中醫(yī)外科病歷范文(肛腸科-直腸癌)

1、姓名:性別:男年齡:歲民族:漢族婚姻狀況： 已婚入院記錄 職業(yè)：無(wú) 入院時(shí)間： 2013 年 7 月 25 日 8 時(shí) 16 分 記錄時(shí)間： 2013 年 7月 25日 8時(shí) 16分 發(fā)病節(jié)氣： 大暑 病史陳述者： 患者本人出生地： 主訴：膿血便伴里急后重感半年現(xiàn)病史： 患者半年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)便膿血，便意頻，伴里急后重感，自覺(jué)肛 門下墜，大便 57 次/ 日，偶伴腹脹、腹痛，未予正規(guī)治療，今為求較好診治，故 來(lái)我院就診，門診以“直腸占位（性質(zhì)待查） ”收入院。入院癥見(jiàn)：患者神志清，精 神、食納差，貧血貌，大便帶膿血，伴有里急后重感，便形較細(xì)，無(wú)明顯體重減輕， 小便調(diào)。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心

2、病病史，糖尿病史 1 年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病 史，預(yù)防接種史不詳， 1986 年行因“十二指腸穿孔”行胃大部切除手術(shù)，有輸血史 （具體不詳），否認(rèn)中毒史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史： 生于原籍，久居本地，生活居住環(huán)境良好，工作環(huán)境良好。否認(rèn)毒物， 傳染病接觸史。吸煙， 1 包/ 天，少量飲酒。否認(rèn)冶游史，無(wú)地方性疾病史及職業(yè)病 史?；橛?：28 歲結(jié)婚，婚后育有 1 子，配偶及子女體健。 家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史及家族中類似病史。望、聞、切診：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色 澤紅潤(rùn)。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型中等。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步 態(tài)正常。聲音

3、：語(yǔ)言清晰。語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，無(wú)咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異 常聲音。氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：脈弦滑。體格檢查T: 36.4 CP : 76 次/ 分R : 18 次/ 分BP : 130/70 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，體型中等，精神差，貧血貌。查體合作，對(duì)答切題。全 身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常。眼瞼 無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射存在，耳鼻無(wú)異 常分泌物。頸部對(duì)稱，頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中， 甲狀腺無(wú)腫大?？诖綗o(wú)紫紺，咽部不紅，無(wú)扁桃體腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼 吸動(dòng)度一

4、致，觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙 肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率 76 次/分，律齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。?？茩z查：腹平坦，上腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約 12cm手術(shù)疤痕，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波， 無(wú)腹壁靜脈曲張。全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征 陰性，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎無(wú)叩擊痛，腸鳴音活躍。生理反射正常，病理 反射未引出。直腸指診：距肛緣 3cm 直腸腫物，可觸及腫物下緣，累及腸腔約 3/4 周，質(zhì)硬，上界未觸及，指套染有暗紅色血跡。輔助檢查： 待回報(bào)初步診斷： 中醫(yī)診斷：鎖肛痔 氣血兩虛

5、西醫(yī)診斷： 1、直腸占位 （ 性質(zhì)待查 ）2 、糖尿病3 、胃大切術(shù)后住院醫(yī)師 ： 主治醫(yī)師 ： 首次病程記錄2013年 7月 25日 8： 16患者， 男性， 歲。主因“膿血便伴里急后重感半年”于 2013年 7月 25 日 8 ： 16 以“直腸占位（性質(zhì)待查） ”收入院。病例特點(diǎn)： 患者半年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)便膿血，便意頻，伴里急后重感，自覺(jué)肛門下墜， 大便 57 次/ 日，偶伴腹脹、腹痛，未予正規(guī)治療，今為求較好診治，故來(lái)我院就 診，門診以“直腸占位（性質(zhì)待查） ”收入院。入院癥見(jiàn)：患者神志清，精神、食納 差，貧血貌，大便帶膿血，伴有里急后重感，便形較細(xì)，無(wú)明顯體重減輕，小便調(diào)。 舌質(zhì)淡

6、，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。辨病辨證依據(jù) ： 患者中年男性，主因“膿血便伴里急后重感半年”入院。查：舌質(zhì)紅，苔黃膩， 脈弦滑。四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鎖肛痔”范疇，證屬濕熱下注，患者過(guò)食辛辣 之物，脾胃損傷，濕熱內(nèi)生，下注大腸，而發(fā)本病。病在大腸為實(shí)證。類證鑒別： 濕熱下注：濕邪易于熱邪相搏結(jié)，致肛門部氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)而生痔。濕熱 下注大腸，腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，故肛內(nèi)腫物外脫。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。風(fēng)傷腸絡(luò)：“純下清血者，風(fēng)也” ，風(fēng)邪可以引起下血。風(fēng)邪多挾熱，血不循經(jīng) 而下溢，風(fēng)又善行而數(shù)變，故風(fēng)邪引起的便血，其色澤較為鮮紅，下血暴急呈噴射 狀。風(fēng)性善行而數(shù)變，故肛門瘙癢。風(fēng)為陽(yáng)邪，故見(jiàn)舌紅苔薄

7、白，脈浮數(shù)。氣滯血瘀：氣滯則血瘀腸絡(luò)，導(dǎo)致肛門腫物脫出，甚至嵌頓，肛管緊縮、墜脹 疼痛。氣機(jī)失暢，無(wú)力統(tǒng)攝，則血失統(tǒng)攝而不行其道，出現(xiàn)便血，血栓形成。瘀血 為有形之邪，屬實(shí)證，故見(jiàn)舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，氣機(jī)郁滯，故見(jiàn)脈細(xì)澀。脾虛氣陷：脾胃功能失常、婦人生育過(guò)多，小兒久瀉久痢、老人氣血衰退、某 些慢性疾病等，皆能致中氣不足，脾虛氣陷，無(wú)力統(tǒng)攝而致內(nèi)痔脫出不納。氣虛無(wú) 力統(tǒng)血，易致下血加重，故見(jiàn)便血色鮮或淡，或面色少華。頭昏神疲，少氣懶言， 納少便溏，舌淡胖、邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱，均為脾虛氣陷，氣血兩虛之征。西醫(yī)診斷依據(jù) ：1. 患者中年男性，膿血便伴里急后重感半年2. 大便次數(shù)增多， 5-7

8、次/日，伴粘液膿血，腹痛，無(wú)肛門疼痛，無(wú)明顯體重減 輕。3. ?？茩z查：直腸指診：距肛緣 3cm直腸腫物，可觸及腫物下緣，質(zhì)硬，上界 未觸及，指套染有暗紅色血跡。鑒別診斷：1、肛乳頭肥大：脫出物常是單個(gè)、呈鼓垂?fàn)?，無(wú)出血，局部檢查可見(jiàn)肛內(nèi)齒線 處乳頭狀腫物突起，大小不一，有的有蒂，表面呈黃白色，為上皮覆蓋，質(zhì)較硬。2、直腸息肉：慢性無(wú)痛性便血，多附于糞塊表面或混有粘液，局部檢查直腸粘 膜有息肉樣腫物隆起，帶蒂或呈乳頭狀，可脫出肛門外，多見(jiàn)于兒童。3、直腸粘膜脫垂：脫出的直腸粘膜有環(huán)狀溝，呈柱狀或呈螺旋狀，層層疊疊， 表面光滑柔軟，粘膜下無(wú)曲張的靜脈從，常伴有較多的粘液溢出，可回納，無(wú)便血， 多見(jiàn)于小兒，老年人。初步診斷：中醫(yī)診斷：鎖肛痔氣血兩虛西醫(yī)診斷： 1、直腸占位 （ 性質(zhì)待查 ）2 、糖尿病3 、胃大切術(shù)后