dic診斷與治療的新概念學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1dic診斷與治療的新概念診斷與治療的新概念DIC的定義的定義DIC系不同原因所致的獲得性綜合征系不同原因所致的獲得性綜合征喪失局限性的血管內(nèi)凝血喪失局限性的血管內(nèi)凝血可來(lái)自或引起微血管體系損傷可來(lái)自或引起微血管體系損傷嚴(yán)重導(dǎo)致嚴(yán)重導(dǎo)致MOFF第1頁(yè)/共27頁(yè) 定義強(qiáng)調(diào)定義強(qiáng)調(diào)微血管體系受損微血管體系受損為多疾病與為多疾病與MOFF的中間的中間病理過(guò)程病理過(guò)程未強(qiáng)調(diào)纖溶未強(qiáng)調(diào)纖溶第2頁(yè)/共27頁(yè)微血管體系微血管體系 獨(dú)立功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)獨(dú)立功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 單核單核/ /巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成 受損短暫、輕微：局限凝血過(guò)程受損短暫、輕微：局限凝血過(guò)程 血栓可停止

2、恢復(fù)血栓可停止恢復(fù) 受損嚴(yán)重、持久：受損嚴(yán)重、持久：DICDIC形成形成 應(yīng)激應(yīng)激自身殺手自身殺手第3頁(yè)/共27頁(yè) MOFF MOFF竭力救治，死亡率：竭力救治，死亡率：5050G G干菌敗血癥：干菌敗血癥：30305050顯性顯性DICDIC 100 100凝血激活，非顯性凝血激活，非顯性DICDIC？又作為又作為SIRSSIRS特征特征第4頁(yè)/共27頁(yè)DICDIC的分類的分類非顯性（非顯性（non-overtnon-overt）DIC DIC 代償狀態(tài)代償狀態(tài)DICDIC顯性（顯性（overtovert）DIC DIC 失代償狀態(tài)失代償狀態(tài)DICDIC 1 1、可控型、可控型 微血管體系微

3、血管體系 暫時(shí)受抑暫時(shí)受抑 2 2、非控型、非控型 微血管體系微血管體系 降解、破壞降解、破壞第5頁(yè)/共27頁(yè)DICDIC的實(shí)驗(yàn)診斷評(píng)估的實(shí)驗(yàn)診斷評(píng)估 美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心列舉的項(xiàng)目與異常標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心列舉的項(xiàng)目與異常標(biāo)準(zhǔn)BPC130BPC13010109 9/L/LPTPT、PTTPTT、TT TT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)3S3SFbg1.5g/LFbg1.5g/LAT75%AT10mg/LPDP10mg/LD DD0.25mg/LD0.25mg/LSC2%SC2%第6頁(yè)/共27頁(yè)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)表項(xiàng)目（項(xiàng)目（n） 敏感性（）敏感性（） 特異性（）特異性（） 診斷效率（）診斷效率（）BPC（82） 9

4、7 48 67PT (82) 91 27 57PTT (82) 91 42 57TT（43） 83 66 70Fbg（71） 22 100 65AT（21） 91 40 70FDP（71） 100 67 87D-D（44） 91 68 80SC（80） 23 73 51第7頁(yè)/共27頁(yè)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)表* 復(fù)合項(xiàng)目復(fù)合項(xiàng)目 （n ） 敏感性（）敏感性（） 特異性（）特異性（） 診斷效率（）診斷效率（）PT+PTT+ TT （43） 83 11 51PT+PTT+ Fbg（71） 22 100 65PT+PTT+FDP（71） 91 71 86FDP+ D-D （39） 91 94 95 第8頁(yè)/共2

5、7頁(yè)Hidco Wada(2002) Pre-DICDIC PT、Fbg 改變不顯著改變不顯著 AT、PPIC、FDP、DD、SF逐漸升高逐漸升高 BPC逐漸下降逐漸下降 TM變化與預(yù)后相關(guān)變化與預(yù)后相關(guān)第9頁(yè)/共27頁(yè)楊保青楊保青 （2003）DIC21例例項(xiàng)目項(xiàng)目 患者患者 對(duì)照對(duì)照F1+2 3.214.22 0.69nmoL/LTAT 15.6019.82 7.89g/mlPPIC 204.2382.1 192.4g/mlFPA 5.117.22 2.11g/mlD-D 1.348.75 0.32g/ml高凝疑高凝疑 血栓與止血學(xué)血栓與止血學(xué) 2003 9（2）：）：68-69低凝疑低凝

6、疑第10頁(yè)/共27頁(yè)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分體系計(jì)分體系顯性顯性DIC 危險(xiǎn)性評(píng)估（表危險(xiǎn)性評(píng)估（表1） 測(cè)試全球凝血項(xiàng)目（表測(cè)試全球凝血項(xiàng)目（表2） SFb/FDP等項(xiàng)目方法、異常異標(biāo)準(zhǔn)自訂等項(xiàng)目方法、異常異標(biāo)準(zhǔn)自訂 累計(jì)積分累計(jì)積分5 診斷診斷 25 可能為非顯性可能為非顯性 每日測(cè)定一次，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察每日測(cè)定一次，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察第11頁(yè)/共27頁(yè) 表表1 可能伴顯性可能伴顯性DIC的臨床情況的臨床情況 膿毒血癥膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫

7、瘤惡性腫瘤 實(shí)體瘤實(shí)體瘤 骨髓增殖骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾患淋巴增殖，惡性疾患產(chǎn)科不幸產(chǎn)科不幸 羊水栓塞羊水栓塞 胎盤早剝胎盤早剝血管異常血管異常 KasabachMerrit綜合癥綜合癥 大血管動(dòng)脈瘤大血管動(dòng)脈瘤嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng) 蛇咬傷蛇咬傷 recreational藥物藥物 輸血反應(yīng)輸血反應(yīng) 移植物排期斥移植物排期斥第12頁(yè)/共27頁(yè)表表2 2 顯性顯性DICDIC計(jì)分診斷方案計(jì)分診斷方案1. 1. 危險(xiǎn)估計(jì)：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性危險(xiǎn)估計(jì)：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性DICDIC的基礎(chǔ)疾??？的基礎(chǔ)疾??？ 有則按此表施行，無(wú)則棄去此方案有則按此表施行，無(wú)則棄去此方案

8、2. 2. 進(jìn)行進(jìn)行GCTsGCTs（BPCBPC，PTPT，F(xiàn)bgFbg，sFbsFb，F(xiàn)DPsFDPs）3. 3. 記分記分 * *BPCBPC（100=0100=0；100=1100=1；50=250=2） FbFb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物升高相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物升高(sFb/FDPs)(sFb/FDPs) （無(wú)（無(wú)=0=0；中度增加；中度增加=2=2；明顯增加；明顯增加=3=3） PTPT延長(zhǎng)（延長(zhǎng)（3s=03s=0；3s3s6s =16s =1； 6s=26s=2） FbgFbg水平（水平（1.0 g/L =01.0 g/L =0； 1.0 g/L =11.0 g/L =1） 4. 4. 總記分總記

9、分 5. 5. 如如5 5為顯性為顯性DICDIC，每日重復(fù)記分，每日重復(fù)記分1 1次；次； 如如5 5為提示（非肯定性）為非顯性為提示（非肯定性）為非顯性DICDIC，每，每 1-21-2日重復(fù)計(jì)分日重復(fù)計(jì)分1 1次。次。 * *( (10109 9/L)/L)第13頁(yè)/共27頁(yè)Hideo woda(2002) 1284例例DIC(包括包括Pre-DIC) ISTH 與日本診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率與日本診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率67.4 2DIC 日本診斷標(biāo)準(zhǔn)日本診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性陰性 ISTH 陽(yáng)性陽(yáng)性 用顯性用顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分5第14頁(yè)/共27頁(yè) 非顯性非顯性DIC 危險(xiǎn)性評(píng)估危險(xiǎn)性評(píng)估 全球凝血項(xiàng)目測(cè)

10、定全球凝血項(xiàng)目測(cè)定 特殊項(xiàng)目測(cè)試特殊項(xiàng)目測(cè)試 AT、PC、F1+2 TAT、PPIC 累計(jì)積分累計(jì)積分 每日或隔日重復(fù)每日或隔日重復(fù)1次次第15頁(yè)/共27頁(yè)表表3 非顯性非顯性DIC計(jì)分系統(tǒng)的樣板計(jì)分系統(tǒng)的樣板 1. 危險(xiǎn)估算：病人有無(wú)導(dǎo)致危險(xiǎn)估算：病人有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是的基礎(chǔ)疾病，是=2 否否=0 2. 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) *BPC 100 100 升高升高 穩(wěn)定穩(wěn)定 下降下降 （=0） （=1） （=-1） （=0） （=1） + PT 3s 3s （=0） （=1） + sFb 正常正常 升高升高（或（或FDPs （=0）（）（=1） + 3. 特殊標(biāo)準(zhǔn)特殊標(biāo)準(zhǔn) AT 正常正常=

11、 -1 降低降低=1 PC 正常正常= -1 降低降低=1 TAT 正常正常= -1 降低降低=1 其它其它4. 總分總分 *(109/L)第16頁(yè)/共27頁(yè)DIC治療治療原則：原則： 處理原發(fā)病處理原發(fā)病 維持生命體征維持生命體征 調(diào)整促炎癥抗炎平衡調(diào)整促炎癥抗炎平衡 抗凝治療抗凝治療 替代治療替代治療第17頁(yè)/共27頁(yè)Kyung Soon Song（2002）敗血癥敗血癥 DIC特征特征 中毒性休克中毒性休克 4070 SIRS多見(jiàn)：體溫多見(jiàn)：體溫、心率、心率、白細(xì)胞、白細(xì)胞 代謝性酸中毒、中毒性腦病代謝性酸中毒、中毒性腦病 無(wú)尿、缺氧、低血壓等。無(wú)尿、缺氧、低血壓等。綜合治療綜合治療 抗

12、炎、抗凝?？寡?、抗凝。 維持生命體征，糾正代謝的紊亂。維持生命體征，糾正代謝的紊亂。第18頁(yè)/共27頁(yè)產(chǎn)科產(chǎn)科DIC特點(diǎn)：特點(diǎn)： 發(fā)病機(jī)制較單一；發(fā)病機(jī)制較單一； 臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速， 出血癥狀明顯；出血癥狀明顯； 原發(fā)病較易控制；原發(fā)病較易控制； 病前患者身體健康。病前患者身體健康。治療治療 病因處理、替代治療為主病因處理、替代治療為主第19頁(yè)/共27頁(yè)肝素抗凝的幾個(gè)問(wèn)題：肝素抗凝的幾個(gè)問(wèn)題： 適應(yīng)證的范圍適應(yīng)證的范圍 敗血癥敗血癥 羊水栓塞羊水栓塞 其它其它 無(wú)禁忌證時(shí)無(wú)禁忌證時(shí) 種類種類 SH、LMWH 誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)優(yōu) SH 、顯性、顯性DIC LMWH 非顯性非顯

13、性DIC第20頁(yè)/共27頁(yè)劑量劑量 中大（中大（20000u/d、30000u/d） 微?。ㄎ⑿。?000u/d、1000020000u/d）國(guó)人認(rèn)為小劑量為優(yōu)：國(guó)人認(rèn)為小劑量為優(yōu)： 1、不增加出血量、不增加出血量 2、不需監(jiān)測(cè)、不需監(jiān)測(cè) 3、為效果不理想可再增加劑量、為效果不理想可再增加劑量 4、療效并不比中、大劑量差、療效并不比中、大劑量差第21頁(yè)/共27頁(yè)肝素療效不佳的問(wèn)題肝素療效不佳的問(wèn)題 劑量不恰當(dāng)劑量不恰當(dāng) AT75 肝素肝素 與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等結(jié)合，與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等結(jié)合， 加速某些病理過(guò)程信息傳遞加速某些病理過(guò)程信息傳遞 肝素肝素 使使TFPI從血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞表面脫落從血

14、管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞表面脫落， 從而有損血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞的功能。從而有損血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞的功能。第22頁(yè)/共27頁(yè)凝血炎癥網(wǎng)絡(luò)凝血炎癥網(wǎng)絡(luò) 炎癥因子（炎癥因子（TNF IL7）誘導(dǎo)微血管體系）誘導(dǎo)微血管體系與炎癥細(xì)胞表達(dá)與炎癥細(xì)胞表達(dá)TF、PAI1等，損傷內(nèi)皮抗等，損傷內(nèi)皮抗凝系統(tǒng)。凝系統(tǒng)。 絲氨酸蛋白酶（絲氨酸蛋白酶（a a a a a）通）通過(guò)過(guò)PAR、EPR加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。第23頁(yè)/共27頁(yè)AT APC(PC、PS、TM) TFPI減少原因減少原因 1. 凝血活化，而被消耗。凝血活化，而被消耗。 2. 炎癥細(xì)胞釋放的相關(guān)酶的降解。炎癥細(xì)胞釋放的相關(guān)酶的降解。 3. 血管內(nèi)皮功能與肝細(xì)胞功能障礙

15、血管內(nèi)皮功能與肝細(xì)胞功能障礙 致合成減少。致合成減少。第24頁(yè)/共27頁(yè)AT炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制 滅活靶酶活性中心遏制滅活靶酶活性中心遏制PAR的激活，的激活，從而限制了細(xì)胞因子、黏附分子與介質(zhì)（為從而限制了細(xì)胞因子、黏附分子與介質(zhì)（為PAF等）的表達(dá)。等）的表達(dá)。 AT可與葡胺聚糖結(jié)合：可與內(nèi)毒可與葡胺聚糖結(jié)合：可與內(nèi)毒素競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞而保護(hù)細(xì)胞不被內(nèi)毒素?fù)p害，素競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞而保護(hù)細(xì)胞不被內(nèi)毒素?fù)p害，同時(shí)誘導(dǎo)同時(shí)誘導(dǎo)PGI2形成抑制細(xì)胞因子合成與白細(xì)形成抑制細(xì)胞因子合成與白細(xì)胞的黏附，并改善血管滲透性。胞的黏附，并改善血管滲透性。 AT可抑制溶酶體蛋白酶可抑制溶酶體蛋白酶 。第25頁(yè)/共27頁(yè) APC 抗炎機(jī)制抗炎機(jī)制直接機(jī)制直接機(jī)制 抑制