病毒性心肌炎臨床路徑

1、病毒性心肌炎臨床路徑（2010年版）一、病毒性心肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性心肌炎（icd-10: 140. 001i41. 1* ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)1999 年9月，昆明）。1. 臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟擴(kuò)大（x線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)）。（3）心電圖改變：以r波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要 導(dǎo)聯(lián)（i、ii、avf、v5 ）的st-t改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài) 變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻 滯，成聯(lián)律、多形、多

2、源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及 房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及 異常q波。（4）ck-mb升高或心肌肌鈣蛋白（ctnl或ctnt）陽(yáng)性。2病原學(xué)診斷依據(jù)：（1）確診指標(biāo)：在患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、 病理)或心包穿刺液中，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病 毒引起。%1 分離到病毒。%1 用病毒核酸探針查到病毒核酸。%1 特異性病毒抗體陽(yáng)性。(2) 參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌 炎系病毒引起。%1 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期 血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。%1 病程早期患兒血中特異性igm抗體陽(yáng)性。%1 用病毒核酸探

3、針自患兒血中查到病毒核酸。3. 確診依據(jù)：(1) 具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。 發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷的患 者。(2 )同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性 心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心 肌炎。(3) 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)當(dāng)給予必要的治療或隨診, 根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。(4) 應(yīng)當(dāng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性 心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能 亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先 天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、|3受體功能亢 進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。4. 分

4、期：（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查存在明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 且多變，一般病程在半年以?xún)?nèi)。（2）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延 不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律 失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。（三）治療方案的選擇。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1. 應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再 逐漸增加活動(dòng)量。2鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理。3藥物治療，促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。4.對(duì)癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: 140. 001i41. 1*病毒性心 肌炎

5、疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。(%1) 入院后第1-2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2) c反應(yīng)蛋白(crp)、aso、紅細(xì)胞沉降率；(3) 肝腎功能、血電解質(zhì)；(4) 心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測(cè)；(5) 病毒igm檢測(cè)：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；(6) 心電圖、胸部x線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖檢查、holter動(dòng) 態(tài)心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治龅取?%1) 治療方案與藥物選擇。1.抗感染治療。2抗氧化劑：大劑量維生素c靜脈注射。3供給能量藥物。4. 抗心律失

6、常藥物。5. 改善心功能藥物：強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。(%1) 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、ck-mb和心肌肌鈣蛋白；2. 心電圖、超聲心動(dòng)圖、holter動(dòng)態(tài)心電圖。(%1) 出院標(biāo)準(zhǔn)。1 臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2心律失?？刂?。3. 心功能不全恢復(fù)。4 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1 存在使心肌炎進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2患兒入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，需積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情、導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用的原因，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān) 護(hù)病房等。適用對(duì)象:第一診斷為病毒性心肌炎(tcd-10： 140. 0

7、01i41. 1*)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院li期：年月日出院li期：年_月日 標(biāo)準(zhǔn)住院u： 14-21天時(shí)間住院第1天主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食：限液限鈉病重者予心電、血壓監(jiān)護(hù)，吸氧抗感染藥物治療大劑量維生素c靜脈注射營(yíng)養(yǎng)心肌藥物抗心律失常'藥物改善心功能藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)血crp、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)、血ck-mb.肌鈣蛋白血?dú)夥治?必要吋)病毒抗體檢測(cè)胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作入院宣教入院護(hù)理評(píng)估臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫、心率嚴(yán)格記錄

8、出入液量病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-14天住院第14-19天住院第20-21天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異 常者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師 匯報(bào)，并予相應(yīng)處置注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療藥物上級(jí)醫(yī)師杳房，同意其 出院完成岀院小結(jié)出院宣教：向患兒家屬 交代出院注意事項(xiàng)，如 隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、 觀察項(xiàng)目等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食病重者予心電監(jiān)護(hù)，吸氧抗感染藥物人劑量維生素c靜脈注射營(yíng)養(yǎng)心肌治療抗心律失常藥物改善心功能藥物臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)杏血?dú)夥治霰厮r(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖對(duì)癥處理其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食抗感染藥物營(yíng)養(yǎng)心肌治療抗心律失常藥物改善心功能藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)復(fù)查ckmb和肌鈣蛋白復(fù)查