結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(tcd-10: e04.902)行甲狀腺(部分、次全、全)切除術(lcd-9-af3： 06. 2-06. 5)患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日：w10天r天4 第 院 住ex xi7 近天 - 1 i2刖 誇術 班手z(x主要診療工作 口 口巴 完如根 鄭蟲洽 哪冋 簽第 重點醫(yī)囑、 哇 xj 顯八 醫(yī)外飲醫(yī)血凝性貝狀心氣情耳 長臨口 口 口 口最蹈ii:附醫(yī)虬皮前齡血刪像 級者鍊要前常備術麻備中影 ffig患bte必術 d2)3)4)5)術帶 長臨55驛 因 原9 有

2、無 l2.: 因 原 有 無 l2.111日期住院第3-4天（手術日）術前與術中術后主 要 診 療 工 作陪送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢術中行冰凍病理學檢查，術終行常規(guī)病理 學檢査麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理 一或二級護理禁食臨時醫(yī)囑：術中冰凍檢查長期醫(yī)囑：甲狀腺部分切除術后常規(guī)護理 一級護理禁食常規(guī)霧化吸入bid頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡 皮引流條尿管接尿袋（視手術時間而定）化痰藥臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）注意切口出血主要護理工作

3、健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項指導術前注射用藥后注意事項術前手術物品準備陪送患者入手術室術中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持體位與活動：平臥，去枕6小時，亦助改變 體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持（患者及家屬） 觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳病情變異 記錄無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4-5天 （術后第1天）住院第5-7天 （術后第2-4天）住院第7t0天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀，視引流 情況拔除頸部

4、引流管或引 流條及尿管檢查手術切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 錄上級戻師查房觀察病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 錄必要時予相關特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知岀院后注意 事項，如康復計劃、返院 復診、后續(xù)治療，及相關 并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及 出院須知交予患者重 點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甲狀腺手術后常規(guī)護理 一級護理半流食視情況拔除頸部引流管接 袋并記量化痰藥（酌情）患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：適當補充葡萄糖液和鹽水 液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑：

5、二或三級護理（視情況）患者既往基礎用藥半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：補充進食不足的液體支持臨時醫(yī)囑：切口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關用藥主要護理工作體位：指導患者下床活動及 頸部活動觀察患者病情變化指導飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護理 生活護理（一級護理）心理支持體位與活動：自主體位，指 導頸部活動指導飲食協(xié)助或指導生活護理出院指導辦理出院手續(xù)預約復診時間作息、飲食、活動指導服藥指導清潔衛(wèi)生疾病知識病情 變異 記錄無有，原因：無有，原因：無有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名主要診療工作測鄭開匕完訊書桶麻馭簽v 殲戸完向匕完麻龍班 重 點 醫(yī) 囑酥級食諷粉知超胎部臥在科用彈要卿 轆二普陋血血感聲頸極擬麻如抗必必 長臨口

6、手口 長口臨口主要 護理 工作 |>無 l2. l2.li穀時間住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天 （術后第2日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并發(fā) 癥的評估，確定是否可以拔除切口引 流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房 記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī) 囑長期醫(yī)矚:二級護理臨時醫(yī)囑：甲狀腺功能、血常規(guī)切口換藥長期醫(yī)囑： 二級護理主 要 護 理 工 作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-8天（術后第3h）住院第6t0天 （術后第4-6 h）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房完成病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成岀院總結(jié)和病歷首頁的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院注意事項、復診時間通知出院重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：住院日切口