醫(yī)資源發(fā)熱的臨床思維

1、會計學1醫(yī)資源發(fā)熱的臨床思維醫(yī)資源發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱性質 病 因 疾 病 各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風 感染、腫瘤、結締組織病最常見總體上應把握的兩個要點診 斷 步 驟兩 個 原 則有的放矢原則“重復”原則1961年Petersdorf 和Beeson

2、推廣著名的“ Sutton法則 ” “為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時，帶有明確的目的性： “我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律

3、：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 典型傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等， 可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風濕熱、惡性腫瘤 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關l 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索l

4、 勿濫用退熱藥l 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應注意：提示：治療得當，病情恢復情 況 1情 況 2提示： 用藥劑量不足、療程不夠 可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確？ 耐藥菌株感染？ 是否出現(xiàn)藥物熱？l 正常體溫：36.2-37.2 （直腸較恒定）l 體溫變異： 晝夜波動 年齡、性別差異 暫時性升高l 發(fā)熱： 口溫高于37.3，肛溫高于37.6 24小時體溫變動超過1.2 1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者l絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）l發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，或隱匿性局灶感染l熟悉本地

5、區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提2.原因不明發(fā)熱（FUO） 80%5 %10%不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別 是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614歲結締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾 病開始常見14歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血

6、液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感 染非 感 染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等1. 寒 戰(zhàn)結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等認識幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)4.淋巴結l 全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等l 局部

7、淋巴結腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：l16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀l約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累l有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診l淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；NAP積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或

8、腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本-周蛋白等輔助檢查及化驗l 血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)變化l 血沉檢查特異性不強l 有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢診斷性治療l不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病l就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大l治療方案要求：藥物特異性強、療效確切、安全性高； 劑量充足并完成整個療程l使用糖皮質激素：應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下應用于無明確適應癥的發(fā)熱病人l選用抗菌藥物：應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注

9、意兼顧厭氧菌診斷性治療瘧疾氯喹阿米巴肝膿腫氯喹、甲硝唑結核病異煙肼G球菌萬古霉素銅綠假單胞菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）支原體、衣原體等大環(huán)內(nèi)酯類土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素思 考 題l 血、大小便常規(guī)l 血液生化、血沉、免疫球蛋白l 血、大小便、痰培養(yǎng)l 胸部X線片、腹部B超情 況 2提示： 用藥劑量不足、療程不夠 可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確？ 耐藥菌株感染？ 是否出現(xiàn)藥物熱？l 正常體溫：36.2-37.2 （直腸較恒定）l 體溫變異： 晝夜波動 年齡、性別差異 暫時性升高l 發(fā)熱： 口溫高于37.3，肛溫高于37.6 24小時體溫變動超過1.2 4.淋