icu膿胸病例匯報學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1icu膿胸病例匯報膿胸病例匯報 患者：朱清山，男，52歲，以 “咳嗽、發(fā)熱、氣喘1周”為主訴，于2016年10月22日入住我院呼吸三區(qū)。因呼吸困難于2016年10月23日轉(zhuǎn)入RICU,于2016年11月14日病愈出院。病例簡介第1頁/共39頁 1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，伴左側(cè)胸痛，伴氣喘、心慌、胸悶、畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.5。在家自行含服速效救心丸（具體不詳),療效差。 5天前來我院急診，查血常規(guī)：白細胞 14.85 109/L ；中性粒細胞78.0%；胸片示左肺下野炎癥可能；右肺下野條索影；左肺中下野可疑結(jié)節(jié)；左側(cè)胸腔積液。給予“頭孢呋辛、阿奇霉素”輸注3天。

2、患者氣喘、胸痛加重，仍高熱，體溫?zé)o下降?，F(xiàn)病史第2頁/共39頁頭孢唑肟、合心爽”輸注2天，上述癥狀無改善。為求進一步診治，月日急診以“肺部陰影”收入我院呼吸三區(qū)。第3頁/共39頁 肺部陰影 肺炎 胸腔積液 型呼吸衰竭 竇性心律失常入院診斷第4頁/共39頁 10月22日（即入院當(dāng)日）給予頭孢唑肟針，聯(lián)合莫西沙星，應(yīng)用呼吸三區(qū)治療過程第5頁/共39頁 1月日上午患者呼吸困難加重，呼吸急促，R 43次/分，端坐位，左肺呼吸音低，可聞及濕羅音，右肺可聞及哮鳴音，心率123次/分，律齊。給予文丘里面罩吸氧，氧濃度50%，氧流量10L/分，呼吸困難不能緩解。后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（ST模式，IPAP 1

3、5 cmH2O,EPAP 6cmH2O）, 效差，遂轉(zhuǎn)入RICU。第6頁/共39頁 10月23日轉(zhuǎn)入RICU癥見：患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻導(dǎo)管吸氧，由平車推入病房。查體：，心率：次分，呼吸頻率：次分， 血壓：，:（鼻導(dǎo)管吸氧下）?？诖阶辖C，呼吸急促，聽診右肺呼吸音粗，左肺未聞及呼吸音。腹部膨隆，腸鳴音弱。四肢無水腫。轉(zhuǎn)入RICU診療過程第7頁/共39頁 動脈血氣（經(jīng)鼻高流量吸氧）：血液酸堿度 7.45；二氧化碳分壓 35(mmHg)；氧分壓 77(mmHg)；乳酸 1.8(mmol/L)； 血常規(guī)：白細胞 32.67 109/L ；中性粒細胞% 90.2(%)；中性粒細胞 29.50

4、109/L ；血紅蛋白 125.00(g/L)；血小板 369 109/L ； ： 轉(zhuǎn)入檢查第8頁/共39頁 生化腎功：谷草轉(zhuǎn)氨酶 26(U/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 17(U/L)；肌酸激酶 163.0(U/L)；CKMB質(zhì)量 0.8(ng/ml)；心肌肌鈣蛋白I 0.02(ng/ml)；尿素氮 4.87(mmol/L)；肌酐 61.8(umol/L)；鈣 1.96(mmol/L)；磷 0.88(mmol/L)；鎂 0.89(mmol/L)；鈉 126.9(mmol/L)；鉀 4.6(mmol/L)；氯 95.2(mmol/L)第9頁/共39頁 描述：雙側(cè)胸廓對稱，右肺肺紋理增重紊亂，右下肺野可見多

5、發(fā)條索影，左肺野透過度減低；左側(cè)肺門顯示不清，右肺門及縱隔明顯右移，氣管向右偏曲，心影大小、形態(tài)顯示不清；側(cè)膈面光滑，左側(cè)膈面及雙側(cè)肋膈角顯示不清。 印象：左側(cè)大量胸腔積液； 縱隔移位； 右肺紋理增重胸片第10頁/共39頁第11頁/共39頁 重癥肺炎 胸腔積液 型呼吸衰竭 竇性心律失常 肺部陰影 肺部腫瘤？轉(zhuǎn)入診斷第12頁/共39頁 結(jié)核性胸膜炎：多見于青壯年，伴有胸痛及結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查以淋巴細胞為主，蛋白多40g/L，ADA增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性 惡性胸腔積液：以45歲以上中老年人多見，有胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長迅速，CEA增高；胸水脫落細胞檢查及胸膜活檢等可

6、見腫瘤細胞胸腔積液的鑒別第13頁/共39頁 類肺炎性胸腔積液：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸；先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液；外觀呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低第14頁/共39頁 10月23日轉(zhuǎn)入后立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O, f:12次/分，吸氧濃度：65%），因患者喘憋較重，更換為經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左側(cè)肩胛下腳線第9肋間為穿刺點給予置管，引流出黃色膿性胸水并送檢。 藥物給予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）針，莫西沙

7、星針，治療經(jīng)過第15頁/共39頁 胸水常規(guī)：外觀 黃色渾濁 李凡他（+） 細胞數(shù)28403.00/ul，白細胞數(shù)25840.00/ul，單個核細胞25%，多個核細胞75% 胸水生化：總蛋白 64.40(g/L)；氯 89.8(mmol/L)；血糖 0.10(mmol/L)； 胸水：乳酸脫氫酶 3773(U/L)；腺苷脫氨酶 75(U/L)； 胸水細菌涂片及染色:未見細菌; 胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸桿菌陰性。 胸水真菌涂片及染色：未見真菌孢子及假絲。 胸水CEA：1.41。第16頁/共39頁 10月24日，患者訴呼吸困難明顯減輕,咳嗽時左胸疼痛。查體：BP 104/65 mmHg,SPO2 9

8、8%,R 23次/分，聽診右肺呼吸音粗，背段可聞及少量濕啰音，未聞及干啰音，左肺呼吸音明顯減弱。因考慮膿胸為肺內(nèi)感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考慮可能為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌或厭氧菌等病原菌，故更換抗感染藥物為亞胺培南西司他丁（泰能）0.5g q6h聯(lián)合萬古霉素 1.0g q12h。呼吸支持方面繼續(xù)經(jīng)鼻高流量吸氧，并于當(dāng)日于左側(cè)腋前線第三肋間穿刺置管，持續(xù)生理鹽水沖洗引流第17頁/共39頁 血氣分析：血液酸堿度 7.45；二氧化碳分壓 39(mmHg)；氧分壓 73(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)； 血常規(guī)：白細胞 24.95 109/L ；中性粒細胞% 92.

9、9(%)；血紅蛋白 106.00(g/L)；血小板 355 109/L PCT：5.11ng/ml。 10月24日檢查第18頁/共39頁 巨細胞病毒抗體檢測IgG 陽性，巨細胞病毒抗體檢測IgM 陰性。肺炎支原體抗體IgG 103.03陽性；肺炎支原體抗體IgM 陰性；衣原體抗體測定IgM 陰性 血G試驗48.67pg/ml（-） GM試驗：0.16（-）第19頁/共39頁 肺CT：雙肺可見多發(fā)類圓形結(jié)節(jié),及磨玻璃影,左側(cè)胸腔積液,左側(cè)葉間包裹性積液第20頁/共39頁第21頁/共39頁第22頁/共39頁第23頁/共39頁第24頁/共39頁 10月25日，患者未訴胸痛，活動后仍有喘憋。查體：T

10、37.3，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：40%，吸氧流速：50L/min），左側(cè)呼吸音低，右肺中下肺野可聞及濕啰音，心率102次/分。肺CT雙肺結(jié)節(jié)考慮為感染，不考慮為轉(zhuǎn)移瘤。繼續(xù)給予泰能0.5g，ivgtt，q6h聯(lián)合萬古霉素 1.0g，ivgtt，q12h抗感染治療，持續(xù)左側(cè)胸腔沖洗治療第25頁/共39頁 血氣分析：血液酸堿度 7.46；二氧化碳分壓 34(mmHg)；氧分壓 78(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；實際碳酸氫根 3.1(mmol/L)，剩余堿：0.4（mmol/L)； 血常規(guī)：白細胞 17.68109/L ；中性

11、粒細胞% 85.6(%)；血紅蛋白 108.0(g/L)；血小板 372109/L PCT：3.00ng/ml 10月25日檢查第26頁/共39頁 10月26日，結(jié)合CT考慮患者左側(cè)胸腔已出現(xiàn)粘連，為防止患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)更加嚴(yán)重的粘連影響肺功能，故經(jīng)患者及家屬同意，于當(dāng)日12時50分全麻下行“VSTA左側(cè)膿胸廓清，纖維板剝脫術(shù)”，術(shù)中探查見“左側(cè)胸腔廣泛粘連，局部包裹性膿性積液，左肺順應(yīng)性差，左肺萎陷，臟、壁層胸膜表面早期廣泛纖維板形成，并附著大量黃白色膿苔。手術(shù)結(jié)束返回病房，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式PSV，繼續(xù)給予泰能0.5，ivgtt，q6h聯(lián)合萬古霉素 1

12、.0，ivgtt，q12h抗感染治療，術(shù)后留置左側(cè)胸腔上、下各一根引流管, 給予生理鹽水沖洗。第27頁/共39頁 血氣分析：血液酸堿度 7.49；二氧化碳分壓 30(mmHg)；氧分壓 81(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；實際碳酸氫根 22.9(mmol/L)，剩余堿：-0.4（mmol/L)； 血常規(guī)：白細胞 18.79 109/L ；中性粒細胞 81.9%；血紅蛋白 120.0g/L；血小板 389 109/L ； 降鈣素原：1.13ng/ml。 10月26日檢查第28頁/共39頁 T-SPOT：淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素（A+B）結(jié)果：患者經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性RDI基因編碼抗原肽段

13、庫A和B刺激后，未檢測到釋放干擾素-r的特異性淋巴細胞。 胸水細菌培養(yǎng)：無細菌生長 痰細菌涂片及染色：白細胞25/低倍視野，上皮細胞10/低倍視野，G+球菌成對偶見，G-桿菌偶見，G-球菌腎形成對偶見。第29頁/共39頁 10月27日，患者膿胸清除術(shù)后第1天，晨拔除氣管插管,改為經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO2 0.3， 流速45L/min）, 查體：T 37，P100次/分，R18次/分，BP121/65mmHg，SPO2 97%,左側(cè)胸壁留置上下兩個胸腔引流管，持續(xù)行胸腔沖洗引流，引流液為血性液體，左側(cè)呼吸音低，右肺下肺野可聞及少量濕啰音，心率100次/分，律齊。第30頁/共39頁 血氣分析：血液

14、酸堿度 7.46；二氧化碳分壓 36(mmHg)；氧分壓 97(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)；實際碳酸氫根 25.6(mmol/L)，剩余堿：1.9（mmol/L) 血常規(guī)：白細胞 19.70 109/L ，中性粒細胞 16.89 109/L ，血紅蛋白 113.00g/L，血小板 377 109/L 降鈣素原監(jiān)測：0.63ng/ml 10月27日檢查第31頁/共39頁 描述：左側(cè)胸腔閉式引流狀態(tài)；雙側(cè)胸廓對稱，縱隔居中；雙肺肺紋理增重，左肺野透過度減低，左肺中野可見片狀陰影；雙側(cè)肺門未見明顯增大，縱隔不寬，心影飽滿，主動脈弓內(nèi)可見鈣化影；右側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利，左側(cè)膈面及肋膈角

15、顯示不清。 印象：左側(cè)胸腔閉式引流狀態(tài)；左肺陰影，請結(jié)合臨床； 左側(cè)胸腔積液胸片第32頁/共39頁第33頁/共39頁 10月28日，患者膿胸清除術(shù)后第2天，改為鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量2L/分 。查體：T 36.7，P88次/分，R28次/分，BP107/76mmHg，SPO2 96%, 左側(cè)胸壁留置上下兩個胸腔引流管，持續(xù)行胸腔沖洗引流，引流液為淡血性液體，左側(cè)呼吸音弱，右肺下肺野可聞及少量濕啰音，心率88次/分，律齊。第34頁/共39頁 血氣分析：血液酸堿度 7.42；二氧化碳分壓 41(mmHg)；氧分壓 89(mmHg)；乳酸 0.7(mmol/L)；實際碳酸氫根 26.6(mmol/L)，剩余堿：1.9（mmol/L)； 血常規(guī)：白細胞 13.36 109/L ；中性粒細胞% 71.1%；血紅蛋白 106.0(g/L)；血小板 404 109/L ； 降鈣素原監(jiān)測：0.34ng/ml 10月28日檢查第35頁/共39頁 患者病情好轉(zhuǎn)，于10月28日轉(zhuǎn)出至呼吸三區(qū)繼續(xù)治療?；颊咝厍灰鞴芤饕褐饾u減少，體溫正常，咳嗽、咳痰、胸痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)，給予抗生素降級；由胸外科給予拔管，拔管后患