壓瘡braden評分表

1、十五院外二科安峰銳Braden評分表評分內容評分內容評佑計分標準評佑計分標準評分評分1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限輕度受限無損害2.潮濕持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題應用Braden評分效果評價1、所有患者責任護士均要在入院時使用braden壓瘡護理評估單對患者進行評估。2、braden評分：15-18分提示輕度危險，13-14分提示部度危險，10-12分提示高危風險，9分以下提示極度危險。3、患者轉科，新轉科室責任護士需對患

2、者重新進行評估。4、braden評分12分，應及時向護理部上報壓瘡高危，如符合難免性壓瘡，應一并上報難免壓瘡。應用Braden評分表注意事項1.評分力求客觀，準確。2.如果患者病情發(fā)生變化，需隨時進行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進行評估。3.評估后應對壓瘡高危人群的患者及家屬進行宣教，責任護士根據(jù)患者情況采取合適的預防措施。感知能力（機體對壓力所引起的不適感的反應能力）1、完全受限完全受限：患者對疼痛刺激沒有反應。（如：患者對疼：患者對疼痛刺激沒有反應。（如：患者對疼痛沒有呻吟、深昏迷患者）痛沒有呻吟、深昏迷患者）機體絕大部分對疼痛感覺障礙。機體絕大部分對疼痛感覺障礙。2、非常受限非常受限：

3、只對疼痛刺激有反應?；颊咧荒芡ㄟ^呻吟和：只對疼痛刺激有反應?；颊咧荒芡ㄟ^呻吟和煩躁的方式表達機體不適。煩躁的方式表達機體不適。機體一半以上的部位對疼痛感機體一半以上的部位對疼痛感覺障礙。覺障礙。3、輕度受限輕度受限：對其講話有反應，但不是所有問題都可以用：對其講話有反應，但不是所有問題都可以用語言表達，或語言表達，或機體一到兩個肢體的部位對疼痛感覺障礙。機體一到兩個肢體的部位對疼痛感覺障礙。4、無損害無損害：對其講話有反應，：對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。覺缺失。潮濕（皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度）1、持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚：由于出汗、小

4、便等原因皮膚一直處于潮一直處于潮濕狀態(tài)濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。的皮膚是濕的。2、非常潮濕非常潮濕：皮膚經(jīng)常但：皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)不是總處于潮濕狀態(tài)。3、偶爾潮濕偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕。：皮膚偶爾潮濕。4、罕見潮濕罕見潮濕：皮膚通常是干的。：皮膚通常是干的?；顒幽芰Γㄜ|體活動的能力）1、臥床臥床：限制在床上。：限制在床上。2、坐椅子坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動。耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動。3、偶爾步行偶爾步行

5、：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。大部分時間在床上或椅子上。以走很短的一段路。大部分時間在床上或椅子上。4、經(jīng)常步行經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少：在白天清醒時室外步行每日至少2次。次。移動能力（改變或控制軀體位置的能力）1、完全不能移動完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。（肌力改變身體或四肢的位置。（肌力0-1級）級）2、非常受限非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，或不能：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，或不能獨立完成軀體位置變動。（肌力獨立完成軀體位置

6、變動。（肌力2級）級）3、輕微受限輕微受限：能獨立改變軀體位置，偶爾需要幫助。（肌：能獨立改變軀體位置，偶爾需要幫助。（肌力力3級）級）4、不受限不受限：可獨立隨意改變軀體的位置，不需要任何幫助。：可獨立隨意改變軀體的位置，不需要任何幫助。（肌力（肌力4級及以上）級及以上）營養(yǎng)（食物的攝入模式）1、非常差非常差：從未吃過完整的一餐；很少能攝入所給食物量從未吃過完整的一餐；很少能攝入所給食物量的的1/3。禁食或一直喝清流質或靜脈輸液禁食或一直喝清流質或靜脈輸液5天。天。2、可能不足可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；如如少量流質軟食的患者或鼻飼飲食的

7、患者。少量流質軟食的患者或鼻飼飲食的患者。3、充足充足：可攝入供給量一半以上，可攝入供給量一半以上，偶爾少吃一餐，但常常偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。4、良好良好：每餐均能吃完或基本吃完；每餐均能吃完或基本吃完；從來不拒絕食物，兩從來不拒絕食物，兩餐間偶爾進食，不需要補充其它食物。餐間偶爾進食，不需要補充其它食物。.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力1.存在問題存在問題：移動時需要得到大量幫助移動時需要得到大量幫助。不可能做到完全抬。不可能做到完全抬空而不碰到床單。如：病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下空而不碰到床單。如：病

8、人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。擦力。2、潛在問題潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動。在移動過程中，皮膚一定程度上會碰到床單，椅子。過程中，皮膚一定程度上會碰到床單，椅子。3、不存在問題不存在問題：能獨立在床上和椅子上移動，能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上或椅子上總能的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上或椅子上總能保持良好的位置。保持良好的位置。案例一患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對

9、疼痛有反應，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單元數(shù)次。案例解析1、感知能力：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適。（非常受限2分）2、潮濕度：大小便失禁，每日更換數(shù)次床單元。（非常潮濕2分）3、活動能力：每日在椅子上坐4小時，不能行走。（坐椅子2分）4、移動能力：翻身移位需要護士幫助，不能行走。（完全不能移動1分）5、營養(yǎng)：有糖尿病，食欲差，每日進食1/3量。（非常差1分）6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走。（存在問題1分）案例二患者男性

10、，28歲，因“高處墜落傷致肋骨骨折，血氣胸，骨盆骨折”入院，患者體型偏胖，進食好，因有骨盆骨折需要絕對臥床休息?；颊吒杏X正常，大小便正常，床上可自行移動位置。案例解析1、感知能力：患者感覺正常，床上可自行移動位置。（無損害4分）2、潮濕度：大小便正常。（罕見潮濕4分）3、活動能力：床上可自行移動位置。因有骨盆骨折需要絕對臥床休息。（臥床1分）4、移動能力：雖然床上可自行移動位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼痛可使活動輕微受限。（輕微受限3分）5、營養(yǎng)：進食好（良好4分）6、摩擦力和剪切力：患者雖可床上自行移動位置，但因有骨盆骨折，需要絕對臥床休息。（潛在問題2分）評分1、感知能力：4分2、潮濕：4