腦動(dòng)脈瘤介入治療的進(jìn)展

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的進(jìn)展摘耍：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病，發(fā)病率較高，僅次于腦梗塞和高血壓腦 出血。除此之外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的致殘率和死亡率均比較高，隨著檢查技術(shù)的不斷 進(jìn)步，尤其是數(shù)字減影血管造影(dsa)、磁共振血管造影(mra)以及計(jì)算機(jī)斷 層掃描血管造影(cta)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，促使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯上升。 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤平均年齡50歲的人群中總發(fā)病率為3.2%, 50% 為男性，隨著年齡上升，女性所占比例增加。對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取何種冇效的治療 方法成為臨床研究的重要課題。隨著介入技術(shù)的不斷完善和材料學(xué)研究的不斷進(jìn) 展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療成為治療動(dòng)脈瘤的重要手段。木文

2、就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治 療進(jìn)展進(jìn)行綜述，介紹其發(fā)展過程、治療方法和材料發(fā)展。動(dòng)脈瘤介入材料的進(jìn)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入材料的發(fā)展經(jīng)歷了 70年代的可脫性球囊,80年代的餌絲彈簧圈， 90年代的鉗金彈簧圈到口前的液體栓塞材料等多個(gè)階段。不斷促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 介入栓塞技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展。針對動(dòng)脈瘤介入治療的安全性以及復(fù)發(fā)等問題，一 些新興材料孕育而生，現(xiàn)作如下介紹：1、彈簧圈技術(shù)1.1水解脫彈簧圈：口前應(yīng)用的水解脫彈簧圈主要有microvention公司的 mi crop! ex 系列(mcs) > hydrogel 系列彈簧圈(hes)和 cordi s 公司的 truf i 11 系列彈簧圈(trufil

3、l dcs)的第二代產(chǎn)品orbit彈簧圈。其成籃時(shí)有明顯的向心 性填塞特點(diǎn)，空隙位于瘤體屮部，便于彈簧圈放置，易于達(dá)到致密填塞；比gdc 更柔軟，成型自然，對動(dòng)脈瘤形態(tài)的順應(yīng)性更好，更有利于不規(guī)則、分葉狀動(dòng)脈 瘤的填塞；同吋其水壓解脫方式更安全、可靠、迅速。1. 2表面修飾及生物活性彈簧圈1. 2. 1 matrix t-fl彈簧圈matrix彈簧圈30%為金屬成分，70%為被覆的生物 活性物質(zhì)，相對丁 gdc裸圈，matrix彈簧圈致血栓能力更強(qiáng)，能促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔 內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，同時(shí)栓塞后動(dòng)脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小，在巨 大動(dòng)脈瘤的治療屮能緩解其占位效應(yīng)。1. 2. 2纖毛彈簧圈

4、 美國ev3公司生產(chǎn)的nexus彈簧圈于2005年通過fda認(rèn) 證，投入臨床使用，此類彈簧圈通過在一級鈉金圈絲間夾帶聚乙丙交酯微絲，形 成所謂的“纖毛”，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)交叉形成網(wǎng)格，通過增大與血液的接觸而積， 促進(jìn)血栓的形成，同時(shí)能防止血栓的早期溶解，血栓再機(jī)化，從而減少了動(dòng)脈瘤 的復(fù)發(fā)率。2、液體栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)該治療方法應(yīng)用的液體栓塞劑是一種合成液：將cap (醋酸纖維素聚合物)溶解 在dsm0 (二甲基亞硯)里，然后添加一定量的見。3 (三氧化二駆)。dsm0在cap 與血液接觸后會(huì)立即彌散，且在5min內(nèi)，cap會(huì)按照動(dòng)脈瘤的人小和形態(tài)凝固。 murayama等人為降低遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)

5、險(xiǎn)性則試著在球囊保護(hù)后再注入液體栓塞劑 onyx,這一想法也得到mswad等人的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。分析液體栓塞劑的作用，主要 是能夠順應(yīng)動(dòng)脈瘤的形態(tài)固化，使殘留死腔減少，起到閉塞動(dòng)脈瘤的作用。但液 體栓塞劑在進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后會(huì)出現(xiàn)栓塞毒性以及會(huì)向遠(yuǎn)處漂移，若能解決這一難 題，使用液體栓塞劑治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤則冇很好的應(yīng)用前景。3、支架技術(shù)廿前，常用的支架，按照釋放方式可分為自動(dòng)膨脹式支架、球囊擴(kuò)張式支架、可 回收式支架。以上支架類型又包括：3. 1 neuroform stent:由boston利用鎳鈦合金研發(fā)制作的超薄自膨式支架。 優(yōu)點(diǎn)：材質(zhì)柔軟性好，容易在彎曲的顱內(nèi)血管通過并釋放，釋放后兒乎不影響周 圍

6、的動(dòng)脈；缺點(diǎn)：太過柔軟，其穩(wěn)定性和支撐力不強(qiáng)。3. 2 guidant公司的顱內(nèi)neurolink支架，其設(shè)計(jì)特點(diǎn)在于，支架材質(zhì)為不銹 鋼，其在相對低壓卜可形成多個(gè)環(huán)，環(huán)z間連接少，這使得支架更加靈活，方便 在術(shù)屮轉(zhuǎn)向及操縱。3. 3帶膜血管內(nèi)支架(covered stent or stent graft) : 乂稱人工血管，是 在支架的表面覆蓋一層超薄膜，薄膜可以是滌綸、聚四氟乙烯、聚乙醇酸 (polyglycol ic acid, pga)生物合成材料、靜脈內(nèi)膜及人造血管等。3. 4藥物涂層支架：主要有肝素涂層支架、紫杉醇支架、雷帕霉素支架、水蛭素 涂層支架和一氧化氮及其衍生物涂層支架等。

7、藥物涂層可預(yù)防血管再狹窄，是因 其大幅度降低了術(shù)中導(dǎo)管對血管壁機(jī)械損傷造成的血管內(nèi)膜增牛，研究及觀察顯 示，藥物涂層支架提供了解決再狹窄的有效方案。藥物涂層支架存在缺點(diǎn)也不可 忽視。血管介入新技術(shù)隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展以及研究的不斷深入，近年來，涌現(xiàn)了很多血管介入新 手段和新技術(shù)，最具代表性的就是球囊再鞍型技術(shù)和支架結(jié)合微彈簧技術(shù)。1、球囊再塑型技術(shù)這一技術(shù)指的是在球囊保護(hù)下，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的 一項(xiàng)技術(shù)方法。也就是將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后在動(dòng)脈開口處放置不可脫 球囊，充盈球囊后再將瘤頸封閉，再通過微導(dǎo)管注入可脫彈簧圈，將球囊排空。 觀察彈簧圈的穩(wěn)定情況，若不穩(wěn)定則進(jìn)行調(diào)整，直至穩(wěn)定

8、為止，然后予以解脫, 直至動(dòng)脈瘤填塞滿意。該技術(shù)方法能有效提高彈簧圈的緊實(shí)度，從而提升完全栓 塞率。但也存在一-定的缺陷，即球囊充盈后易造成載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂；過渡 填充也會(huì)造成動(dòng)脈瘤破裂；且載瘤動(dòng)脈暫時(shí)性閉塞也易誘發(fā)缺血性腦卒中等。但 通過相關(guān)學(xué)者的報(bào)道，微彈簧圈治療動(dòng)脈瘤應(yīng)做好適應(yīng)癥選擇，可降低風(fēng)險(xiǎn)。2、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)該技術(shù)一般用于夾層動(dòng)脈、梭形動(dòng)脈瘤和寬頸動(dòng)脈瘤。 指的是在支架保護(hù)環(huán)境下，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一種技術(shù)方法。該技術(shù)又 可分為分期式、平行式和順序式三種。其中，分期式是在放置支架約1個(gè)月后 再栓塞彈簧圈的方法，有利于固定。平行式則先在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)插入微導(dǎo)管，然后 再在

9、動(dòng)脈瘤開口處架設(shè)支架，送入彈簧圈進(jìn)行栓塞。順序式則先在動(dòng)脈瘤開口處 架設(shè)支架，然后使微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)眼達(dá)到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)程栓塞。該技術(shù)也存在 一些缺陷，如支架易誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，具有潛在的致血栓性，易導(dǎo)致血管狹窄和痙 攣等。為解決這些問題，廿前，國內(nèi)外都智力于優(yōu)化支架，應(yīng)用一些涂層支架或 放射性支架等，以有效減少內(nèi)膜的增生和血栓形成。3、血流重建技術(shù)(flow diversion)這個(gè)概念由2006年最先由日木的fujimura等“提出，即通過支架植入改變流 入動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流方式，造成遲發(fā)性血栓來治療動(dòng)脈瘤。血流重建和覆膜支架的 治療重點(diǎn)均在載瘤動(dòng)脈，后者主要依靠覆膜實(shí)現(xiàn)血管的即刻解剖，但同時(shí)造成分

10、 支動(dòng)脈的閉塞，而血流重建技術(shù)不易造成上述并發(fā)癥。口前常用的密網(wǎng)孔率血流 重建支架包括pipeline支架(ev3公司)和s訂k支架(balt公司)。lylyk等“報(bào) 道使用pipeline支架栓塞63枚動(dòng)脈瘤，即刻栓塞率為8%,但18個(gè)月隨訪影 像學(xué)完全栓塞率達(dá)95%。但是支架形成血栓，支架釋放后分支血管安全性等 問題仍待進(jìn)一步評估。近來也有關(guān)于血管重建支架治療后遲發(fā)型動(dòng)脈瘤破裂及術(shù) 后缺血事件發(fā)生的的報(bào)道，具體原因和機(jī)制在進(jìn)一步探討屮，而其適應(yīng)證口前 也局限在其他方法難以處理的動(dòng)脈瘤。4結(jié)論計(jì)算機(jī)科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)、栓塞材料學(xué)等的發(fā)展促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng) 脈瘤介入治療技術(shù)的發(fā)展，并取

11、得了很大效果。雖然依然存在很多不成熟的地方, 但隨著科研技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，今后介入治療技術(shù)將會(huì)越加成熟，有望成為 治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選。參考文獻(xiàn)1 moret j. endovascular treatment of berry aneurysms bycndosaccularocclusion j. acta ncurochir suppl ( wien) , 199l 53: 48 492 川洪，袁劉磊顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)屮并發(fā)癥的處理j介入放射淫雜 志,2013, 22(02) : 166-168.3 馮正健，袁伍益，袁戈等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療j河北醫(yī)學(xué)，2010, 16(12)

12、 :1481-1482.4 顧斌賢，李明華，王武.彈簧圈血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤危急事件中支架的應(yīng)用 j介入放射學(xué)雜志,2011,20 (02) : 93-96.5 王運(yùn)華，崔麗娟，崔慶軻等可膨脹水凝膠彈簧圈在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性破裂期栓 塞中的應(yīng)用j中華放射學(xué)雜志袁2012,46(05)院453-455.6 張全斌，孫繼平，張翔等.micrus彈簧圈治療急性破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初步體 會(huì)j中華神經(jīng)外科雜志袁2012, 28(07) : 659-6617 molyneux aj, cekirge s, saatci 1, e tai. cerebral aneurysmmult icenter european 0nyx( cameo) trial: results of a prospectiveobservational study in 20 european centers j ajnr, 2004, 25( 1) : 39 - 51.8 moret j, cognard c, weill a, et al reconstruetion technic inthe treatment of wide-ncck intracranial emcurysms long-termangio