兒童發(fā)熱的診斷及評估學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1兒童發(fā)熱兒童發(fā)熱(f r)的診斷及評估的診斷及評估第一頁，共58頁。兒童發(fā)熱(f r)：概述3歲兒童臨床上發(fā)熱指直腸溫度至少100.4F(38)腋窩、鼓膜及顳動脈測量已被證明是不可靠的新生兒父母報告臨床顯著發(fā)熱可能有嚴重(ynzhng)細菌感染,即使初始醫(yī)療評估沒有發(fā)熱第1頁/共57頁第二頁，共58頁。Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;54第2頁/共57頁第三頁，共58頁。 Canadian Family Physician V

2、OL 38: August 1992第3頁/共57頁第四頁，共58頁。第4頁/共57頁第五頁，共58頁。n（%）最常見的診斷感染275（42%）尿路感染/腎盂腎炎（n=33）EB病毒感染（n=31）骨髓炎（n=25）肺結(jié)核（n=22）肺炎/呼吸道感染（n=22）病毒感染（n=17）巴爾通體病、布氏桿菌病、斑疹傷寒（n10）敗血癥、腦膜炎、膿腫、鼻竇炎（n10）未公布診斷202（31%）多種疾病72（11%）炎癥性腸?。╪=12）尚未明確的自身免疫性疾?。╪=11）藥物熱（n=7）人工性發(fā)熱、免疫缺陷（n2）JIA/膠原病62（10%）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，未指明的膠原病（

3、沒有確切的數(shù)字；按頻率遞減的順序排列）惡性疾病38（6%）白血病，淋巴瘤，神經(jīng)母細胞瘤，腎母細胞瘤，骨髓增生異常綜合征（沒有確切的數(shù)字；按頻率遞減的順序排列）*：來自工業(yè)國家和新興經(jīng)濟體（美國、西班牙、德國、印度、波蘭、突尼斯、塞爾維亞、格魯吉亞、阿根廷、科威特，總共1638名兒童）的18項研究的薈萃(hucu)分析的8項研究（美國、西班牙、德國，總共649名兒童）兒童不明原因(yunyn)發(fā)熱的因素病因*第5頁/共57頁第六頁，共58頁。第6頁/共57頁第七頁，共58頁。第7頁/共57頁第八頁，共58頁。第8頁/共57頁第九頁，共58頁。根據(jù)教材相關(guān)圍產(chǎn)期因素根據(jù)薈萃分析*3孩子出現(xiàn)不適母親

4、：病理性CTG（胎心監(jiān)護），胎膜早破18h（新生兒）；12h（早產(chǎn)兒），母體發(fā)熱38子例孕，子宮壓痛，羊水惡臭，胎兒心動過速高危因素體檢異常 家長關(guān)注度既往疾病史 醫(yī)生的臨床直覺化驗檢查結(jié)果危險因素*4 5000或15000白細胞/L*1 發(fā)紺新生兒：新生兒窒息，幼稚型中性粒細胞20%，CRP2mg/dL*2，IL-6/IL-8值升高 呼吸急促 10%桿狀粒細胞 外周血供應(yīng)不足 尿液分析異常（試紙和/或培養(yǎng)） 瘀斑 體溫40排除嚴重細菌感染 CRP0.8mg/dL 降鈣素原2ng/L嚴重細菌感染（SBI）的風(fēng)險(fngxin)因素*1：注意：紅細胞*2：新生兒在出生后24-36h會生理性升高*

5、3：約4000項研究的薈萃分析，在門診為研究對象為1個月到18歲的患者(hunzh)適當(dāng)設(shè)計研究的薈萃分析*4：這些參數(shù)本身不足以可靠的證實或排除嚴重細菌感染。第9頁/共57頁第十頁，共58頁。王藝、萬朝敏，中國0至5歲兒童(r tng)病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版），中國循證兒科雜志， 2008;3(6):449-457第10頁/共57頁第十一頁，共58頁。熱型可能因素弛張熱大多數(shù)感染，無特征間歇熱化膿性感染，膿腫，不規(guī)則使用退燒藥，瘧疾，細菌性心內(nèi)膜炎，粟粒性肺結(jié)核，黑熱病稽留熱傷寒，斑疹傷寒，肺炎球菌肺炎，鸚鵡熱，兔熱癥，立克次體病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血回歸熱瘧疾，鼠咬熱，布魯氏菌

6、病，淋巴瘤，傳染性單核細胞增多癥表2 熱型的診斷(zhndun)意義 Canadian Family Physician VOL 38: August 1992第11頁/共57頁第十二頁，共58頁。第12頁/共57頁第十三頁，共58頁。 1月齡兒童嚴重感染的臨床(ln chun)高危因素February 15, 2013 Volume 87, Number 4第13頁/共57頁第十四頁，共58頁。耶魯嬰兒(yng r)觀察評分及耶魯觀察評分第14頁/共57頁第十五頁，共58頁。第15頁/共57頁第十六頁，共58頁。第16頁/共57頁第十七頁，共58頁。第17頁/共57頁第十八頁，共58頁。第1

7、8頁/共57頁第十九頁，共58頁。1-14歲，急性發(fā)熱伴CRP 50的URI在6-8月份達到(d do)高峰新生兒期，男嬰URI風(fēng)險(fngxin)是女嬰的5-8倍；生后3月后，女URI逐漸上升超過男嬰。左表顯示：1歲以內(nèi)男女URI發(fā)病率未見顯著差異；1-5歲女發(fā)病率是男3倍以上第19頁/共57頁第二十頁，共58頁。呼吸道感染是兒童發(fā)熱的主要病因，占83.97%。6歲以下者以下呼吸道感染為主；6歲以后(yhu)以上呼吸道感染為主曲國香，等。世界(shji)最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014；25:133-4第20頁/共57頁第二十一頁，共58頁。第21頁/共57頁第二十二頁，共58頁。血WBC計數(shù)研究

8、結(jié)果提示細菌性感染時血WBC計數(shù)的臨界閾值(y zh)為 (1517. 1) 109 L - 1 ,其診斷的敏感度為20% 76% , 特異度為58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒細胞絕對計數(shù)在甄別細菌感染與病毒感染中的診斷價值, 其臨界閾值(y zh)分別為9. 6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,診斷的敏感度為50% 71% ,特異度為76% 83% , RR = 1. 56. 4 。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。實驗室檢查(jinch):對不同檢查(jinch)的評價及要求第22頁/共57頁第二十三頁，共5

9、8頁。年齡段年齡段正常值正常值平均值平均值所有年齡段6mg/L1mg/L新生兒3.2mg/L0.32mg/L兒童2.2mg/L0.16mg/L成年男性5.2mg/L0.55mg/L成年女性4.6mg/L0.42mg/L吸煙者中值為11.5mg/L孕婦 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為: CRP 100 mgL - 1時為86%。 降鈣素原( PCT) 3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細菌感染PCT優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別(jinbi)病毒感染和細菌感染的理想指

10、標(biāo),臨界值為2gL - 1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測時間為專家意見,認識不一致,差別很大,但間隔3 d為相對多數(shù)。實驗室檢查:對不同(b tn)檢查的評價及要求第36頁/共57頁第三十七頁，共58頁。Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小小時即可檢測到其水平的增時即可檢測到其水平的增長長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約25-30 小時小時 ，可以快速反映治療可以快速反映治療(zhlio)效果效果第37頁/共57頁第三十八頁，共58頁。PCTIL

11、-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6、乳酸(r sun)等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在感染性心內(nèi)膜炎的早期(zoq)診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性第38頁/共57頁第三十九頁，共58頁。全身性細菌感染嚴重的組織創(chuàng)傷(chungshng)嚴重休克、SIRS 和MODS升高(shn o)明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤(zhngli)、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高

12、引起PCT值上升的因素第39頁/共57頁第四十頁，共58頁。 參考值（ng/ml） 說明PCT0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05PCT 0.5輕度局部細菌感染/細菌感染早期0.5PCT2很大可能為全身細菌感染，或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染。但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2PCT10全身感染PCT10嚴重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高(znggo)，最高達21ng/ml長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml第40頁/共57頁第四十一頁，共58頁。PCT: 用于細菌感染嚴重程度(chngd)判斷PCT血

13、中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準(zhǔn)確的判斷。局部(jb)感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。第41頁/共57頁第四十二頁，共58頁。PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活（感染控制、存活(cn hu)）；反之呈持續(xù)升高趨勢，說明預(yù)后差）；反之呈持續(xù)升高趨勢，說明預(yù)后差第42頁/共57頁第四十三頁，共58頁。出生(chshng)時0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生(chshng)72h0.05g/L第43頁/共57頁第四十四頁，共58頁。該研究針對的對象：門診、無明顯感染灶發(fā)熱、3

14、月5歲兒童，結(jié)論：0-4分：可以居家(jji)治療、用/不用口服抗生素;4分：考慮住院或留院觀察，并進一步評估;查PCT、血培養(yǎng)，靜脈抗生素 甚至二聯(lián)8分者，危重癥發(fā)生率逐步增高4分：對危重癥預(yù)測的靈敏度及陰性預(yù)測值均為100%臨床兒科(r k)雜志第32卷第1期2014年1月第44頁/共57頁第四十五頁，共58頁。發(fā)熱兒童門診陳述病史和體格檢查（反復(fù)體溫測量；查找原因；尿液分析如果病因不明）孩子有明顯的特殊情況（如顯著現(xiàn)有疾病史，如新生兒）孩子沒有明顯的特殊情況（無理由，否則有理由在門診治療，例如上呼吸道感染）咨詢住院治療咨詢門診治療發(fā)熱待查根據(jù)臨床表現(xiàn)進一步的診斷測試診斷測試白細胞分類計數(shù)

15、，C反應(yīng)蛋白培養(yǎng)：血、尿、糞、腦脊液尿液分析必要時X線片檢查必要時脈搏血氧定量法重新評估必要時經(jīng)驗性治療必要時IV抗生素7天病程7天病程發(fā)熱兒童臨床程序流程圖發(fā)熱兒童臨床程序流程圖紅色紅色=第第1階梯：查找原因和關(guān)鍵評估階梯：查找原因和關(guān)鍵評估(pn )黃色黃色=第第2階梯：采取進一步的咨詢階梯：采取進一步的咨詢/決定決定綠色綠色=第第3階梯：評估階梯：評估(pn )/重新評估重新評估(pn )；必要時實驗室；必要時實驗室/輔助檢查輔助檢查第45頁/共57頁第四十六頁，共58頁。發(fā)熱兒童的臨床管理沒有德國指南。一種基于本文作者的建議的可能程序在圖2 中被顯示。第1步查找原因（病史和體格檢查）

16、體檢仍然是醫(yī)生確定發(fā)熱原因的主要工具 發(fā)熱的持續(xù)時間和熱型必須被記錄在案 孩子(hi zi)發(fā)熱多久，以及最高體溫是多少？ 體溫是否隨一天的時間而變化？ 伴隨癥狀有哪些（腹瀉、皮疹、咳嗽、疼痛）？ 發(fā)熱持續(xù)超過1周是否仍不明原因？如果是，定義為原因不明發(fā)熱（UFO）。兒童發(fā)熱(f r)評估三步曲第46頁/共57頁第四十七頁，共58頁。病史，考慮到患者病史，考慮到患者(hunzh)的年齡和任何顯著既往病史，是進一步程序的決定性因素。的年齡和任何顯著既往病史，是進一步程序的決定性因素。有以下問題的新生兒和兒童比其他人有有以下問題的新生兒和兒童比其他人有3倍的可能性患有嚴重細菌感染（倍的可能性患有嚴

17、重細菌感染（SBI）：）： 獲得性免疫缺陷，例如免疫抑制治療的炎癥性腸病或關(guān)節(jié)病獲得性免疫缺陷，例如免疫抑制治療的炎癥性腸病或關(guān)節(jié)病 原發(fā)性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血癥原發(fā)性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血癥 無脾，例如創(chuàng)傷后無脾，例如創(chuàng)傷后 血液系統(tǒng)疾病和脾功能受損，例如鐮狀細胞貧血血液系統(tǒng)疾病和脾功能受損，例如鐮狀細胞貧血 為腸外營養(yǎng)或化療的中心靜脈導(dǎo)管為腸外營養(yǎng)或化療的中心靜脈導(dǎo)管 先天性心臟病，例如心臟瓣膜異常先天性心臟病，例如心臟瓣膜異常 癌癥，例如白血病癌癥，例如白血病第47頁/共57頁第四十八頁，共58頁。第第2步步采取孩子的嚴格評估和有關(guān)下一步驟的決定（住院治療或門診治療）采取孩子的

18、嚴格評估和有關(guān)下一步驟的決定（住院治療或門診治療）再次測量體溫，盡可能精確，以排除（例如）因過度溫暖的衣物導(dǎo)致的體溫升高。如果隨后的體征無陽性發(fā)現(xiàn)，在這種情況下（無發(fā)熱源）對于一個再次測量體溫，盡可能精確，以排除（例如）因過度溫暖的衣物導(dǎo)致的體溫升高。如果隨后的體征無陽性發(fā)現(xiàn)，在這種情況下（無發(fā)熱源）對于一個(y )兒科醫(yī)生會造成挑戰(zhàn)。醫(yī)生的整體印象仍然是決定孩子是否需要住院治療的最重要的因素。兒科醫(yī)生會造成挑戰(zhàn)。醫(yī)生的整體印象仍然是決定孩子是否需要住院治療的最重要的因素。因為在絕大多數(shù)情況下，只要臨床病史和體檢已經(jīng)排除了顯著的上或下呼吸道感染、闌尾炎和腦膜炎，沒有特別嚴重影響的發(fā)熱兒童就可以

19、在門診治療以及不需要做任何的抽血化驗。注意：腦膜炎的臨床癥狀在因為在絕大多數(shù)情況下，只要臨床病史和體檢已經(jīng)排除了顯著的上或下呼吸道感染、闌尾炎和腦膜炎，沒有特別嚴重影響的發(fā)熱兒童就可以在門診治療以及不需要做任何的抽血化驗。注意：腦膜炎的臨床癥狀在15個月以下嬰幼兒中存在不可靠。個月以下嬰幼兒中存在不可靠。第48頁/共57頁第四十九頁，共58頁。應(yīng)進行尿液分析，以及孩子在1或2天內(nèi)必須被再次評估。對孩子的父母徹底解釋情況是非常重要的，這樣他們可以敏感的識別警示標(biāo)志，以及可以避免不必要的就診和用藥（抗生素）。如果事實上孩子確實看起來似乎是不尋常的嚴重影響以及有陽性體征發(fā)現(xiàn)（毛細血管再充盈時間3秒，

20、發(fā)紺，嗜睡，呼吸困難，水腫，脫水，少尿，腦膜刺激征，行動不便【例如(lr)孩子不愿意多走任何一步】，突然發(fā)作，嘔吐），或如果存在其他危險因素，那么就需要住院治療。第49頁/共57頁第五十頁，共58頁。第第3步步在適當(dāng)?shù)那闆r下，重新評估和特殊的實驗室檢查和輔助研究在適當(dāng)?shù)那闆r下，重新評估和特殊的實驗室檢查和輔助研究在門診護理的觀察下發(fā)熱仍然在門診護理的觀察下發(fā)熱仍然(rngrn)持續(xù)存在的孩子需要再次評估，這樣他們的臨床過程就可以被評估及任何的體檢發(fā)現(xiàn)可以被觀察到和記錄。被送往醫(yī)院的兒童進行診斷性檢查，包括反復(fù)尿常規(guī)，白細胞分類計數(shù)，持續(xù)存在的孩子需要再次評估，這樣他們的臨床過程就可以被評估及任

21、何的體檢發(fā)現(xiàn)可以被觀察到和記錄。被送往醫(yī)院的兒童進行診斷性檢查，包括反復(fù)尿常規(guī)，白細胞分類計數(shù)，C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP），以及必要時），以及必要時X線片檢查排除浸潤、胸腔積液、或擴大的肺門淋巴結(jié)。診斷評估的目標(biāo)是為了識別病原體；應(yīng)同時采取血和尿的無氧和有氧培養(yǎng)。根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，也可以進行腰椎穿刺以進行腦脊液檢查。只有在孩子繼續(xù)出現(xiàn)嚴重不適時才有必要進行脈搏血氧飽和度檢測。線片檢查排除浸潤、胸腔積液、或擴大的肺門淋巴結(jié)。診斷評估的目標(biāo)是為了識別病原體；應(yīng)同時采取血和尿的無氧和有氧培養(yǎng)。根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，也可以進行腰椎穿刺以進行腦脊液檢查。只有在孩子繼續(xù)出現(xiàn)嚴重不適時才有必要進行脈搏血

22、氧飽和度檢測。第50頁/共57頁第五十一頁，共58頁。新生兒，包括早產(chǎn)兒，膿毒癥的臨床癥狀具有高度(god)特異性，也可以不存在。出于這個原因，IL-6濃度的檢測現(xiàn)在已經(jīng)成為兒科重癥監(jiān)護病房的例程，這樣這些新生兒在疾病發(fā)生的最初24h內(nèi)的重要診斷線索就可以被獲得。醫(yī)生應(yīng)該立即采取抗生素治療只要有一項懷疑結(jié)果被記錄。血液中的降鈣素原（PCT）的檢測是非常昂貴的（每次檢測超過20歐元，比CRP少2歐元）。相較于CRP，認為細菌感染檢測PCT具有更高的靈敏度目前是一個有爭議的問題。目前，確定病原體的最佳方法仍然是血培養(yǎng)。如果這個孩子已經(jīng)使用抗生素治療了，血培養(yǎng)通常是陰性的；此外，血培養(yǎng)需要時間，以及

23、并不是病毒感染的常規(guī)病情檢查的一部分。這些考慮增加了多重聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）試驗的吸引力一個新的和仍是非常昂貴的診斷方法，一次300歐元在更寬的范圍內(nèi)快速檢測到更多的病原體。IL-6、IL-8、降鈣素原、和/或多重CRP的單個或聯(lián)合檢測目前似乎沒有必要以及在很多地方無理由使用除了重癥監(jiān)護室。第51頁/共57頁第五十二頁，共58頁。年齡組發(fā)熱頻率*1病原體按照頻率順序*1,2SBI頻率*1治療/過程新生兒3天罕見GBS，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，克雷伯菌，腸球菌，鏈球菌（A+C），李斯特菌，真菌，單純皰疹病毒（來自母體陰道菌群）ca. 10%總是住院！靜脈抗生素的經(jīng)驗性治療，例如氨芐西林+頭孢

24、噻肟+/-氨基糖胺類（如妥布霉素-/慶大霉素）如果初始治療無效，或存在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的情況：頭孢他啶+萬古霉素美羅培南+萬古霉素頭孢他啶+奈替米星3天凝固酶陰性葡萄球菌，假單胞菌屬，腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，粘質(zhì)沙雷氏菌，克雷伯菌，沙門氏菌，流感嗜血桿菌至3個月的嬰幼兒常見RVS，流感病毒A（冬季），腸桿菌（夏季），GBS，李斯特菌，腸炎沙門氏菌，大腸桿菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎雙球菌，流感嗜血桿菌b，金黃色葡糖球菌ca. 5%如果存在SBI風(fēng)險因素，住院治療：靜脈抗生素，例如頭孢噻肟（經(jīng)驗性治療）3-6個月的嬰幼兒非常常見病毒，肺炎球菌，流感嗜血桿菌b，腦膜炎奈瑟菌，沙門氏菌0.5%-1%無明確

25、(mngqu)病因感染新生兒、嬰幼兒和幼兒*1：頻率不以更高的精確度而定，因為發(fā)熱（依據(jù)定義和測量方法），病原體（取決于患組和就診點診所、急診室或醫(yī)院），以及SBI（取決于圍產(chǎn)期前治療，疫苗接種情況）的報告頻率有很大的變異。*2：在其它國家頻率可能不同。SBI：嚴重(ynzhng)細菌感染；RVS：呼吸道合胞病毒；GBS：B組鏈球菌第52頁/共57頁第五十三頁，共58頁。血液檢查血液檢查全血細胞計數(shù)和分類及血培養(yǎng)，所有新生兒尿液檢查尿液檢查尿液分析和尿培養(yǎng)，所有新生兒腰椎穿刺腰椎穿刺所有新生兒糞便檢查糞便檢查糞培養(yǎng)和糞沉渣WBC計數(shù)如果存在腹瀉胸部胸部X光片光片所有新生兒血液檢查血液檢查1-3

26、6個月：全血細胞計數(shù)和分類及血培養(yǎng)尿液檢查尿液檢查1-3個月：尿液分析和尿培養(yǎng)3-24個月：尿液分析和尿培養(yǎng)；考慮年長兒童腰椎穿刺腰椎穿刺1-3個月：所有出現(xiàn)疾病的小嬰兒3-36個月：如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或腦膜癥狀糞便檢查糞便檢查糞培養(yǎng)和糞沉渣WBC計數(shù)如果存在腹瀉胸部胸部X光片光片1-36個月：如果發(fā)熱102.2 （39 ）及WBC計數(shù) 20000/mm3（20109/L）或存在呼吸癥狀血液檢查血液檢查1-3個月：全血細胞計數(shù)和分類來評估是否需要腰椎穿刺3-36個月：一般不推薦尿液檢查尿液檢查1-3個月：尿液分析和尿培養(yǎng)3-24個月：尿液分析和尿培養(yǎng)腰椎穿刺腰椎穿刺1-3個月：如果 WBC計數(shù)

27、5000/mm3（5109/L）或WBC計數(shù)150000/mm3（15109/L）以及無菌尿或膿尿可不予考慮3-36個月：不推薦糞便檢查糞便檢查糞培養(yǎng)和糞沉渣WBC計數(shù)如果存在腹瀉胸部胸部X光片光片1-36個月：如果發(fā)熱102.2 （39 ）及WBC計數(shù) 20000/mm3（20109/L）或存在呼吸癥狀29天？嚴重疾病癥狀（如發(fā)紺、末梢循環(huán)不良、腦膜刺激征，神經(jīng)系統(tǒng)改變、瘀點疹）？選擇：如果是流感季節(jié)，3個月以上的兒童應(yīng)進行快速流感檢測。如果陽性，采取適當(dāng)?shù)闹委熂巴顺龀绦?。在獲得培養(yǎng)后開始經(jīng)驗性抗生素治療：氨芐西林和慶大霉素、或氨芐西林和頭孢噻肟（頭孢氨噻肟）在獲得培養(yǎng)后開始經(jīng)驗性抗生素治療：頭孢曲松（羅氏芬：一般）或頭孢噻肟（尿）考慮經(jīng)驗性抗生素治療：頭孢曲松（一般）