(yī)診斷：?。òY）名 證證 名名 西醫(yī)診斷：病西醫(yī)診斷：病 名名 診療方案：包括治療計劃的安排，進一步明確診斷的檢查計診療方案：包括治療計劃的安排，進一步明確診斷的檢查計劃，治法、處方（應用時間）及對調攝、宜忌、護理等的要求。劃，治法、處方（應用時間）及對調攝、宜忌、護理等的要求。 醫(yī)師簽全名：醫(yī)師簽全名：XXX（2）病程記錄：）病程記錄： 年年 月月 日日 患者四診所見，癥狀、體征的變化，各項檢查的回報結果，患者四診所見，癥狀、體征的變化，各項檢查的回報結果，分析病情及病勢發(fā)展順逆，進一步檢查治療的設想，治則治法分析病情及病勢發(fā)展順逆，

46、進一步檢查治療的設想，治則治法及方藥調整以及隨著病情變化對護理的要求等。如遇上級醫(yī)師及方藥調整以及隨著病情變化對護理的要求等。如遇上級醫(yī)師查房或會診，要詳細記錄上級醫(yī)師查房及會診意見，執(zhí)行情況查房或會診，要詳細記錄上級醫(yī)師查房及會診意見，執(zhí)行情況要在以后的病程記錄中加以描述。如遇危急重癥需搶救時，應要在以后的病程記錄中加以描述。如遇危急重癥需搶救時，應隨時記錄。若有與患者家屬及單位談話，要詳細記錄。病例討隨時記錄。若有與患者家屬及單位談話，要詳細記錄。病例討論另有記錄，所涉及的診療方案要在病程記錄中顯示出來。論另有記錄，所涉及的診療方案要在病程記錄中顯示出來。 醫(yī)師簽全名：醫(yī)師簽全名：XXX四

47、、中醫(yī)筋傷門診及住院病歷示例四、中醫(yī)筋傷門診及住院病歷示例（一）門診病歷示例（一）門診病歷示例 姓名：劉某某 姓別：男 年齡：42歲 科別：頸椎病專科 就診時間：2013年10月18日 主訴：頸痛伴雙上肢麻木7年，加重1年。 現(xiàn)病史：患者自述2006年末頸肩開始有痛感，自貼膏藥維持；2007年9月頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫(yī)院診斷：頸椎間盤突出癥，行冷敷、封閉治療，上癥疼痛不止。2007年10月來某醫(yī)院中醫(yī)正骨科，靜滴甘露醇、川芎等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍有不適，出院。2008年11月初，來某醫(yī)院正骨科做鞏固治療，方法與2007年同，2008年12月初出院。200

48、9年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，46月采用牽引、按摩方法連續(xù)治療三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫(yī)院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2010年，全年頸肩不適，上半年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，有時兩手十個手指均出現(xiàn)不同程度麻木，直至2012年初。2013年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再次入院。 既往史：否認有結核等傳染病史及密切接觸史。否認有藥物、食物過敏史。預防接種史不祥。 體格檢查： 1頸椎生理前突消失，頸部C23、C34、C45、C56、C67椎旁右側壓痛明

49、顯 2頸椎臂叢牽拉試驗、擠壓試驗及分離試驗均為陽性。 輔助檢查：MRI檢查提示C23、C34、C45、C56、C67椎間盤向右突出，硬膜囊受壓明顯，右側椎管狹窄、神經根明顯受壓。 診斷： 中醫(yī)診斷：神經根型頸椎病（氣滯血瘀型） 西醫(yī)診斷：神經根型頸椎病 治療處理意見： 1手法治療： 采用舒筋通絡、拉寬椎間隙、理筋整復及活血化瘀等手法。 2中藥治療：桂枝加葛根湯加減。 桂枝10克 白芍15克 生姜6克 炙甘草 6克 丹參30克 大棗3枚 葛根 12克 三七粉3克（另包） 3針灸療法 可取頸部華佗夾脊穴、風池、天柱、大椎、百勞、絕骨等穴辨證施治。 4 練功療法：頸項活動功能鍛煉，前屈、后伸、左右旋

50、轉及左右側屈等。 5 注意事項：保持良好坐姿，長期伏案工作隔段時間活動頸部，避免臥床看電視、看書，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病。 醫(yī)師簽全名：張某某（二）住院病歷示例（二）住院病歷示例1. 入院記錄入院記錄 姓名:王某某 性別:男 病案號:1356679 年齡:42歲 婚況:已婚 職業(yè):汽車修理工 出生地:重慶萬州 民族:漢族 國籍:中國家庭地址:重慶市萬州區(qū)XX社區(qū) 郵政編碼:404100入院時間:2013年5月18日 病史采集時間: 2013年5月18日 病史陳述者:患者本人 可靠程度：可靠 發(fā)病節(jié)氣：立夏 主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性疼痛4天。 現(xiàn)病史：患者

51、汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，夜間疼痛漸増，有時疼痛如刀割，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉，以后反復發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加劇，右下肢呈放射性疼痛，今日來我院，行CT檢查：L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L45、L5S1”收住入院住院。 既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結核等傳染病史；無外傷及手術史；無輸血、 中毒等病史；預防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史：生于原籍，無異地長期居住史，

52、居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。 家族史：無家族遺傳性疾病史。 體格檢查 T:36 P:76次/分 R:20次/分 BP:125/80mmHg 身高:158cm 體重:60Kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質淡, 苔白膩，脈沉細。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側叩診清音，雙肺呼吸音清

53、晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？茩z查：腰椎生理前突消失，腰椎輕度向右側彎畸形；L4、L5、S1棘間及右側椎旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木；右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側（-）。挺腹試驗（+）；右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱；腰椎活動受限：前屈50、后伸2

54、0、左側屈30、右側屈10。右拇趾背伸及跖屈肌力減弱；骨盆擠壓試驗（-）、雙側“4”字試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查：CT檢查：L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質增生。 辨證分析：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，四診合參，屬腎虛腎陽虛之證。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（腎陽虛型） 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1）

55、診療計劃:1 中醫(yī)傷科二級護理常規(guī)2 普食3 避風寒，防外感，臥硬板床休息4 完善入院各相關檢查，進一步明確診斷5 中醫(yī)治療如下： 1) 手法治療 理筋手法1次日 治則：舒筋通絡、活血化瘀及理筋整復 采用滾法、按揉、捏拿、點壓、彈撥、擦腰部痛點等手法以疏通經絡、活血化瘀， 最后用腰部斜扳法以理筋整復，結束手法治療。 2）針灸、紅外線理療1次/日。 辨證經絡選穴：大腸俞、關元、腎俞、腰陽關、命門、華佗夾脊穴、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖。 3）熱磁電治療及牽引治療1次/日。 4）飛燕式、拱橋式等腰部功能鍛煉1次/日 5）中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減: 熟地30g 淮山15g 山茱萸15g

56、獨活12g 桑寄生15g 杜仲10g 續(xù)斷15g 當歸12g 川牛膝10g 菟絲子9g 鹿角膠12g 三七粉3g（另包） 蜈蚣1條 甘草6g 制附片15g（久煎） 制川草烏各6g（久煎） 煎服方法：上藥第一次煎加水500ml，制附片、制川草烏文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；第二次煎加水約300ml,煎至200ml取汁,兩次所煎藥汁混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服。 6 西醫(yī)治療 采用甘露醇及丹參注射液擴張血管，消除炎癥藥為主靜脈點滴1次/日。 醫(yī)師簽全名：張某某2.首次病程記錄首次病程記錄 2013年 05 月 18 日10:00 王某某，男，42歲。因間歇性腰痛1年

57、，加重伴右下肢放射性疼痛4天。2013-05-18 9：30am由家人護送入院。 病例特點： 1汽車修理工 2癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性疼痛4天。 3?？茩z查：腰椎生理前突消失，腰椎輕度向右側彎畸形；L4、L5、S1棘間及右側椎旁壓痛(+)，右環(huán)跳穴壓痛（+）伴右下肢放射疼痛、麻木；右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側（-）。挺腹試驗（+）；右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱；腰椎活動受限：前屈50、后伸20、左側屈30、右側屈10。右拇趾背伸及跖屈肌力減弱；骨盆擠壓試驗（-）、雙側“4”字試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢

58、肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：CT檢查：L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質增生。 中醫(yī)辨病辨證依據：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。 中醫(yī)鑒別診斷：本病當與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 西醫(yī)診斷依據：間歇性腰痛伴右下肢放射痛。?？茩z查情況為腰椎生理前突消失，腰椎輕度向右側彎畸形；L4、L5

59、、S1棘間及右側椎旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木；右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重；右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱；腰椎活動受限：前屈 50、 后伸 20、 左側屈 30、 右側屈10。右拇趾背伸及跖屈肌力減弱；骨盆擠壓試驗（-）、雙側“4”字試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。CT檢查顯示L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質增生。 西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾

60、病： 1.強直性脊柱炎相鑒別 本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關節(jié)常是骶髂關節(jié)，腰椎?；濰LAB27陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進行性發(fā)展。當侵及肋椎關節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當侵及胯關節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。 2.與椎管內腫瘤相鑒別：其特點1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，及大