胃癌姑息切除術(shù)后吻合口梗阻再次手術(shù)分析

1、胃癌姑息切除術(shù)后吻合口梗阻再次手術(shù)分析作者：卜建國楊曉平 何 斌黃濤 作者單位：318000浙江省 臺州市中心醫(yī)院普外科關(guān)鍵詞：胃癌姑息切除術(shù)后吻合口梗阻再次手術(shù)分析胃癌術(shù)后5年生存率低，影響其預后的主要因素是復發(fā)問 題。癌腫復發(fā)后，引起消化道梗阻是臨床上棘手的問題，這影響了患 者的帶瘤生活質(zhì)量，造成營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)等情況。作者近來遇2例 胃底賁門癌患者，在外院行姑息性切除后，吻合口梗阻，予以再次姑 息性切除減瘤、減狀手術(shù)，達到一定的臨床療效。1臨床資料例1,男性，60歲。因胃底賁門癌，8個月前在外院作經(jīng)腹 姑息性近端胃大部切除術(shù)，術(shù)后8個月開始進行性吞咽困難，逐漸加 重，只能進少量流質(zhì)，影像

2、學檢查發(fā)現(xiàn)吻合口有液平，無肝臟等遠處 轉(zhuǎn)移。決定再次手術(shù)，采用左胸腹聯(lián)合切口，術(shù)中見胃食管吻合口有 癌腫與肝左葉及胰腺關(guān)系緊密，但尚能推動，腹膜散在癌腫病灶。在 吻合口上方3cm切斷食管后，向下仔細解剖左肝、胰腺與吻合口的 間隙，再后切除殘胃及吻合口，術(shù)中冰凍病理檢查上下切緣陰性后， 作食管空腸roux-en-y吻合。術(shù)后病理為中分化腺癌。術(shù)后無明顯并 發(fā)癥，12d開始能進食，術(shù)后21d出院，存活6個月。例2,男性，40歲。因胃底賁門癌腹膜腸系膜轉(zhuǎn)移，在外院 經(jīng)腹姑息性全胃切除，食管空腸roux-en-y吻合。術(shù)后2個月出現(xiàn)進 行性吞咽困難，影像學檢查發(fā)現(xiàn)吻合口梗阻，無肝臟等遠處轉(zhuǎn)移。采 用左

3、胸腹聯(lián)合切口，術(shù)中見結(jié)腸后食管空腸吻合口癌腫3cmx5cm, 侵犯橫結(jié)腸系膜，癌腫破潰，局部膿腫形成，腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，再次 行姑息性吻合口癌腫及橫結(jié)腸系膜切除，結(jié)腸后行食管空腸 roux-en-y吻合。術(shù)后病理為低分化腺癌。術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫，無吻 合口痿等并發(fā)癥，經(jīng)穿刺引流，營養(yǎng)支持，抗炎等治療后，術(shù)后恢復 好。術(shù)后15d開始進食，術(shù)后存活6個月。2討論早期胃癌術(shù)后總體復發(fā)率為1.5%13.7%不等1, 2,而對于 進展期胃癌,即使施行了胃癌根治性手術(shù)，仍有50%70%的患者可發(fā) 生癌腫復發(fā)3。術(shù)后復發(fā)的主要類型可分為:(1)殘胃或手術(shù)野(包括淋 巴結(jié))局部性復發(fā);(2)腹膜種植性復發(fā);(3)

4、血源性轉(zhuǎn)移復發(fā)。臨床上常 以一種類型為主,可伴有其他類型同時存在。早期胃癌術(shù)后以血源性 轉(zhuǎn)移所致的肝臟、骨骼等處較為多見，而進展期胃癌以腹膜種植復發(fā) 常見，其次為殘胃、吻合口，手術(shù)野淋巴結(jié)等處復發(fā)。對于進展期胃 癌，漿膜入侵、侵入鄰近組織、腹腔內(nèi)脫落的游離癌細胞是術(shù)后復發(fā) 的高危因素，而首次手術(shù)切除的局限性導致的殘胃復發(fā)，主要系胃切 除范圍不足，使切緣癌細胞殘留，或由于彌漫浸潤型癌、胃內(nèi)多發(fā)性癌 灶而未行全胃切除術(shù)，是術(shù)后癌腫播散或局部復發(fā)的因素。本組例1 為癌腫侵犯到鄰近器官而行姑息性切除，未行擴大根治切除導致術(shù)后 復發(fā)。例2則已經(jīng)是腹膜腸系膜轉(zhuǎn)移，行姑息性全胃切除手術(shù)，術(shù)后 2個月即出現(xiàn)消

5、化道梗阻癥狀。作者認為，一般對于殘胃、吻合口的 局部復發(fā)而排除遠處轉(zhuǎn)移，可以行再次根治切除，局部侵犯鄰近臟器, 可行受侵臟器聯(lián)合切除。對于有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的，一般無手術(shù)指征。 而患者存在消化道梗阻癥狀不能進食時，可行姑息性切除以緩解臨床 癥狀或去腫瘤負荷，達到減瘤、減狀，以減輕患者惡液質(zhì)，減少并發(fā) 癥，提高帶瘤生活質(zhì)量，延長患者生命，并且為配合其他綜合治療創(chuàng) 造條件。木組2例均為胃底賁門癌術(shù)后腹腔內(nèi)腹膜種植，吻合口復發(fā), 及鄰近臟器侵犯，存在消化道完全梗阻，若予以植入消化道支架術(shù)以 解除梗阻，術(shù)后近期容易脫落或癌組織阻塞等情況，臨床療效差。對 于此類患者，作者認為可以選擇胸腹聯(lián)合切口，充分暴露手

6、術(shù)視野， 先在膈上斷食管，在腹主動脈前應用彭氏解剖器從上往下仔細刮吸解 剖分離，有利于局部癌腫與組織的分離，減低鄰近臟器損傷的兒率， 單純切除吻合口復發(fā)病灶，盡可能完全切除局部病灶，術(shù)中可行冰凍 病理檢查，盡量避免再次吻合口處的癌腫殘留，但不必行擴大根治， 切除受累的鄰近臟器或腹膜癌腫，因為并不能提高生存率，而且容易 增加術(shù)后并發(fā)癥，將不能達到術(shù)后減輕癥狀和提高生活質(zhì)量的目的o 術(shù)后根據(jù)患者的全身情況，可行腹腔化療及全身化療等綜合治療。臨 床實踐證明，對于胃癌術(shù)后腹腔廣泛復發(fā)而存在消化道梗阻的患者， 予以再次姑息性手術(shù)，術(shù)后能夠緩解臨床癥狀，提高患者帶瘤生活質(zhì) 量。【參考文獻】1 kim dy

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