壓瘡管理制度及流程

1、壓瘡管理制度及流程壓瘡管理制度及流程長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部2017.52017.5目錄目錄一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范 .1 1二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 .3 3三、三、壓瘡預(yù)防制度壓瘡預(yù)防制度 .5 5四、四、壓瘡預(yù)防指引壓瘡預(yù)防指引 .6 6五、五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 .7 7六、六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/ /壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 .8 8七、七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 .9 9八、八、BRADENBRADEN 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 .1 10 0九、九、BRADENB

2、RADEN 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 .1 11 1十、十、病人難免壓瘡知情通知書(shū)病人難免壓瘡知情通知書(shū) .1 12 2十一、十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表病人皮膚壓瘡觀察記錄表 .1 13 3十二、十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 .1 14 4十三、十三、病人難免壓瘡申報(bào)表病人難免壓瘡申報(bào)表 .1 15 5十四、十四、壓瘡登記表壓瘡登記表 .1 16 60一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范（一）（一） 、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓

3、瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每 48h 評(píng)估 1 次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第 1 個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估 1 次，之后每月評(píng)估 1 次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告：并做好交接班，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 （二）（二） 、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 1、健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施. 2、制

4、定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)支持：健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。 3、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。 1（三）（三） 、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。 2、

5、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)： (1)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。 (2)不可避免壓瘡(又稱(chēng)難免壓瘡)定性會(huì)診：對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織 2 人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。 3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口評(píng)估；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正礬；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。 4、準(zhǔn)確填寫(xiě)壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必

6、須與訐估相符：能突出專(zhuān)科特點(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲出液情況、周?chē)つw情況等。 5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素：綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。2二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、使用 Braden 評(píng)分力求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。2、評(píng)估人員：由管床責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)按要求評(píng)分，新入院的病人當(dāng)班護(hù)士完成，有風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)；3、評(píng)估對(duì)象：(1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺(jué)、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;(3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫;(5

7、)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周?chē)芗膊?(7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h 的;(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類(lèi)固醇、毒性藥物;(0)入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史,年齡65 歲的非體檢患者。4、評(píng)估時(shí)間：(1)急性、危重等壓瘡高危患者：在入院時(shí)（含急診科病人）進(jìn)行評(píng)估。(2)長(zhǎng)期臥床護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后 1 個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估一次，住院 1 個(gè)月后每月評(píng)估。(3)手術(shù)患者：腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h 的則手術(shù)后及病人返回病房時(shí)評(píng)估。(4)如果評(píng)分顯示無(wú)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，如有病

8、情變化，及時(shí)評(píng)估。5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)資料跟隨，需要填寫(xiě)交接記錄:Braden 評(píng)分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。6、Braden 評(píng)分結(jié)果(1)Braden 評(píng)分 1518 分，為低危人群， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表在科室保存。1）.每 24 小時(shí)翻身一次。2）.協(xié)助患者做最大限度的身體移動(dòng)。3）.保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。4）.處理危險(xiǎn)因素的存在。35）.告知患者及家屬。6）.告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分一次。(2）Braden 評(píng)分 1315 分，為中危人群， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表在科室保存。1).每 2小時(shí)翻身一次。2）.30側(cè)臥時(shí)并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。3）.責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。4）.告知患

9、者及家屬并簽名。5）.告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分兩次，高責(zé)每天評(píng)估。(3) Braden 評(píng)分12 分，為高危人群。填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表及Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 ， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。1）.每 12 小時(shí)翻身一次。2）. 30側(cè)臥時(shí)并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。3）.護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。告知患者及家屬并簽名4）.填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)表 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部、報(bào)告壓瘡小組組長(zhǎng)。5).責(zé)任護(hù)士每班評(píng)分，高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行。 4三、壓瘡預(yù)防制度三、壓瘡預(yù)防制度患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實(shí)落

10、實(shí)防范措施，并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：(1)有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡，定時(shí)翻身。(2)保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處。(3)正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮濕等不良刺激。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)：(1)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；(2 檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輸血、血漿或人體白蛋白。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素 C。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不

11、能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。6、健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。 5四、壓瘡預(yù)防指引四、壓瘡預(yù)防指引使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施。當(dāng)評(píng)分12 分時(shí)，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、隨訪等工作。操作流程操作流程 要點(diǎn)說(shuō)明要點(diǎn)說(shuō)明保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓1.根據(jù)病人需要，鼓勵(lì)和協(xié)助患者翻身，至少每 2h 一次；2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；3.避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；4.對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。保持患者皮膚

12、清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。健康教育對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者從醫(yī)行為。6五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程操作流程 要點(diǎn)說(shuō)明 核對(duì)： 患者姓名告知：患者及家屬操作的目的、意義、配合方法評(píng)估： 患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能及合作程度；評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大小便失禁實(shí)施：1、協(xié)助患者舒適體

13、位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊予壓瘡部位下2、移除舊敷料。辨別壓瘡及分期3、創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察壓瘡的部位、大小(長(zhǎng)、寬、深)、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等4、針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當(dāng)?shù)奶幚恚?）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處理。如無(wú)血皰，應(yīng)做好預(yù)防的同時(shí)，注意觀察評(píng)估（2）I 期：禁忌按摩：粘貼透明薄膜，如無(wú)脫落通常 1 周左右更換；或者每隔 46 小時(shí)應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕柔受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面（3）II 期：直徑大于 5mm 的水泡，粘貼透明敷料：直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法（4

14、）III 期和 IV 期：進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦财な中g(shù)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備（5）無(wú)法分期：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理5、執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施記錄： 記錄處理方法，并做好交班1、血皰和水泡處理：安爾碘消毒局部皮膚后，再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?，針刺后將液體排出，再貼透明敷料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺 34針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布，透明敷料如沒(méi)有松脫一般 710d更換：或者使用優(yōu)拓，美皮貼敷料，外層使用紗布。根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗

15、布。內(nèi)層敷料 23d 更換 1 次2、焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng)3、黃色腐肉、滲液多；生理鹽水清洗剪除軟化的壞死組織方紗抹干高吸收性的敷料4、感染創(chuàng)面；檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥：使用銀離子敷料或使用含碘敷料.禁止使用密閉敷料如水膠體敷料5、肉芽組織生長(zhǎng)較多；滲液較多；生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等6、肉芽組織生長(zhǎng)較少；滲液較少；生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等7、上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清洗方紗抹干水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗度敷料7六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/ /壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄科室

16、床號(hào) 住院號(hào) 病危 病重 級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間： 姓名：性別：年齡：入院時(shí)間：疾病診斷:院外帶入： 期。填寫(xiě)病人皮膚壓瘡觀察記錄表，若期，會(huì)診：有，無(wú)。預(yù)警風(fēng)險(xiǎn):上報(bào)時(shí) Braden 評(píng)分： 分。難免壓瘡：預(yù)警：有，無(wú)； 期。 填寫(xiě)病人皮膚壓瘡觀察記錄表壓瘡診斷院內(nèi)發(fā)生： 預(yù)警：有，無(wú)；申報(bào)難免壓瘡：有，無(wú)。會(huì)診：有，無(wú)。壓瘡/預(yù)警部位： A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它（ ）1、使用Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單并落實(shí)到位。2、使用壓瘡護(hù)理單并落實(shí)到位。3、向患者及家屬講解壓瘡相關(guān)知識(shí)及預(yù)防壓瘡

17、的重要性，以取得其配合。目前已落實(shí)護(hù)理措施4、其它：護(hù)理部跟蹤記錄：日期Braden 評(píng)分或皮膚情況指導(dǎo)意見(jiàn)簽名8七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】：評(píng)估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群?！静僮髦攸c(diǎn)步驟操作重點(diǎn)步驟】1判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過(guò) 2 小時(shí)以上者。2判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：（1）危險(xiǎn)因素包括局部因素和全身因素。（2）局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見(jiàn)相關(guān)鏈接)。（3）全身性因素有感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重

18、、體溫、精神、心理因素等。 3選用合適的壓瘡評(píng)估量表，系統(tǒng)分析和評(píng)估各種危險(xiǎn)因素(評(píng)分表見(jiàn)相關(guān)鏈接)，得出總的風(fēng)險(xiǎn)分值。 4向患者家屬講解發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，取得家屬的理解和配合。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。 2患者家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作表示理解和滿(mǎn)意。 3記錄完整、準(zhǔn)確。 【相關(guān)鏈接相關(guān)鏈接】：Braden 評(píng)分表(表 5-1)。Braden 評(píng)分得分項(xiàng)目1 分2 分3 分4 分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持久潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕 很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經(jīng)常行走移動(dòng)力 完全無(wú)移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非

19、常差可能不足足夠非常好磨擦力、剪切力有問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題-注：最高 23 分，最低 6 分。91518 分，為輕度危險(xiǎn)；1314 分，為中度危險(xiǎn)；1012 分，為高度危險(xiǎn)；9 分以下，為極度危險(xiǎn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明見(jiàn)后頁(yè)：10八、八、BradenBraden 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明癥狀癥狀1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感覺(jué)感覺(jué) 完全受限：完全受限：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 非常受限：非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟或躁動(dòng) 輕度受限輕度受限：對(duì)口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求 未受損：未受損：對(duì)口頭指令反應(yīng)，沒(méi)有感覺(jué)限制及表達(dá)疼痛不適的感覺(jué)缺陷潮濕潮濕持續(xù)潮濕：持續(xù)潮濕：由于尿液、汗

20、腺等，皮膚總是呈潮濕狀。每當(dāng)患者更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕 非常潮濕：非常潮濕：皮膚經(jīng)常、但不總是潮濕，每班至少更換一次床單位 有時(shí)潮濕：有時(shí)潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單位 很少潮濕很少潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需要常規(guī)更換床單位活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床：限制臥床：限制于床上可坐椅子：可坐椅子：不能獨(dú)立步行，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上偶爾行走：偶爾行走：能步行一段距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上 經(jīng)常行走：經(jīng)常行走：每天至少在房間外活動(dòng)2次，日間每2 h在房間至少活動(dòng)2次移動(dòng)力移動(dòng)力 完全無(wú)移動(dòng)：完全無(wú)移動(dòng)：沒(méi)有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動(dòng) 嚴(yán)重受限：嚴(yán)重受限

21、：身體或遠(yuǎn)端肢體偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作明顯的動(dòng)作 輕度受限輕度受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的、頻繁的移動(dòng) 未受限：未受限：無(wú)需幫助即可進(jìn)行大部分的、頻繁的移動(dòng)動(dòng)作營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 非常差非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食1/3份飯；喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上 可能不足：可能不足：通常只吃12份食物，偶爾能吃完一份飯；或攝人的流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量 足夠：足夠：能進(jìn)食半份以上的食物，或以鼻飼或全腸道營(yíng)養(yǎng)而維持營(yíng)養(yǎng)需求 非常好：非常好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從不拒絕進(jìn)食摩擦和摩擦和剪切力剪切力有問(wèn)題：有問(wèn)題：活動(dòng)時(shí)需要中等到大部分的幫助；不借助床單位

22、的摩擦，不能完全抬起身體的整個(gè)部分；經(jīng)?；麓不蛞?；痙攣攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦有潛在問(wèn)題：有潛在問(wèn)題：自主移動(dòng)微弱或需要小部分幫助；在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單坐椅約束帶或其他器械摩擦；相對(duì)來(lái)說(shuō)，大部分時(shí)間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來(lái)無(wú)明顯問(wèn)題：無(wú)明顯問(wèn)題：在床上或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)手部肌肉有足夠的力量支持，所有時(shí)間都能保持良好的體位11九、九、BradenBraden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 日 期時(shí) 間Braden 得分護(hù)理措施鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位幫助變換體位每天下床坐椅子1.體位轉(zhuǎn)換其他:移動(dòng)患者

23、時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30，特殊情況除外側(cè)臥位30，特殊情況除外2.減少摩擦力和剪切力其他：氣墊床、翻身床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置翻身枕3.壓力減緩用具的使用其他每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位幫助搞個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干性皮膚使用皮膚潤(rùn)膚霜受刺激浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)物品使用紙尿片或紙尿褲使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材4.皮膚護(hù)理其他：合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入鼻飼靜脈高營(yíng)養(yǎng)5.支持營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)飲食攝入和排出12其他:其他 責(zé)任護(hù)士簽名 審核者簽名十、病人難免壓瘡知情通知書(shū)十、病人難免壓瘡知情通知書(shū)病人姓

24、名： 性 別： 年 齡： 科 別： 床 號(hào)： 住院號(hào)： 因患 疾病，經(jīng)評(píng)估病人屬發(fā)生壓瘡的可能可能/ /高危高危患者，雖經(jīng)積極采取相應(yīng)措施，但患者可能產(chǎn)生不可避免的壓瘡，已向患者及親屬說(shuō)明情況及相應(yīng)的護(hù)理措施，患者及家屬表示知情理解?；颊吆灻?家屬簽名（關(guān)系）： 護(hù)士簽名： 醫(yī)生簽名： 年 月 日13十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表表科室： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào): trn診斷: rn一、壓瘡來(lái)源：院外院內(nèi)其它二、壓瘡發(fā)生(現(xiàn))日期： 年 月 日 時(shí) 接診檢查人/發(fā)現(xiàn)人： trn 三、壓瘡部位： 骶尾 髖部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他

25、壓瘡描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部組織損傷：局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 2 期：皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不褪色。 3 期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 4 期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。 5 期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。 6 不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、壓瘡情況： 1、局部皮膚顏色的改變 2、水皰 3、表皮缺失 4、腐肉 5、潰瘍 6、焦痂 7、其他六、治療方法：換藥 貼水膠體敷料 其他七、護(hù)理措施：使用壓瘡護(hù)理單并落實(shí)到位。 其他14八、轉(zhuǎn)歸：1、肉芽生長(zhǎng) 2、結(jié)痂 3、愈合 4、未愈九、護(hù)理部檢查情況及意見(jiàn)： 護(hù)理部檢查人：年 月 日 時(shí)十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表科室 床號(hào) 住院號(hào) 病危病重級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間： 姓名：性別：年齡：入院時(shí)間：診斷:壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警部位: A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告人姓名: 工作年限: 職稱(chēng):評(píng)分及依據(jù)因素分分分4 分得分感覺(jué)完全喪失或昏迷嚴(yán)重喪失或模糊輕度喪失或淡漠