新生兒肺透明膜病

1、新生兒肺透明膜?。ㄐ律鷥悍瓮该髂げ。∟RDSNRDS）目錄CONTENTS03-07 病例介紹Part 108-20 NRDS概述Part 221-22 護(hù)理診斷Part 323-24 護(hù)理計劃Part 425-33 護(hù)理措施Part 534-35 預(yù)防Part 6病例介紹Case Description1簡要病史簡要病史u35床患兒，為G1P1，胎齡31+6周。u于2015-12-13 00：23剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)出生。u出生時羊水血性，量約200ml，胎位LOA，Apgar評分均9分（膚色扣1分）。u轉(zhuǎn)科途中出現(xiàn)呻吟、口吐白沫呻吟、口吐白沫，無發(fā)紺，無氣促，擬“早產(chǎn)兒”收入我科。產(chǎn)婦病史產(chǎn)婦病史

2、u患兒母親24歲，預(yù)產(chǎn)期2016-02-11。12-1出現(xiàn)“感冒”，有咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無服用藥物，后自愈。12-3 06：00無誘因出現(xiàn)陰道流水，量中，色清，無伴腹痛及陰道流血。u入院查體胎膜已破，胎心監(jiān)測提示宮縮伴胎心率減速，能迅速恢復(fù)；予“促胎肺成熟促胎肺成熟（地塞米松6mg q12h）抑制宮縮、抗感染”等治療；u急查床邊B超示“1.宮內(nèi)單活胎，孕約31周1天大小，2.胎兒臍動脈S/D值增高，考慮胎兒宮內(nèi)缺氧 3.胎盤上緣與子宮壁之間低回聲區(qū)，考慮積血可能 4.羊水量過少 5.母體宮頸稍偏短”?？紤]胎盤早剝，12-13行剖宮產(chǎn)。各項(xiàng)檢查各項(xiàng)檢查u精神反應(yīng)較差，哭聲弱，呻吟、口吐白沫，呼

3、吸費(fèi)力，三凹征明顯，予nCPAP輔助通氣，經(jīng)皮經(jīng)皮血氧飽和度血氧飽和度94%94%。雙側(cè)對稱，呼吸費(fèi)力，三凹征三凹征（+ +），雙肺呼吸音稍低。u急查床邊胸片示：雙側(cè)中下肺紋理增粗、模糊，急查床邊胸片示：雙側(cè)中下肺紋理增粗、模糊，雙側(cè)中下肺內(nèi)帶似見斑點(diǎn)狀模糊影雙側(cè)中下肺內(nèi)帶似見斑點(diǎn)狀模糊影。u血?dú)夥治觯核釅A度(pH)，7.177.17，二氧化碳分壓二氧化碳分壓(PCO2)(PCO2)，75.00mmHg75.00mmHg，氧分壓，氧分壓(PO2)(PO2)，70.60mmHg70.60mmHg，氧飽和度(SO2%)，87.80%。治療情況治療情況u1.置于新生兒輻射搶救臺保暖，予青霉素15萬U

4、/kg.次 q12h及頭孢他啶50mg/kg .次 q12h抗感染治療，使用抗生素前完善血、胃液及痰培養(yǎng)培養(yǎng)。u2.保持呼吸道通暢，予nCPAP。于2：59（生后2+小時）予氣管插管，清理呼吸道后氣道內(nèi)注入固爾蘇240mg（167mg/kg），并使用T組合復(fù)蘇器加壓吸氧。u3.進(jìn)行臍靜脈置管，復(fù)查胸片提示：臍靜脈置管進(jìn)入肝內(nèi)，予拔出臍靜脈置管2.5cm，置管深度約5.5cm。u4.患兒膚色稍蒼白,全身皮膚輕度黃染，予光療退黃處理u5.鼻飼5%葡萄糖水，因口服熱卡不足，予靜脈營養(yǎng)支持治療。肺透明膜病概述Summary of postpartum hemorrhage2u新生兒肺透明膜（HMD）又

5、稱新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）u多見于早產(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。u臨床表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。肺病理特征為外觀外觀暗紅，肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。定義定義現(xiàn)狀現(xiàn)狀0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%發(fā)病率占死亡原因比重NRDS的發(fā)病率及占死亡原因比重活產(chǎn)兒早產(chǎn)兒70%20%5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%28周32-34周37周胎齡與胎齡與NRDS的的發(fā)生率發(fā)生率NRDS是圍生期是圍生期患病率和死亡率患病率和死

6、亡率均高的疾病。均高的疾病。解剖生理解剖生理uPS由肺泡II型上皮細(xì)胞合成分泌，主要成分為磷脂。u生理活性為降低肺泡表面張力，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出。u交界處的表面張力，使肺泡張開，其半衰期短而需要不斷補(bǔ)充。解剖生理解剖生理u表面活性物質(zhì)缺乏時，肺泡表面張力增高，P（肺泡回縮率）=2T（表面張力）/r（肺泡半徑），呼氣時半徑最小的肺泡就最先萎陷，于是發(fā)生進(jìn)行性肺不張、導(dǎo)致呼吸困難進(jìn)行性加重。病因病因uPS的缺乏使肺泡壁表面張力，肺順應(yīng)性。呼氣時功能殘氣量明顯降低，肺泡易于萎陷，吸氣時肺泡難以充分?jǐn)U張，潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致缺氧缺氧和

7、CO2潴留。u缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，導(dǎo)致在動脈導(dǎo)管、卵圓孔水平亦發(fā)生右向左分流，青紫加重，缺氧明顯，同時也可導(dǎo)致肺動脈高壓。肺灌流量下降使肺組織缺氧更加嚴(yán)重，毛細(xì)血管通透性增高，纖維蛋白滲出沉積，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。病因病因表面活性物質(zhì)缺乏進(jìn)行性肺不張酸中毒肺小動脈收縮右左分流缺氧毛細(xì)血管通透性上皮壞死脫落青紫纖維蛋白等沉著透明膜形成CO2肺灌流肺動脈壓病因病因u表面活性物質(zhì)（PS）缺乏的原因有：u 早產(chǎn)u 缺氧、酸中毒、低溫u 糖尿病孕婦的胎兒u 剖宮產(chǎn)u 通氣失常u 肺部感染u出生時可正常，無窒息表現(xiàn)。在生后6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為：u呼吸急

8、促（60次/分）、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、吸氣三凹征、發(fā)紺，可出現(xiàn)肌張力低下，呼吸暫停甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。u聽診兩肺呼吸音降低，早期無啰音，以后可聽到細(xì)小水泡音，心音減弱，胸骨左緣可聞及收縮期雜音。生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)u1.血液檢查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。u2.X線檢查有特征性表現(xiàn)，早期兩肺野普遍透明度降低，內(nèi)有散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；以后出現(xiàn)支氣管充氣征；重者可整個肺野不充氣呈“白肺”。u3.羊水檢查：u（1）泡沫試驗(yàn)（2）卵磷脂和鞘磷脂u4.胃液振蕩試驗(yàn)：胃液1ml加95%

9、酒精1ml，振蕩15秒后靜置15分鐘。輔助檢查輔助檢查X X線分級線分級uGiedion根據(jù)嚴(yán)重度將病情分為四級：治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)u1.糾正缺氧u2.替代治療u3.對癥治療u（1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂u（2）控制心力衰竭u（3）嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)抽搐u（4）呼吸衰竭u（5）煩躁和抽搐u（6）關(guān)閉動脈導(dǎo)管u表面活性物質(zhì)制劑有天然制劑、人工制劑、混合制劑。天然制劑從羊水或牛、豬肺灌洗液中提取，效果較好。u一般將PS以100-200mg/kg混于4ml生理鹽水中，由氣管導(dǎo)管分別滴入仰臥、右、左側(cè)臥，再仰臥，分別用面罩氣囊復(fù)蘇器加壓1-2分鐘，使PS在肺內(nèi)均勻分布，用藥后1-2小時可見癥狀好轉(zhuǎn)，6小

10、時內(nèi)禁止吸痰，隔12小時重復(fù)。生后2天內(nèi)多次（2-3次）治療的治愈率可提高到90%以上，生后正常呼吸前就給PS可起預(yù)防作用。替代治療替代治療護(hù)理診斷Nursing diagnosis31.自主呼吸障礙 與PS缺乏導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)2.氣體交換受損 與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入量不足有關(guān)4.有感染的危險 與抵抗力降低有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭、心力衰竭護(hù)理計劃Nursing Planning41.患兒自主呼吸功能改善，住院期間PaO2維持在90%以上。2.患兒住院期間未出現(xiàn)營養(yǎng)不良，加強(qiáng)患兒吸吮力。3.無感染發(fā)生，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞

11、分類正常4.活動耐力逐漸增強(qiáng)，活動后無氣急5.減少并發(fā)癥發(fā)生，對癥治療。護(hù)理措施Nursing Implementation51.1.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時清除口、鼻、咽部分泌物。分泌物粘稠時可給予霧化吸入后吸痰。2.2.供氧供氧頭罩型號過小不利于CO2排出，過大氧氣易外逸。用氧流量不少于5L/min，防止CO2積聚于頭罩內(nèi)。CPAP輔助呼吸，整個呼吸周期都接受高于大氣壓的氣體，增加殘氣量，防止肺泡萎陷。早期用呼吸機(jī)CPAP吸氧或簡易法，一般為46cmH2O，早產(chǎn)兒從23cmH2O開始。撤離時應(yīng)逐漸降低呼吸末壓力。氣管插管用氧：用CPAP后，病情無好轉(zhuǎn)

12、者，采用IPPV及PEEP使PaCO2維持在5070mmHg，SaO2維持在85%95%，注意避免氧中毒。3.3.給藥護(hù)理給藥護(hù)理u協(xié)助進(jìn)行替代治療，在使用固爾蘇后進(jìn)行球囊加壓通 氣或T組合加壓通氣，觀察使用后血氧，呼吸等情況， 6小時內(nèi)禁止吸痰； u呼吸性酸中毒以改善通氣為主u代謝性酸中毒時首選5%碳酸氫鈉3-5ml/（kg次）4.4.保暖保暖環(huán)境溫度維持在2224膚溫在3636.5相對濕度在55%65%，減少水分損耗。5.5.嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察記錄生命體征、皮膚顏色等變化。注意觀察呼吸方式、胸腹運(yùn)動、呼吸節(jié)律的變化，有無三凹征等。6.6.喂養(yǎng)喂養(yǎng)保證營養(yǎng)供給不能吸乳、吞咽者可用鼻飼法或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。7.7.預(yù)防感染預(yù)防感染u因?yàn)镹RDS的患兒多為早產(chǎn)兒，住院時間較長，抵抗力較差，極易發(fā)生院內(nèi)感染，作好各項(xiàng)消毒隔離工作至關(guān)重要。病情穩(wěn)定后每天沐浴一次，保持皮膚清潔、促進(jìn)血液循環(huán)，避免尿布性皮炎。保持臍部清潔干燥，避免臍炎發(fā)生。 8.8.健康教育健康教育 u讓家屬了解治療過程和進(jìn)展，取得最佳配合，教會父母居家照顧的相關(guān)知識，為患兒出院后得到良好的照顧打下基礎(chǔ)。 預(yù)防措施Prevention6u(1)預(yù)防早產(chǎn)：加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，應(yīng)準(zhǔn)確測GR頂徑和羊水中L/S值，以判定胎兒大小和胎肺成熟度。u(2)促進(jìn)胎肺成熟：對孕24-34周需提前分娩