中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療ppt課件

1、中風(fēng)后吞咽妨礙的康復(fù)治療吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院 馬 力o吞咽妨礙o吞咽妨礙的評定o吞咽妨礙的治療o吞咽妨礙的本卷須知o吞咽o正常的吞咽o包括：o預(yù)備期口腔前期o口腔期o咽期o食管期o口腔期:屬隨意性運(yùn)動，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。o咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；o食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速經(jīng)過口咽和喉咽，經(jīng)過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再經(jīng)過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作。o咽及吞咽運(yùn)動的順應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反響，并調(diào)整咽的收

2、縮速度和吞咽強(qiáng)度。o當(dāng)咽部某一構(gòu)造出現(xiàn)欠缺或活動受限時，其附近的構(gòu)造可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動，使吞咽仍能順利進(jìn)展，稱為吞咽妨礙代償期。o當(dāng)構(gòu)造或功能欠缺程度超越彌補(bǔ)性活動所能到達(dá)的范圍和限制時，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽妨礙。o明顯的吞咽妨礙很容易識別,病癥不明顯者(又稱“不顯性吞咽妨礙)那么易被忽視。o中風(fēng)后的吞咽妨礙o吞咽妨礙是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，中風(fēng)急性期吞咽妨礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽妨礙發(fā)生率為51%。o主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻木或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻木引起的吞咽妨礙。 l多數(shù)患者伴有構(gòu)音妨礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)

3、言語交流。l吞咽妨礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚那么窒息等，危及生命。o通常將吞咽妨礙分為以下幾種類型：o口腔預(yù)備期及口腔期妨礙o咽期妨礙o食管期妨礙o口腔預(yù)備期及口腔期妨礙o此種妨礙的主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費(fèi)力,食物向口腔后部推進(jìn)困難。o假設(shè)口腔控制食物的才干降低那么可導(dǎo)致食物過早地進(jìn)入咽部,甚至進(jìn)入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入。o咽期妨礙o吞咽期吸入o吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管那么引起嗆咳。o吞咽后吸入：o吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有能夠溢入喉及氣管而引起嗆咳。l食物吸入(或稱誤咽

4、)：l病癥的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者經(jīng)過反射或自動咳嗽清潔氣道的才干。l吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。假設(shè)吸入的食塊較大,那么引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。l假設(shè)喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。l食管期妨礙l此種妨礙包括食管平滑肌蠕動妨礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的緩和不能或封鎖不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。l預(yù)防吸入性肺炎l防止因飲食攝入缺乏導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良l重建吞咽功能l提高患者獨(dú)立進(jìn)食才干o中風(fēng)后吞咽妨礙應(yīng)o早期診斷、早期評定、早期治療o一切中風(fēng)患者在給予飲

5、食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險。o在進(jìn)展吞咽妨礙的評定時,應(yīng)仔細(xì)了解病史、察看進(jìn)食情況。吞咽妨礙的評定o錄像吞咽影像檢查o濃稠鋇劑吞咽檢查是評價食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇規(guī)范的有效手段。假設(shè)食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量咽下量的50，提示括約肌開放不良。o光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法o經(jīng)過用光纖內(nèi)窺鏡察看以一定壓力和時間噴出的氣流能否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來評價吞咽功能。o這是目前最可信的吞咽妨礙檢查,但需求一定的設(shè)備,故其運(yùn)用范圍遭到限制。洼田吞咽才干評定法洼田吞咽能力評定標(biāo)準(zhǔn)：評定條件：幫助的人；食物種類；進(jìn)食方法和時間1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3

6、個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進(jìn)食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分規(guī)范中的 吞咽困難亞量表評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得 分沒有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比通常次數(shù)多；進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：o反復(fù)吞咽唾液實(shí)驗(yàn)o患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔枯燥無法吞咽時,可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如覺得喉結(jié)和

7、舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下挪動,即為吞咽動作完成。o普通情況下,應(yīng)察看30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)。o患者能完成3次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻木等功能性吞咽妨礙的主要表現(xiàn)。o飲水實(shí)驗(yàn)o患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)展分級。o級:能1次喝完,無噎嗆;o級:分2次以上喝完,無噎嗆;o級:能1次喝完,但有噎嗆;o級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;o級:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。o對于、級患者,處置的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指點(diǎn),、級患者那么需進(jìn)展積極的康復(fù)治療。o中風(fēng)患者的吞咽妨礙o 主要出如今口腔期及咽期o表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動妨礙o吞咽開場動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌

8、肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性功能低下 康復(fù)訓(xùn)練越早，腦的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢復(fù)的也就越好o吞咽妨礙的治療o康復(fù)技術(shù)o電刺激o針刺康復(fù)技術(shù)l1面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)妨礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動、按摩等。頜運(yùn)動可促進(jìn)咀嚼所需求的轉(zhuǎn)動運(yùn)動，唇運(yùn)動可以改善食物或水從口中漏出。l(2)促進(jìn)舌的運(yùn)動：讓患者舌作程度、后縮及側(cè)方自動運(yùn)動和舌背抬高運(yùn)動，并用勺子或壓舌板給予阻力。l(3)覺得刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。l(4)吞咽反射調(diào)理：以憋氣反射調(diào)理和吸反射調(diào)理較常用。l(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：經(jīng)過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以到達(dá)屏氣時聲帶閉鎖。l

9、(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合才干，擴(kuò)展咽部的空間，添加食管上括約肌開放的被動牽引力。l(7咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理才干。l(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽方式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人那么做空吞咽動作，由于改善吞咽功能最重要的訓(xùn)練就是吞咽。l(9)頸部的活動度訓(xùn)練：活動頸部，加強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動和喉頭運(yùn)動，利用頸部屈伸活動協(xié)助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。l(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣一憋氣一咳出，目的是抬高咳出才干和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反

10、射。o 特殊的吞咽技術(shù) o (1)空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能到達(dá)除去咽部殘留食物的目的。o(2)側(cè)方吞咽：該技術(shù)能夠除去梨狀隱窩部的殘留食物。o(3點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物 咽部肌肉的電刺激咽部肌肉的電刺激o咽部肌肉的電刺激咽部肌肉的電刺激o可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動妨礙得以緩解，提高使吞咽肌群運(yùn)動妨礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動和傳感系吞咽動作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時防止防統(tǒng)的腦細(xì)

11、胞再生、重組，同時防止防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。o針刺o中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說以為：穴位是人體氣血的有效通路。經(jīng)過穴位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血；o選用穴位：o風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風(fēng)池、翳明、供血風(fēng)池穴直下50mm、治嗆喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中、吞咽舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中等穴位。o心思治療心思治療o 中風(fēng)后吞咽妨礙常并存不同程度的中風(fēng)后吞咽妨礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心思，易激張、悲觀、厭食甚至拒食心思，易激怒

12、或抑郁，失去生存自信心，所以有怒或抑郁，失去生存自信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在康復(fù)護(hù)理時營必要調(diào)整病人心態(tài)，在康復(fù)護(hù)理時營造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境。造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境。o外科治療 o促進(jìn)食團(tuán)經(jīng)過的方法如插入旁路管、食管上括約肌切開術(shù)、食管內(nèi)機(jī)械性柵欄、代償性喉-舌骨-頦固定術(shù)、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。部分注射肉毒素可以作為備選方案，但其確切療效還有待于討論。o預(yù)防吸入的方法如將聲帶向中間位移、會厭向背部位移、呼吸與進(jìn)食道路分開術(shù)、喉切除術(shù)等。o置入直徑1820 mm的擴(kuò)張器也可以改善病癥，特別適用于壓力測試顯示食管上括約肌壓力較高或松弛妨礙的患者。胃造漏管術(shù)吞咽妨

13、礙的本卷須知吞咽妨礙的本卷須知o對于中風(fēng)后有吞咽妨礙的患者，必需確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，能否需求替代進(jìn)食途徑：這需求綜合營養(yǎng)情況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種要素進(jìn)展診斷。o對于尚能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，主要采取行為治療，包括對飲食的調(diào)理，采用特定的體位等。疲勞有能夠添加誤吸的危險，進(jìn)食前應(yīng)留意休憩。o吞咽困難的患者不應(yīng)運(yùn)用吸管飲水，由于用吸管飲水需求較復(fù)雜的口腔肌肉功能，易導(dǎo)致誤吸。o為防止患者低頭飲水添加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應(yīng)至少保管半杯。o急性期患者常有吞咽妨礙, 平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落,但很容易導(dǎo)致誤吸,因此,應(yīng)該盡量防止平臥位喂食?；颊哌M(jìn)食時應(yīng)坐起，為預(yù)防食管反流，進(jìn)食后應(yīng)堅持坐立位0.51h以上。o中風(fēng)后發(fā)生的吞咽困難普通可較快恢復(fù)。對于需求采取替代進(jìn)食途徑的患者常