胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀

1、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀 關(guān)鍵詞 夾層動(dòng)脈瘤體外循環(huán)健康訊 :董培青（北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)科，100029）急性?shī)A層動(dòng)脈瘤是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥， 如未能準(zhǔn)確地診斷和治療， 其后果是災(zāi)難性的。 最近文獻(xiàn)報(bào)道，急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá) (10 29)/1 000 000 人 1。這部分病人如未接受治療，將有 36% 72%死于發(fā)病后 48h， 62% 91%死于發(fā)病后 1 周。1 夾層動(dòng)脈瘤的主要病生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，也有稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動(dòng)脈瘤， 是由于不同原因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂， 在內(nèi)膜和中外層間有血液通過(guò)時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動(dòng)脈（

2、double-barrel ），或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。 少數(shù)病人可能沒有內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。 主動(dòng)脈夾層形成的原因很多，動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動(dòng)脈中層和平滑肌的改變。在臨床病例中， 西方國(guó)家以高血壓為主，既往認(rèn)為國(guó)內(nèi)病例青壯年多為先天性中層發(fā)育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來(lái)發(fā)病者動(dòng)脈硬化、 高血壓的比例逐漸增高。 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、 動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層是夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病的病理過(guò)程。 動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂多見于升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始部， 即左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)。撕裂的長(zhǎng)軸常與主動(dòng)

3、脈長(zhǎng)軸相垂直。 內(nèi)膜一旦撕裂，由于血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會(huì)逐漸增大， 對(duì)高血壓患者則更為危險(xiǎn)， 管壁剝離血腫蔓延多在內(nèi)膜與中層的內(nèi) 1/3 和外 1/3 之間發(fā)展，使內(nèi)膜撕裂深達(dá)中層，并常止于中層的1/3 ，夾層血腫順行或逆行蔓延， 可破入胸腔、 心包導(dǎo)致猝死或心包填塞致死，或破入主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)第二個(gè)開口， 形成主動(dòng)脈內(nèi)的假腔流道。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤。發(fā)病在 2 周內(nèi)稱為急性?shī)A層動(dòng)脈瘤，無(wú)急性病史或發(fā)病超過(guò)2 周以上者屬于慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈環(huán)，沿脊柱偏后，上升部稱升主動(dòng)脈，至右無(wú)名動(dòng)脈分支橫行至鎖骨下動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈弓，此后沿脊柱左側(cè)下行

4、稱降主動(dòng)脈， 穿過(guò)膈肌進(jìn)入腹部稱腹主動(dòng)脈， 直達(dá)左右髂動(dòng)脈分支。 主動(dòng)脈弓部重要分支的頭、 頸動(dòng)脈供應(yīng)兩上肢及顱腦部的血流，以無(wú)名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈為標(biāo)志又分為右弓和左弓。 降主動(dòng)脈有多個(gè)分支，供應(yīng)脊髓的血液。腹主動(dòng)脈是腹腔許多臟器血供的分支主干， 如左右腎動(dòng)脈、肝、脾及腸系膜上動(dòng)脈等。 了解主動(dòng)脈解剖對(duì)于認(rèn)識(shí)和理解夾層動(dòng)脈瘤的選擇治療極其重要。夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年 DeBakey將其分為 3 型。I 型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈可達(dá)髂動(dòng)脈， 其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II 型內(nèi)膜撕裂口同 I 型而

5、剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。 III 型位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)， 又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動(dòng)脈將 III 型分為IIIa 和 IIIb 。Miller 等在臨床實(shí)踐中根據(jù)手術(shù)需要將夾層動(dòng)脈瘤分為 Stanford A、B 兩型，A 型包括 DeBekayI 、II 型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B 型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。 2 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷 早年對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)不足， 相應(yīng)的檢查手段不多， 因而診出率不高， 常易與急性心梗相混淆。 隨著對(duì)心血管病認(rèn)識(shí)的加深， 醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)水平不斷提高， 無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷發(fā)

6、展， 其診出率提高，使大部分病人得到早期診斷。 夾層動(dòng)脈瘤急性期臨床表現(xiàn) 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，約發(fā)生于 90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有 1/3 的病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。 當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。當(dāng) DeBekayI 、II型夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期或收縮期雜音， 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭， 出現(xiàn)心率快， 呼吸困難等。 夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心

7、肌缺血或心肌梗死， 夾層剝離破入心包時(shí)可迅速發(fā)生心包填塞， 導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。 夾層累及主動(dòng)脈弓部頭臂動(dòng)脈， 可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動(dòng)脈的夾層累及肋間動(dòng)脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體征與實(shí)驗(yàn)室檢查，除外出現(xiàn)上述合并癥一般無(wú)特異。 目前已有多種無(wú)創(chuàng)性檢查應(yīng)用于臨床，可以準(zhǔn)確地診斷夾層動(dòng)脈瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)患者血、 尿常規(guī)正常。 部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)

8、胞增加， 尿常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性， 出現(xiàn)管型及大量紅細(xì)胞。影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖該檢查是目前臨床上開展較多的無(wú)創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。如合并夾層動(dòng)脈瘤，超聲心動(dòng)圖能顯示分離的內(nèi)膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動(dòng)脈瘤， 則可以顯示假性動(dòng)脈瘤的破口、 瘤腔以及附壁血栓。 現(xiàn)在一些有條件的單位逐步推廣應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 （TEE）診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 2。對(duì)于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷， TEE的敏感性可以高達(dá) % 98%，特異性為 63% 96%。但對(duì)遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤的敏感性則大為降低，僅為 40%左右 3。TEE可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、 假腔內(nèi)血栓及血流、

9、心包內(nèi)是否存在積液等， 并可見真假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。 由于 TEE受到檢查者經(jīng)驗(yàn)的限制， 對(duì)于復(fù)查病例缺乏良好的對(duì)比，其對(duì)胸主動(dòng)脈瘤以及近段腹主動(dòng)脈瘤觀察效果好， 對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支觀察效果不佳。 X 線 胸部 X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者在胸主動(dòng)脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影， 并在透視下顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。 CT CT 檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應(yīng)用超高速 CT和螺旋 CT用于診斷胸主動(dòng)脈瘤， 進(jìn)行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰， 清晰識(shí)別頭臂干血管情況， 特別是對(duì)于降主動(dòng)脈瘤夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的患者。檢查一般可在 10min 內(nèi)

10、完成是 CT檢查的優(yōu)勢(shì)。其對(duì)降主動(dòng)脈夾層的診斷敏感性為 83%94%，特異性為 87%100%。而對(duì)于升主動(dòng)脈瘤的敏感性小于 80%，其主要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返流也不能作出判定 4。核磁共振該檢查是目前快速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。傳統(tǒng)核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波 T1 加權(quán)像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活動(dòng)的影響，圖像質(zhì)量較差。近年來(lái)快速屏氣條件下MRI技術(shù)，克服了以上缺點(diǎn)， 有利于主動(dòng)脈疾病的動(dòng)態(tài)顯示， 特別是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口及其假腔的觀察。研究人員采用真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速梯度回波掃描技術(shù)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HA

11、STE）以及三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D CEMRAD）等方法對(duì)主動(dòng)脈疾病實(shí)施快速診斷 5。Rrata 等報(bào)告應(yīng)用非加強(qiáng)影像技術(shù)，依靠三維快速自旋回聲技術(shù)檢查主動(dòng)脈夾層， 結(jié)果顯示主動(dòng)脈疾病類型可以得到清晰顯現(xiàn) 6。因而現(xiàn)階段該檢查是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。 必要時(shí)可采用有創(chuàng)檢查， 如動(dòng)脈造影。 通過(guò)動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng)脈瘤。如果是夾層動(dòng)脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過(guò)顯影劑濃度的差別進(jìn)行區(qū)別。 如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時(shí)實(shí)施冠脈造影。由于過(guò)量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下降，但對(duì)于存在主動(dòng)脈分支閉塞的患者，該檢查

12、能夠提供有價(jià)值的信息。3 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療方案的選擇對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤， 一經(jīng)診斷， 應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療， 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并根據(jù)需要測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量。 主要治療措施包括鎮(zhèn)痛和降壓， 控制內(nèi)膜剝離，血壓一般控制在收縮壓 100 120 mmHg水平，平均壓在 60 70 mmHg。待病情平穩(wěn)后，應(yīng)進(jìn)行最后診斷，復(fù)查超聲、 CT、MRI等，以決定是否需要手術(shù)治療。如果出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動(dòng)脈破裂的先兆或剝離（心包、心腔積液）、侵及冠狀動(dòng)脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包

13、壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。對(duì)于 I 、II型夾層動(dòng)脈瘤， 特別是合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全者， 是外科手術(shù)的適應(yīng)癥。 手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動(dòng)脈， 修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜， 用人工血管移植接通主動(dòng)脈管道，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)， 使用人工瓣膜置換主動(dòng)脈瓣。 對(duì)于病變廣泛的 I 型夾層動(dòng)脈瘤， Borst 等 1983 年首先報(bào)告“象鼻”技術(shù)，在行升主動(dòng)脈及弓部置換的同時(shí)另外應(yīng)用一段人工血管將其近端與弓降部吻合， 遠(yuǎn)端懸浮于降主動(dòng)脈內(nèi)。 II 期手術(shù)行降主動(dòng)脈替換時(shí)，只需在常溫下將一段人工血管直接與I期手術(shù)置入的人工血管 （即“象鼻”） 行端端吻合， 即避免了對(duì)主動(dòng)脈弓降部

14、的直接游離，也無(wú)須在深低溫停循環(huán)下完成移植血管與主動(dòng)脈弓的吻合， 降低了手術(shù)危險(xiǎn)性。此外，“象鼻”可以使受壓迫的降主動(dòng)脈真腔張開，壓迫假腔，使得一部分患者假腔內(nèi)形成血栓而無(wú)須 II 期手術(shù)。國(guó)內(nèi)孫立忠等已有臨床應(yīng)用的報(bào)告 7。此外， Bentall 、Wheat、Cabrol 、Robicsek 等術(shù)式都有應(yīng)用于治療 I型夾層動(dòng)脈瘤，國(guó)內(nèi)孫衍慶、孫立忠等作者均有報(bào)告8,9 。對(duì)于III型夾層動(dòng)脈瘤的治療， 可采用降主動(dòng)脈人工血管移植術(shù)， 對(duì)于相應(yīng)器官受累時(shí)， 應(yīng)考慮血運(yùn)重建，如肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)。對(duì)于破口局限者，孫衍慶等主張采用破口修復(fù)降主動(dòng)脈成形術(shù) 10。由于近年無(wú)創(chuàng)性診斷

15、技術(shù)的提高，對(duì) III 型夾層動(dòng)脈瘤剝離內(nèi)膜可準(zhǔn)確定位， 血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。一般認(rèn)為只要瘤體距離左鎖骨下動(dòng)脈超過(guò) 2cm，動(dòng)脈瘤本身無(wú)過(guò)度迂曲，介入通路通暢，假腔較小，就可以考慮采用覆膜支架介入治療。這種方法可以減輕手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激。國(guó)外Fattori 11、Bergeron 12等均報(bào)告血管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用結(jié)果，國(guó)內(nèi)上海長(zhǎng)海醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、 解放軍總醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院、阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院等，均對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了嘗試，近期效果良好。4 夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)及相關(guān)研究I 、II型夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療需要在體外循

16、環(huán)下進(jìn)行， 與常規(guī)心外科的體外循環(huán)比較， 夾層動(dòng)脈瘤的體外循環(huán)要求更高一些，因每個(gè)病人情況不盡相同， 病變范圍及受累區(qū)域可有很大程度差異。 體外循環(huán)方法需要遵循以下原則， 一要根據(jù)外科手術(shù)入路和方法選擇， 二要始終注意保護(hù)重要臟器的功能。 在升主動(dòng)脈插管時(shí)， 無(wú)論升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管， 均有可能誤入夾層，因而在灌注中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)作出判斷，采取措施，以免導(dǎo)致不可挽救的損失。 在累及主動(dòng)脈弓部手術(shù)時(shí)， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。 早在 1957 年 Cooley 曾采用經(jīng)頭臂動(dòng)脈插管選擇性腦灌注，1975年 Grieep 首先在主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)，

17、但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥及相關(guān)的死亡率仍較高， 因而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)方法的探索一直沒有停止。 1992 年 Ueda等報(bào)告經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)后，國(guó)內(nèi)孫衍慶、董培青等將這一技術(shù)應(yīng)用于弓部大血管手術(shù)的腦保護(hù)， 至今病例已經(jīng)超過(guò) 60 例13，國(guó)內(nèi)廣東心研所、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院等都有應(yīng)用。阜外醫(yī)院孫立忠等報(bào)告經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈插管進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流， 當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈阻斷后直接經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈選擇性腦灌注，取得了較好的臨床效果14。近年來(lái)這些腦保護(hù)措施在臨床逐步得到推廣，但相關(guān)的基礎(chǔ)研究報(bào)道甚少， 對(duì)于腦保護(hù)方法的評(píng)價(jià)缺乏客觀和公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)解放軍總醫(yī)院江朝光等在體外模擬研究中，首次采用聚丙烯

18、中空纖維膜模擬毛細(xì)血管組成微循環(huán)，通過(guò)調(diào)整模型參數(shù)，將體循環(huán)和微循環(huán)有機(jī)結(jié)合在一起，模擬仿真血管流量和壓力波形，發(fā)現(xiàn)體外逆灌模型具有很好的仿真性、 實(shí)用性和可操作性， 是研究器官保護(hù)的良好的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?15。安貞醫(yī)院董培青、管玉龍等報(bào)告在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中采用眼底血管造影、超聲波探測(cè)，腦灌注效果得到了影像學(xué)的證實(shí) 16。管玉龍等首次采用激光共聚焦顯微鏡直接檢測(cè)活體腦片 Ca2+ 熒光強(qiáng)度，證實(shí)與單純停循環(huán)相比，逆行灌注腦保護(hù)能明顯減輕 Ca2+超載，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用 17。齊弘偉等在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中對(duì)不同的腦保護(hù)措施進(jìn)行綜合比較， 證實(shí)采用逆行灌注能夠減輕神經(jīng)元細(xì)胞凋亡和死亡的程度 18。相關(guān)的病理學(xué)和

19、超微學(xué)檢測(cè)證實(shí)逆行灌注可以減輕停循環(huán)后神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧程度 19。 國(guó)內(nèi)上述相關(guān)基礎(chǔ)研究為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦保護(hù)的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)，提高了對(duì)腦保護(hù)的認(rèn)識(shí)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范了主動(dòng)脈弓部手術(shù)的技術(shù)方法， 拓展了神經(jīng)內(nèi)外科以及腦血管疾病腦保護(hù)的理念。 III 型夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)，根據(jù)病變部位及外科手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，可采用非轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)流方法。轉(zhuǎn)流技術(shù)包括全心肺轉(zhuǎn)流深低溫停循環(huán)或上下身分別灌注、股動(dòng)靜脈部分轉(zhuǎn)流、 左心轉(zhuǎn)流等。北京安貞醫(yī)院報(bào)告在 157 例 III 型夾層動(dòng)脈瘤中采用改良左心轉(zhuǎn)流方法， 取得了較好的效果。 這樣可以降低全心肺轉(zhuǎn)流及低溫對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響，使心、腦、肺、腎及脊髓等重要臟器功能得以保

20、護(hù)。對(duì)于部分需要長(zhǎng)段胸主動(dòng)脈切除的病例， 進(jìn)行肋間動(dòng)脈移植有可能預(yù)防術(shù)后脊髓并發(fā)癥的發(fā)生 13。對(duì)于脊髓血運(yùn)觀察的研究，國(guó)外有學(xué)者在術(shù)中根據(jù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元誘發(fā)電位的測(cè)定以決定是否進(jìn)行肋間動(dòng)脈移植， 該方法的臨床推廣價(jià)值尚需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)20。5 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療進(jìn)展 由于對(duì)夾層動(dòng)脈瘤這一疾病認(rèn)識(shí)的提高， 相應(yīng)的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷進(jìn)步， 外科技術(shù)改進(jìn)， 介入性治療逐步開展，相關(guān)的麻醉及體外循環(huán)， 特別是重要臟器保護(hù)研究方面的深入， 使得主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療已經(jīng)邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。 Hagan等總結(jié)美國(guó) 12 家醫(yī)療中心 1996 1998 年收治 464 例急性升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的結(jié)果，手術(shù)

21、死亡率為26%，內(nèi)科治療的死亡率為 58%。急性降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)科治療死亡率為 %，手術(shù)死亡率為 %21?？偨Y(jié)安貞醫(yī)院 1982 20XX年 564 例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療結(jié)果，其中 300 例為夾層動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示升主動(dòng)脈瘤總死亡率 %（ 25/365 ），降主動(dòng)脈瘤總死亡率 %（ 27/195 ）。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院孫立忠教授總結(jié)1994 1999 年231 例主動(dòng)脈根部替換術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果手術(shù)死亡率為%，急診手術(shù)死亡率則上升至 %，術(shù)后隨訪顯示左室舒張末徑由術(shù)前的（ ± ）mm降低至 ( ± )mm22。這些結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道的胸主動(dòng)脈瘤超過(guò)20%的死亡率已有了顯著的降

22、低。在手術(shù)方案的選擇方面，“象鼻”技術(shù)的推廣應(yīng)用是一個(gè)巨大的進(jìn)步，為II期手術(shù)提供了方便， 部分患者甚至無(wú)需二次手術(shù)。 在手術(shù)同時(shí)植入支架也在探索之中。III型動(dòng)脈瘤介入治療的成功率文獻(xiàn)報(bào)道不一，但一般均在90%以上。血管內(nèi)支架減少了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，在一些小樣本的臨床應(yīng)用中效果肯定。德國(guó)的 Brunkwall 對(duì)文獻(xiàn)報(bào)告的 642例急慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)支架的結(jié)果進(jìn)行分析顯示，死亡率為 %，對(duì)于急性?shī)A層手術(shù)高危的患者尤其適合應(yīng)用 23。當(dāng)然降主動(dòng)脈瘤的介入治療尚處于發(fā)展階段， 世界多中心報(bào)告以小樣本為多， 在介入治療后可能發(fā)生血管內(nèi)支架滲漏、支架移位、一側(cè)肢體麻痹等并發(fā)癥24，甚至造成夾層

23、向弓部及升主動(dòng)脈逆向剝離 25。6 結(jié)語(yǔ) 總之，通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉師、體外循環(huán)師、 影像科醫(yī)師近二十年的努力， 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診治水平已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)新的水平。 但同時(shí)不可否認(rèn)， 與常規(guī)心臟外科手術(shù)相比， 胸主動(dòng)脈瘤仍然是現(xiàn)階段風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病， 手術(shù)操作較復(fù)雜， 需要相關(guān)領(lǐng)域的研究人員進(jìn)一步努力，提高手術(shù)成功率和改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)： 1Meszaros I, Morocz J, Szlavi J,etal. Epidemiology and clinicopathologyof aortic dissection J. Chest,20XX, 117(5):1271-1278.

24、2 Penco M,Paparoni S, Dagianti A, et al. Usefulness of transesophagealechocardiography in the assessment of aorticdissection J. AmJ Cardiol,20XX, 86(4A):53G-56G. 3Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, etal. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imagingprocedures J. N Engl J

25、Med, 1993, 328(1):1-9. 4HartnellGG.Imagingof aortic aneurysms and dissection: CT and MRIJ. J Thorac Imaging,20XX, 16(1):35-46. 5Cesare ED, Giordano AV, Cerone G, et al.Comparativeevaluation of TEE, conventionalMRI and contrast-enhanced3D breath-holdMRA in the post-operative follow-up of dissecting a

26、neurysmsJ. Int JCard Imaging, 20XX, 16(3):135-147. 6 Urata J, Miyazaki M, Wada H, etal. Clinical evaluation of aortic diseases using nonenhanced MRA withECG-triggered 3D half-Fourier FSEJ. J Magn Reson Imaging, 20XX,14(2):113-119. 7孫立忠 , 任杰 ,楊天宇 ,等 . 應(yīng)用”象鼻”技術(shù)治療DeBakeyI 型夾層動(dòng)脈瘤 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 1999, 14(1):

27、44-46.8侯曉彤 , 孫衍慶 , 崔恒 , 等 . 經(jīng)人工血管行股動(dòng)脈插管在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 20XX, 82(5):294-296. 9常謙 ,孫立忠 ,吳清玉 ,等. DeBakeyI 、II 型主動(dòng)脈夾層的外科治療 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 20XX, 81(19):1187-1189. 10孫衍慶 . 胸部大血管疾病 . 見, 孫衍慶主編 . 現(xiàn)代胸心外科學(xué) . 北京 : 人民軍醫(yī)出版社， 20XX. 1432-1528. 11Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al.Descending thoracicaortic dise

28、ases:stent-graftrepair. Radiology, 20XX,229(1):176-183. 12Bergeron P, De ChaumarayT, GayJ, et al.Endovasculartreatmentof thoracicaorticaneurysms J . J CardiovascSurg (Torino),20XX, 44(3):349-361. 13董培青 , 何美玲 ,管玉龍 , 等. 414 例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)的體外循環(huán)經(jīng)驗(yàn) .中華胸心血管外科雜志 ,20XX, 18(3):131-133. 14孫立忠 ,劉永民 , 楊天宇 ,等. 右鎖骨下動(dòng)脈插

29、管體外循環(huán)技術(shù)的臨床應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志 ,20XX, 16(2):68-70. 15江朝光 , 姜瀾 , 孫衍慶 ,等.循環(huán)生物力學(xué)的模型研究 .軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào) , 1999;20(4): 241-244. 16DongP, Guan Y, Yang J, et al. Fundus microvascular flow monitoring duringretrogradecerebralperfusion:an experimentalstudyJ. Ann Thorac Surg,20XX, 70:1478-1482.17管玉龍 , 董培青 ,楊璟 ,等. 豬活體腦片鈣離子熒光強(qiáng)度的測(cè)定及對(duì)停循環(huán)后腦缺血損傷的評(píng)價(jià) .中華醫(yī)學(xué)雜志 , 20XX,82(1):27-30. 18江朝光 , 齊弘偉 , 周春喜 ,等 .深低溫停循環(huán)時(shí)不同腦保護(hù)方法對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡的影響. 中華胸心血管外科雜志 , 20XX,19(2):100-102. 19管玉龍 ,董培青, 楊璟,等 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷