職業(yè)健康安全管理體系公共表單

1、精選文庫記錄清單單位 / 部門：安全運行管控中心（職業(yè)健康安全管理體系公共表單）Q/YSJC-JL-013序號記錄名稱記錄編碼使用部門管理部門保存期限備注1危險危害因素辨識與風險評價表Q/YSJC-JL-101各單位安全運行管控中心三年2重大危險危害因素清單Q/YSJC-JL-102各單位安全運行管控中心三年3( ××部 / 單位 ) 職業(yè)健康安全目標及管理方案Q/YSJC-JL-103各單位安全運行管控中心三年4( ××部 / 單位 ) 適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求Q/YSJC-JL-104各單位安全運行管控中心三年5特種作業(yè)人員培訓登記檔案Q/

2、YSJC-JL-105各單位安全運行管控中心三年6危險化學品領用登記表Q/YSJC-JL-106各單位安全運行管控中心三年7危險化學品入庫及發(fā)放登記表Q/YSJC-JL-107各單位安全運行管控中心三年8危險化學品庫房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC-JL-108各單位安全運行管控中心三年9危險化學品處置或停用記錄Q/YSJC-JL-109各單位安全運行管控中心三年10危險化學品統(tǒng)計登記臺帳Q/YSJC-JL-110各單位安全運行管控中心三年11121314151617181920212223危險化學品統(tǒng)計登記臺帳危險化學品統(tǒng)計登記臺帳傷亡事故登記表傷亡事故月報表應急演練記錄表職業(yè)健康監(jiān)護檔案

3、職業(yè)病診斷申報表職業(yè)病診斷審批表職業(yè)病鑒定審批表職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表安全檢查隱患或問題檢查記錄表安全檢查隱患整或問題改核銷表精選文庫Q/YSJC-JL-111各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-112各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-113各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-114各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-115各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-116各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-117各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-118各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-119各單位安全運行管控

4、中心三年Q/YSJC-JL-120各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-121各單位安全運行管控中心三年Q/YSJC-JL-122各單位安全運行管控中心三年精選文庫危險危害因素辨識與風險評價表單位 / 部門：Q/YSJC -JL-101可能導直接判初始風險評價是否為序辨識對象（或評斷風險重大危致的事號危險危害因素事故的可后果的嚴等級控制對策與消減措施價單元）故是險危害否重性 (S)R=P× S因素能性 (P)注： 1、辨識對象或評價單元可以選取設備設施、工藝環(huán)節(jié)、工作環(huán)境、人的行為或作業(yè)活動等；2、危險危害因素應準確描述到基本事件，即按照追根溯源的路徑最終找到不可再分的致因物

5、或不安全行為狀態(tài)因素；3、直接判斷應根據(jù)本單位曾經(jīng)發(fā)生事故教訓和現(xiàn)場觀察等可直覺到其危險而定；4、控制對策與削減措施為辨識風險后而采取的一系列具體措施，不宜出現(xiàn)“制度、規(guī)程”等籠統(tǒng)的表述。精選文庫編制：日期：審批：日期第頁共頁重大危險危害因素清單單位 / 部門：Q/YSJC -JL-102重大危險危害可能導致的事剩余風險評價剩余風序號辨識對象（或評價單元）控制對策與消減措施事故的可后果的嚴險等級因素故能性 (P1)R1=P1× S1重性 (S1)說明： 1、控制對策與削減措施是指在相對應現(xiàn)有控制對策與削減措施的基礎上，采取改進、改造、替代、革新或加大管理密度的對策措施，目的是降低分值

6、以達到可容許接受程度；2、重大危險危害因素實現(xiàn)動態(tài)管理，若分值降低到12 分以下，且從本質(zhì)根源上消除經(jīng)觀察一年以上實現(xiàn)安全生產(chǎn)的，可在第二年后從該表中剔除；若目前尚無更加管用有效的措施，分值無法降低的繼續(xù)列為重大危險危害因素進行管控。精選文庫編制：日期：審批 ：日期第頁共頁( ××部 / 單位 ) 職業(yè)健康安全目標及管理方案Q/YSJC -JL-103序號目標實施措施、方法時間責任部門 / 單位監(jiān)督部門編制：審批：精選文庫( ××部 / 單位 ) 適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求清單Q/YSJC -JL-104序號文件名稱文號頒布機構狀態(tài)備注國家法律法

7、規(guī)部門規(guī)章和地方法規(guī)行業(yè)標準注：此表中涉及到的相關法律法規(guī)、 部門規(guī)章、標準規(guī)范的電子文本作為附件一并下發(fā)。精選文庫特種作業(yè)人員培訓登記檔案單位：Q/YSJC-JL-105序名文化年從事本工作資格證復審專業(yè)培訓時培訓內(nèi)容姓程度工作崗位年 限發(fā)證時間時間培訓單位號齡間備注：本表由廠礦（車間）培訓管理部門建立。精選文庫危險化學品領用登記表班組或崗位：Q/YSJC -JL-106序號?；菲访I用量領用時間使用用途與使用期領用人確認人備注說明：確認人欄由班組長、崗長或庫管員簽名， 簽名人負有安全監(jiān)督職責，備注欄注明對非一次性使用的危化品在使用期內(nèi)的安全保管措施。精選文庫危險化學品入庫及發(fā)放登記表庫房

8、名稱：Q/YSJC-JL-107產(chǎn)品生產(chǎn)單時 間送貨單位入庫量庫房經(jīng)辦人簽名?；菲访换蝾I用單位或庫存量備注簽名入庫出庫發(fā)放量送貨人領用人說明：接收和發(fā)放危險化學品時，庫房經(jīng)辦人必須逐一核驗；對于爆炸品、劇毒品的接收和發(fā)放，庫房經(jīng)辦人必須查驗有關證件、手續(xù)及產(chǎn)品資料，并保存； MSDS隨物轉(zhuǎn)發(fā)；備注欄注明以上情況，有?；穬Υ鎺旆康膯挝痪杞⒈颈?。精選文庫危險化學品庫房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC -JL-108時 間記錄本班庫房檢查情況（包括庫房安全設施運行情況、危險化學品儲存班 次狀況和發(fā)現(xiàn)問題的整改處理情況）及交接班問題。交班人：接班人：交班人：接班人：交班人：接班人：備注：有危

9、化品儲存庫房的單位均應建立班中檢查和交接班記錄， 本記錄可根據(jù)本單位實際調(diào)整到日檢查和交接，并記錄。精選文庫危險化學品處置或停用記錄Q/YSJC -JL-109（）危險化學品需進行廢棄處置或停用的原因說明時 間（附單位處置方案或停用批準手續(xù)）備注：單位有危險化學品處置或停用情況的必須建有此記錄。經(jīng)辦人：監(jiān)督人：精選文庫危險化學品統(tǒng)計登記臺帳（危險化學品使用單位）單位名稱：登記時間：Q/YSJC -JL-110序 危險化學品 年度累計 每日使 現(xiàn)場最大 是否構成重使用崗位及用途儲存地點及儲存方式主要技術監(jiān)控與管理措施號名稱使用量用量存放量大危險源填表人：審批人：精選文庫危險化學品統(tǒng)計登記臺帳（危

10、險化學品生產(chǎn)單位）單位名稱：登記時間：Q/YSJC -JL-111序 危險化學品年度累計每日生現(xiàn)場最大儲 是否構成重主要技術監(jiān)控與管理措施號設計產(chǎn)能生產(chǎn)量產(chǎn)量存量生產(chǎn)工藝及關鍵裝置名稱大危險源填表人：審批人：精選文庫危險化學品統(tǒng)計登記臺帳（危險化學品儲存單位）單位名稱：登記時間：Q/YSJC -JL-112序危險化學年度累計年度累計最大是否構成重儲存地點及儲存方式裝卸及拉運要求主要技術監(jiān)控與管理措施號品名稱采購量發(fā)放量儲存量大危險源填表人：審批人：精選文庫傷亡事故登記表工區(qū)（車間）Q/YSJC -JL-113事故發(fā)生日期：年月日時分事故類別：姓名傷亡情況工種及級別性別年齡本工種工齡受過何種附注

11、（亡，重，輕）歇工總日數(shù)安全教育事故經(jīng)過和原因：預防事故重復發(fā)生的措施：工區(qū)（車間）負責人制表人年月日精選文庫傷亡事故月報表Q/YSJC -JL-114填報單位：年月業(yè)別：單位合計事故類別死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷合計物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它傷害職工人數(shù)千人負傷率因傷休工日經(jīng)濟損失（萬元）交通事故死亡精選文庫連續(xù)無死亡日連續(xù)無重傷日填報單位負責人：填報人：填報日期：年月日精選文庫應急演練記錄表Q/YSJC -JL-115演練名稱演練地點組織部門

12、記錄人演練時間參加部門演練類別本記錄演練環(huán)節(jié)：演練過程如實記錄（時間、人員、指令、行動等）預案適宜性充分性評適宜性：全部能夠執(zhí)行執(zhí)行過程不夠順利明顯不適宜審充分性：完全滿足應急要求基本滿足需要完善不充分，必須修改人員到位迅速準確 基本按時到位個別人員不到位重點部位人員不到位及職責職責明確，操作熟練職責明確，操作不夠熟練職責不明，操作不熟練演練效果現(xiàn)場準備現(xiàn)場物資充分，全部有效現(xiàn)場準備不充分現(xiàn)場物資嚴重缺乏評審及防護全部人員防護到位個別人員防護不到位大部分人員防護不到位報告與協(xié)報告及時 聯(lián)系不上準確、高效 協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求效率調(diào)組織低，有待改進效果評價達到預期目標 基本達到目的，部分環(huán)節(jié)

13、有待改進沒有達到目標，須重新演練存在問題和改進措施（本頁記錄內(nèi)容，可在后面續(xù)寫）精選文庫職業(yè)健康監(jiān)護檔案Q/YSJC -JL-116姓 名性 別出生年月身份證編號參加工作時間基本情況車 間工作單位現(xiàn)從事工種現(xiàn)所在崗位起止年月工作單位及車間工種及崗位職業(yè)危害因素職業(yè)史及崗位變化情況體檢體檢原因健康檢查表編號日期上崗前在崗期間調(diào)整崗位離崗時健康監(jiān)護情況精選文庫職業(yè)病診斷申報表Q/YSJC -JL-117姓名性別出生年月工作單位參加工作時間退休時間原診斷結果X 線片號1、癥狀和體征主要 2、X 線表現(xiàn)（或?qū)嶒炇覚z查結果） ：臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥：擬診意見擬診單位（蓋章）年月日精選文庫職業(yè)病診斷審批表單

14、位：（蓋章）Q/YSJC -JL-118姓 名性 別出生年月工作單位像參加工作時間退休時間片接觸職業(yè)病危害因素種類及時間原診斷結果X 線片號起至年月單位及車間工種危害因素名稱濃（強）度主要職業(yè)變動人事主管部門審核意見：史（蓋章）審核人 ( 簽字) ：年月日職業(yè)病診斷鑒定委員審核人：（蓋章）會辦公年月日室審核意見職業(yè)病診斷鑒定委員參加診斷的醫(yī)師簽名：會臨床年月日診斷組意見職業(yè)病診斷鑒主任簽名：（蓋章）定委員年月日會意見備注：職業(yè)變動史由單位人事主管科室根據(jù)職工檔案填寫，人事主管部門審查。精選文庫職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC -JL-119姓名性別出生年月工作單位參加工作時間退休時間接觸職業(yè)病危害因素種類及時間原診斷結果X 線檢查結果檢查日期 :肺功能檢查結果檢查日期 :血氣分析結果檢查日期 :其它相關檢查結果檢查日期 :職業(yè)病診斷鑒（蓋章）定委員年月日會意見勞動能力鑒定委員會參加診斷的醫(yī)師簽名：意見年月日精選文庫職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表單位名稱（蓋章）：Q/YSJC -JL-120單位職業(yè)病危