急性脾心痛幻燈3

1、 急性脾心痛目的目的：熟悉急性脾心痛的診斷和治療， 掌握中醫(yī)對本病的辯證施治。課前提問：課前提問： 急性脾心痛相當(dāng)于西醫(yī)的那種疾??？ 急性脾心痛用中藥治療療效確切嗎？一、概念一、概念n急性脾心痛是一種常見的內(nèi)科急癥，臨床以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等為主要臨床表現(xiàn)。病重者，腹痛持續(xù)難忍，且呈陣發(fā)性加劇，脘腹脹悶，嘔吐劇烈，壯熱不退。甚者面色蒼白，四肢厥冷，喘促，脈微欲絕。嚴(yán)重者，可見肌膚紫斑，神昏，抽搐。n脾心痛始見于靈樞厥病，其曰：“厥心痛，痛如以錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！闭f明本病的主要癥狀為心痛甚。綜觀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，中醫(yī)類似本病的記載很多，散見于胃脘痛、結(jié)胸、膈痛、肝胃不和等門類中。但

2、確切地講，脾心痛可稱之為“胰心痛”。急性脾心痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胰腺炎。n本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。病程通常37天。嚴(yán)重者，病情復(fù)雜，常出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，甚者出現(xiàn)臟真衰敗，多臟器衰竭等危候。（CullenCullen征征）Grey-turnerGrey-turner征征 二、病因與病機(jī)二、病因與病機(jī) n對于本病的病因，古人已有明確的論述，如丹溪心法心脾痛就曾曰：“假如心痛，有因平日喜食熱物，以致死血留于胃口作痛”。古今醫(yī)鑒亦云：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，內(nèi)有郁熱，素有頑痰死血、或因惱怒氣滯，蟲動(dòng)作痛，種種不同”。皆說明了飲食不節(jié)、情志不遂、蟲體內(nèi)擾以及頑痰死血是本病發(fā)病的

3、主要原因。病機(jī)病機(jī): :暴飲暴食酗酒無度濕熱內(nèi)生阻滯氣機(jī)不通則痛氣滯濕阻郁久化熱熱毒內(nèi)生熏灼血絡(luò)充斥于體內(nèi)外充斥于體內(nèi)外皮膚瘀斑正氣不支邪毒橫逆邪毒橫逆出血、脫證、心衰、肺衰、神昏三、三、診斷診斷 疾病診斷要點(diǎn)疾病診斷要點(diǎn) n病人素有膽疾、胃病或蛔蟲病史。n多因暴飲暴食、酗酒、情緒激動(dòng)等誘發(fā)。n 呈突然發(fā)作的中上腹或左上腹疼痛，向左側(cè)腰背部放射，可陣發(fā)性加劇，拒按或可觸及包塊，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。嚴(yán)重者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛加劇以及肌膚紫斑，甚或發(fā)生厥脫。 證候診斷要點(diǎn)證候診斷要點(diǎn) n本病的病因較為復(fù)雜，有飲食不節(jié)、情志不暢、蛔蟲上擾及創(chuàng)傷等，然其病機(jī)總屬氣機(jī)逆亂，熱毒熾盛。臨床以邪實(shí)為主

4、。但若熱毒內(nèi)陷，傷陰損陽，正虛邪陷，亦可發(fā)生厥脫。n熱毒熾盛熱毒熾盛 腹痛加劇，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫。n膽胰濕熱膽胰濕熱 突發(fā)中上腹脹悶疼痛，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，或黃疸等膽系癥狀。四、鑒別診斷四、鑒別診斷 n急性膽脹 以右脅下劇烈絞痛為主癥，常突然發(fā)病，陣發(fā)性加劇，牽及右肩胛，多伴見寒戰(zhàn)發(fā)熱，惡心嘔吐，厭食油膩。右脅下多壓痛。B超示膽囊增大，膽壁粗糙。n真心痛 雖可見上腹部劇痛，但以突發(fā)劇烈的胸骨后疼痛、憋悶壓迫感為主。發(fā)病年齡多在40歲以上。心電圖、血清標(biāo)志物均有明顯異常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT無異常。n急性胃痛 急性胃痛是以上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)

5、的一種急性疾病，可伴有惡心、嘔吐，但其腹痛以鈍痛、隱痛為常見，且疼痛程度一般不如脾心痛之劇烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。五、相關(guān)檢查五、相關(guān)檢查 n血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 大多數(shù)病人在癥狀發(fā)作后212小時(shí)，血清淀粉酶升高，超過500單位應(yīng)考慮本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在發(fā)病后1224小時(shí)，超過600單位有診斷價(jià)值。n周圍血象周圍血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，80%的病人白細(xì)胞在（1025）109/L，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。n超聲波檢查超聲波檢查 超聲波檢查對診斷和鑒別水腫型和出血型急性胰腺炎有一定幫助。nCTCT檢查檢查 對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。

6、六、辨證施治六、辨證施治n辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)，腹痛拒按為實(shí)，喜按為虛。n 治則要點(diǎn)：實(shí)證以通下為用，虛證以溫通為用，總之本病強(qiáng)調(diào)通法。臨床常見證型：臨床常見證型：n（1）熱毒熾盛 腹痛加劇，按之痛甚，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫，舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈弦數(shù)。n【證機(jī)概要】熱毒內(nèi)生，熏灼血絡(luò)，充斥于體內(nèi)外。n【治法】清熱解毒，佐以通絡(luò)。 【處理】 方藥：大承氣湯：大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝；或大柴胡湯：大黃、柴胡、法夏、黃芩、白芍、枳實(shí)、生姜、大棗。 什么是陽明腑實(shí)證？ 大承氣湯是用于陽明腑實(shí)證，脾心痛的病人屬于 陽明腑實(shí)證嗎？ 陽明腑實(shí)證的成因是：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪

7、熱與陽明糟粕相結(jié)，形成陽明腑實(shí)證。 陽明腑實(shí)證的證候特征：1、全身毒熱內(nèi)盛的證候；2、腹部的實(shí)證表現(xiàn)，以上1、2必須同時(shí)存在，才能診斷陽明腑實(shí)證。如果只有1，只能診斷為陽明胃熱證，如果只有2，只能診斷為雜病腹?jié)M實(shí)證。 脾心痛的病人符合陽明腑實(shí)證或雜病腹?jié)M實(shí)證。n 為什么不選小承氣湯和調(diào)胃承氣湯？三承氣湯的區(qū)別在那里？ 以熱盛為主的用調(diào)胃承氣湯，以腑實(shí)證為主的用小承氣湯，兩者兼有的用大承氣湯。n 為什么還可以用大柴胡湯呢？ 大柴胡湯的主治證是：少陽不和，兼陽明里實(shí)證(胸脅滿而嘔、日晡所發(fā)潮熱，不大便，舌苔黃燥)。使用中藥的技巧：使用中藥的技巧：并發(fā)腸麻痹、腹脹甚者，置保留胃管以胃腸減壓，通過服中

8、藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)，中藥效果不明顯時(shí)加硫酸鎂口服；如中藥潴留于胃，則抽出胃中的中藥液；中藥灌腸也是促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（2） 膽胰濕熱膽胰濕熱n突發(fā)中上腹脹痛，陣陣加重，伴惡心，頻繁嘔吐，或發(fā)熱，或黃疸，口苦、口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。n【證機(jī)概要】濕熱阻滯，不通則痛。n【治法】清熱利濕止痛。 【處理】n方藥：龍膽瀉肝湯：龍膽草、澤瀉、川木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、黃芩、梔子、生甘草。 加減法：腹痛甚，大便不通者，合大承氣湯（中病即止）；嘔吐頻繁者，合黃連蘇葉湯；有黃疸者，合茵陳蒿湯（腹瀉后停用大黃）；高熱不退者，加用清開靈注射液（0.9%生理鹽水或5%糖鹽水200ml清開靈60ml100ml）

9、。n針灸：針刺足三里、陽陵泉。嘔吐者加內(nèi)關(guān)；疼痛甚者加上脘、中脘。七、診療權(quán)變七、診療權(quán)變 本病發(fā)病突然，變化迅速，病勢兇猛。一般經(jīng)過及時(shí)有效的治療，多數(shù)病人可以轉(zhuǎn)危為安。但若出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮手術(shù)。 急性脾心痛在治療過程中出現(xiàn)全腹疼痛，或上腹部繃急疼痛，且有壓痛、反跳痛，伴高熱、黃疸者； 發(fā)病急、進(jìn)展快、出現(xiàn)厥脫傾向者； 由膽系疾患引起的急性脾心痛，經(jīng)非手術(shù)治療反而加重者。八、預(yù)防與調(diào)護(hù)八、預(yù)防與調(diào)護(hù)n急性脾心痛的輕癥患者一般不需禁食，宜給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，但應(yīng)禁食肥甘、生冷、粘膩及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴飲暴食、酗酒。重癥患者則應(yīng)禁食，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓術(shù)。n要密切觀察病

10、情變化，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓等變化，注意皮膚色澤、膚溫、腹痛等情況的改變，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告，以采取必要的措施控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。n平時(shí)要調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢，避免郁怒。n手術(shù)病人要做好各種手術(shù)護(hù)理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的認(rèn)識(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的認(rèn)識(shí)： 一、概念：一、概念： 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因?qū)е乱仍谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、酶出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。 病因： 膽石癥與膽道疾?。懙栏腥净蚰懙阑紫x）；大量飲酒或暴飲暴食；胰管阻塞；手術(shù)

11、與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障礙；感染；藥物等。 二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎急性胰腺炎各種病因破壞胰腺的自身防御機(jī)制酶原在胰腺內(nèi)被激活磷脂酶A激肽釋放酶水腫、休克彈性蛋白酶胰實(shí)質(zhì)壞死脂肪組織壞死出血和血栓形成脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化三、西醫(yī)診斷三、西醫(yī)診斷 ( (一一) )診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1、持續(xù)性(中上)腹痛并壓痛2、血清淀粉酶/脂肪酶升高3、影像學(xué)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn)具備第一項(xiàng)在內(nèi)兩項(xiàng)以上并排除其他疾病可作出診斷。 重癥急性胰腺炎診斷 n輕癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭n 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥

12、狀 n2、體征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen征 n3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降 n4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水 （CullenCullen征征）Grey-turnerGrey-turner征征 ( (二二) )鑒別診斷鑒別診斷n消化性潰瘍急性穿孔n膽石癥和急性膽囊炎n急性腸梗阻n心肌梗死四、治療四、治療n治療原則治療原則: : 減少胰液分泌，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)支持，抑制胰酶活性，對癥止痛，防治合并癥。 治療措施治療措施 n1監(jiān)護(hù)，禁食，予胃腸減壓。n2建立靜脈通道，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，積極補(bǔ)充液體及電

13、解質(zhì)，維持有效血容量，對休克者應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。n3營養(yǎng)支持治療措施治療措施n4、抗菌藥物重癥胰腺炎常規(guī)使用 抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用。n5、減少胰液分泌生長抑素具有 抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生長抑素和其類似物八肽療效較好。n6、抑制胰酶活性僅用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實(shí)?？偨Y(jié)總結(jié) 急性胰腺炎是具有中醫(yī)優(yōu)勢的病種，即或是重癥胰腺炎采用中西醫(yī)結(jié)合治療也會(huì)取得較好療效，中醫(yī)治療關(guān)鍵是要掌握病因病機(jī)，辯證準(zhǔn)確，尤其要鑒別虛實(shí)，辨明是雜病的腹?jié)M還是陽明腑實(shí)，或少陽陽明合病，治療才能做到有的放矢，總之治法上要以通為用。同時(shí)防治合并癥，維持水鹽電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，做好調(diào)護(hù)，掌握好手術(shù)指征。病案練習(xí)病案練習(xí)： 黃某某，女，60歲，病案號(hào)：176405，因“中上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐15小時(shí)”入院，入院后急查血淀粉酶534u/L(正常為40-100