CRRT治療中的營養(yǎng)問題學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1CRRT治療中的營養(yǎng)問題治療中的營養(yǎng)問題第1頁/共80頁第2頁/共80頁第3頁/共80頁第4頁/共80頁Crit Care. 2007; 11(4)第5頁/共80頁第6頁/共80頁第7頁/共80頁第8頁/共80頁第9頁/共80頁第10頁/共80頁Intensive Care Med 2006 32第11頁/共80頁Intensive Care Med (2007) 33第12頁/共80頁第13頁/共80頁第14頁/共80頁第15頁/共80頁第16頁/共80頁透析器選擇第17頁/共80頁NDT 2005 20(7)ASAIO 2004, 750(1)v管路壽命可能與低劑量肝管路壽命可能與

2、低劑量肝素或肝素素或肝素-魚精蛋白體外抗魚精蛋白體外抗凝相當(dāng)凝相當(dāng)?shù)?8頁/共80頁第19頁/共80頁第20頁/共80頁(16%-69%)n與管路早期凝血相關(guān)n維持AT血漿濃度70%可延長管路壽命第21頁/共80頁Crit Care. 2006; 10(2): R45 第22頁/共80頁Crit Care. 2006; 10(2): R45 第23頁/共80頁給藥時機：新發(fā)濾器早期凝血伴AT70%ASAIO Journal 2008; 54第24頁/共80頁ASAIO Journal 2008; 54第25頁/共80頁N Engl J Med,2001,344 第26頁/共80頁rhAPC用于

3、膿毒癥用于膿毒癥CVVH抗凝抗凝p=0.62第27頁/共80頁第28頁/共80頁第29頁/共80頁酸皮膚素第30頁/共80頁Inactivation of clotting enzymes by heparinChest. 2004;126:188S第31頁/共80頁APTT (s) 一次補充給藥一次補充給藥 劑量調(diào)整劑量調(diào)整 重復(fù)重復(fù)APTT檢測檢測 65.0 不用不用停用停用1h，并減少，并減少200 U/hr 4 h后后首劑首劑2530 U/kg，維持量，維持量810 U/kg/h目標：維持濾器前目標：維持濾器前APTT 4555s (增加增加1.5倍倍) J Crit Care , 2

4、005,20第32頁/共80頁APTT(s)濾器凝血濾器凝血(%/1000h)出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥(%/1000h)153517.72.9354512.12.2455512.97.4559.0*(p0.05)7.4*(p50%或最少下或最少下降降 20100109/L下降下降3050%或最少下降或最少下降1019109/L下降下降 30%最少下降最少下降 10日發(fā)生，或日發(fā)生，或不明確（無血小板計數(shù)不明確（無血小板計數(shù)數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)）肝素使用肝素使用 20 抗凝血酶依賴抗凝血酶依賴抗抗IIa (游離及血凝塊結(jié)游離及血凝塊結(jié)合合) 不可逆作用不可逆作用抗抗IIa (游離及血凝塊結(jié)合游離及血凝塊結(jié)合)

5、 不可逆作用不可逆作用半壽期半壽期抗抗Xa活性為活性為24 h抑制凝血酶產(chǎn)生為抑制凝血酶產(chǎn)生為7 h12 h40 min排泄排泄腎臟腎臟腎臟腎臟肝臟肝臟解毒藥解毒藥無無無無無無監(jiān)測監(jiān)測抗抗Xa活性活性 (達那肝素特達那肝素特異性異性)aPTT (蛇酶活化凝血時蛇酶活化凝血時間間)PTT對抗對抗魚精蛋白魚精蛋白?血液濾過血液濾過?方案方案預(yù)防性預(yù)防性治療性治療性心肺旁路心肺旁路治療性治療性心肺旁路心肺旁路治療性治療性免疫效應(yīng)免疫效應(yīng)抗抗H/PF4抗體交叉反應(yīng)抗體交叉反應(yīng)來匹盧定抗體來匹盧定抗體無無Blood. 2003; 101第44頁/共80頁抗凝劑抗凝劑預(yù)防性方案預(yù)防性方案治療性方案治療性方

6、案備注備注達那肝素達那肝素?zé)o首劑無首劑750 U3，sc (體重體重90 kg則則1250 U3)首劑首劑*2250 U之后之后400 U/h4h,iv之后之后300 U/h4h之后之后150200 U/h監(jiān)測監(jiān)測Xa活性活性 (0.5 0.8 U抗抗Xa/ml)-有交叉反應(yīng)風(fēng)險有交叉反應(yīng)風(fēng)險- *根據(jù)體重調(diào)整首劑量根據(jù)體重調(diào)整首劑量 90 kg = 3750 U來匹盧定來匹盧定未經(jīng)認可未經(jīng)認可首劑首劑*0.4mg/kg之后之后*0.15mg/(kgh),iv監(jiān)測監(jiān)測aPTT (基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值1.52.5倍倍*)-首劑用藥后有過敏性休克風(fēng)險首劑用藥后有過敏性休克風(fēng)險(特別是再次給藥時特別是再次給

7、藥時) - * 該藥有早期過量風(fēng)險該藥有早期過量風(fēng)險 首劑給藥僅限于致命性血栓首劑給藥僅限于致命性血栓 減少維持減少維持iv劑量至劑量至0.1 mg/(kgh) 控制控制aPTT 范圍基礎(chǔ)值范圍基礎(chǔ)值1.52倍倍阿加曲班阿加曲班無首劑無首劑2 g /(kgmin),iv 監(jiān)測監(jiān)測APTT (基礎(chǔ)基礎(chǔ)值值1.53 倍倍)- 同預(yù)防性方案同預(yù)防性方案-經(jīng)驗有限經(jīng)驗有限 -可逆性抗栓效應(yīng)可逆性抗栓效應(yīng)Br J Haematol 2003; 121第45頁/共80頁Contrib Nephrol. 2007,156第46頁/共80頁酸皮膚素第47頁/共80頁第48頁/共80頁Crit Care Med

8、 2009, 37第49頁/共80頁酸皮膚素第50頁/共80頁第51頁/共80頁Patient Gender Age (ys)BW (kg)DiagnosisEtiologyAPACHE II score4T scoreCircuit survival time (h)1M7675Ventricular ruptureCardiac failure23462.32F7672Post-CABG 5Cardiac failure20850.23F7162Rectal resectionSepsis24420.04F6570Post-CABG 3Cardiac failure21889.05M757

9、0Post-CABG 5Cardiac failure20529.3Critical Care 2007 11第52頁/共80頁酸皮膚素第53頁/共80頁第54頁/共80頁p 0.05p = 0.012Renal Failure, 2007, 29第55頁/共80頁第56頁/共80頁第57頁/共80頁第58頁/共80頁素反跳J Nephrol. 2003, 16(4)第59頁/共80頁第60頁/共80頁第61頁/共80頁第62頁/共80頁流出液流出液PBPBlood pump氯化鈣氯化鈣置換液置換液Post無鈣透析無鈣透析液液Mehta法法常規(guī)透析液常規(guī)透析液A濾器濾器超濾液超濾液含枸櫞酸置換

10、液：無鈣，生理濃度鈉、堿基含枸櫞酸置換液：無鈣，生理濃度鈉、堿基V含鈣液體含鈣液體外周靜脈外周靜脈Palsson法法第63頁/共80頁第64頁/共80頁濾器后離子鈣濾器后離子鈣 (mmol/L)(mmol/L)速度調(diào)整速度調(diào)整重復(fù)檢測濾器后離子鈣重復(fù)檢測濾器后離子鈣 0.25 0.45 0.45 增加增加1.2g/hr 1.2g/hr 1 h1 h后后 初始速度為初始速度為7.2g/h7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始速度為，肝衰竭及肝硬化患者初始速度為3.6g/h 3.6g/h Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 第65頁/共80頁Bagshaw SM.J Cr

11、it Care 20, 2005 體內(nèi)離子鈣體內(nèi)離子鈣(mmol/L)(mmol/L)速度調(diào)整速度調(diào)整重復(fù)檢測體內(nèi)離子鈣重復(fù)檢測體內(nèi)離子鈣 0.75 1.35 1.35 減少減少1.1 mmol/hr 1.1 mmol/hr 4h4h后后初始補鈣速度為初始補鈣速度為2.2 mmol/h2.2 mmol/h 第66頁/共80頁CJASN, 2006, 1第67頁/共80頁Metabolic and electrolyte control Dialyzer survival time CJASN, 2006, 1第68頁/共80頁只需三種液體（置換液、透析液、鈣劑），減少工作量和錯誤0.5%枸櫞酸

12、鹽置換液速度在12 L/h，血液枸櫞酸濃度控制在26 mmol/L，中毒風(fēng)險小第69頁/共80頁Australian Critical Care 2008 21第70頁/共80頁式(CVVH)也可防止枸櫞酸蓄積和中毒第71頁/共80頁Int J Artif Organs 2007; 30第72頁/共80頁第73頁/共80頁負荷量負荷量維持量維持量 監(jiān)測監(jiān)測 目標目標 UFH20005000 IU 510 IU/kg/hAPTT 正常值正常值11.4倍倍 那屈肝素那屈肝素達肝素達肝素 1525 IU/kg5IU/kg/hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 依諾肝素依諾肝素 0.15mg

13、/kg 0.05 mg/kg/hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 達那肝素達那肝素 750 U 12 U/kg / hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉如聯(lián)合使用如聯(lián)合使用UFH 或或 LMWH 無負荷量無負荷量 2.5mg/d， 12 日日后后1.25 mg/h Anti-Xa 0.250.35 IU/ml 重組水蛭素重組水蛭素 無負荷量無負荷量0.0050.01 mg/kg/h，12日后日后0.005 mg/kg/h，或間斷一次給藥，或間斷一次給藥 0.002 g/kg (首選首選) ECT 80100 s 阿加曲班阿加曲班250 g/kg 0.52 g/kg/minAPTT 延長延長11.4倍倍 硫酸皮膚素硫酸皮膚素150 mg 15 mg/h AP