膿毒癥的診斷和治療的探討

1、膿毒癥的診斷和治療的探討曹同瓦膿毒癥的治療是一個(gè)世界性和歷史性的難題。經(jīng)過55位國際專家的努力，終于使2（）（用 年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南岀爐，這個(gè)指南是在2004年的指南的基礎(chǔ)上改 進(jìn)的，值得去解讀和領(lǐng)悟。膿毒癥的定義和診斷現(xiàn)在把膿毒癥分為四個(gè)階段或稱為四種臨床表現(xiàn)：膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克和 頑固性膿毒癥休克。膿毒癥的定義為全身性炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）,包括發(fā)燒、呼吸快、心率快、或有口 細(xì)胞增加。冇細(xì)菌培養(yǎng)的證據(jù)或冇臨床可疑感染的證據(jù)，包括創(chuàng)傷感染伴膿性分泌物、社區(qū) 獲得性肺炎、腸道破裂等。嚴(yán)重膿毒癥的定義為除上述癥狀以外，還有一個(gè)以上的器官低灌注或功能障礙，包括心

2、臟功能，急性肺損傷，或有神志改變。膿毒性休克的定義為在嚴(yán)重膿毒癥的基礎(chǔ)上又有平均動(dòng)脈壓（map）低于60mmhg （高 血壓病人則為v80 mmhg）,在輸液和升壓藥后，map60mmhg （高血壓病人80 mmhg）。頑固性膿毒性休克：若多巴胺劑雖:大于15ug/kg/min或去甲腎上腺素或腎上腺素劑量 大于0.25 p g/kg/min,可以將map維持在60mmhg （高血壓患者80 mmhg）。（二）易發(fā)人群在6070歲的年齡段為發(fā)病高峰，男性，種族差別（北美的非白種人），基因差別（ifn- y基因d等位基因純合子個(gè)體發(fā)住膿壽癥的危險(xiǎn)性明顯增加，攜帶4g/4g基因的人群膿毒癥 的發(fā)生率

3、較高），多種疾病共存，惡性腫瘤，免疫缺陷，免疫減弱狀態(tài)，慢性器官衰竭，酒 依賴者。25%的病人為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克,多部位感染。20%的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克, 不清楚其感染部位。病原學(xué)膿毒癥的主耍病原為細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲等。致病性生物體的成因取決丁多種因 素，包括病人的體質(zhì)，地方性微生物病原體，如東南亞和云南的瘧疾，和可能是微生物的移 位發(fā)育繁殖。病原體中的革蘭氏陽性菌占30%50%，革蘭陰性菌在逐漸減少，占25%30%,主要 在住殖泌尿系統(tǒng)屮。在過去10多年中，能對抗多種抗生索的細(xì)菌（mdr）明顯增加。事實(shí) 上，mdr細(xì)菌和真菌的感染占到25%的嚴(yán)重膿毒疽湘休克的病人5 6o病毒

4、和寄生蟲占2% 4%,町能更高些。在20%30%的病人中，病原體沒冇被鑒定出來，因?yàn)檠囵B(yǎng)的敏感性低 和以前用過抗牛索的緣故。病理機(jī)制嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克是機(jī)體對病原體的對抗反應(yīng)不匹配，從而造成三種不同的勢態(tài): 1、促炎性占優(yōu)勢稱全身性炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）。2、促炎和抗炎同時(shí)存在稱混合性扌吉抗 性反應(yīng)綜合征（mars）。3、抗炎性占優(yōu)勢稱為代償性抗炎癥綜合征（cars）。機(jī)體和病原體之 間相互作用的性質(zhì)相當(dāng)復(fù)雜，包括與為微牛物體有關(guān)成分和與病主機(jī)體有關(guān)的成分，其中乂 分為細(xì)胞免疫成分和體液免疫成分，從而導(dǎo)致過度炎性反應(yīng)或免疫抑制，凝血異常，血流異 常，微循環(huán)功能障礙，器官損害和細(xì)胞死亡。

5、膿毒癥的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段比中醫(yī)豐富得多，除了傳統(tǒng)的口服方法以外，有非腸道的補(bǔ)液、輸 血和營養(yǎng)物，氧吸入和機(jī)械呼吸支持，以及血液過濾等現(xiàn)代化手段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是外因?qū)W說為主的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，所以用抗生索殺滅病原體為主要手段。補(bǔ)液、升 壓藥和皮質(zhì)激素的應(yīng)用等只不過是輔助治療?？股氐膽?yīng)用是采用対細(xì)菌敏感的抗生素，但要經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)才能找到 放感的抗生素，花費(fèi)時(shí)fi。但在緊急的情況下，時(shí)間就是生命，不能等待，只能立刻應(yīng)用廣 譜的抗生素治療。所謂經(jīng)驗(yàn)性抗微生物療法。很多作者認(rèn)為療法m該根據(jù)病人的特征、感染 的部位、當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)學(xué)、藥物的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)制訂。對嚴(yán)重患者采用多種抗生索聯(lián)合應(yīng) 用。一

6、旦得到培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果后，立刻停用不敏感的藥物，對敏感藥物重新評價(jià)，而 行升階梯或降階梯治療，減少醫(yī)院獲得性重復(fù)感染和發(fā)生抗微牛物的抗藥性，以及避免抗生 素的毒性2 9,以達(dá)到最佳經(jīng)濟(jì)價(jià)值。抗生素的毒性和不良作用越來越引起人們的注意，所以我國成為濫用抗牛索的國家。抗 生素能殺滅病原體，但也能抑制病人的機(jī)體，包括免疫系統(tǒng)（如氯霉索抑制骨髓）和減弱心 肌收縮力、周圍血管收縮和支氣管的縮緊，不利于排痰和經(jīng)肺及皮膚散熱。matthew報(bào)道在 嚴(yán)重的病人中，因?yàn)橥Ｓ昧瞬槐匾目股囟∪擞泻玫霓D(zhuǎn)歸。液體治療是重耍的輔助手段，由于高燒出汗，或有嘔吐而造成脫水。由于散熱的作用機(jī) 制，人最的血液流向皮膚和

7、肌肉，造成循環(huán)血容最的相對不足，所以需要補(bǔ)充晶體液和膠體 液w膠體液都是一些合成物，要靠肝臟分解，可能損害肝功能。滴注液體的溫度很重要, 不宜滴注冷的液體，否則抑制心肌和周圍血管收縮，不利于散熱。血管加壓藥物的應(yīng)用是為了使血壓升高，用于補(bǔ)液以后的低血壓，但血壓的升高不等 于組織灌流良好，血壓低一些也不能肯定組織灌流不足。弄懂了流體力學(xué)就能對血壓的變化 有一個(gè)木質(zhì)性的認(rèn)識(shí)。血管加壓藥物使血管收縮，增加了心臟的工作量，增加氧耗，雖然腎上腺索和去甲腎上 腺素有止性心肌力作用，但它有極限性，難免不造成心力衰竭，多巴酚丁胺比上述兩藥更合 理些。血管加壓藥物不利于皮膚的散熱，造成外冷內(nèi)熱的寒包火。為有利于

8、皮膚的散熱，在血 壓相對穩(wěn)定時(shí)應(yīng)該因勢利導(dǎo)而采用氨力農(nóng)或米力農(nóng)更有希望，它們有正性肌力作用和血管擴(kuò) 張作用，改善心功能，降低心臟前、后負(fù)荷，改善外周血微循環(huán)，改善肺順應(yīng)性及增加冠脈 血流量16。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)川：氫化可的松的約理作用冇抗休克作川，擴(kuò)張痙攣收縮血錚和興奮心 臟，加強(qiáng)心肌收縮功能，抑制某些炎性因子，使微循壞血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài), 提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力1川。該藥的醇型含5（）%乙醇，可提供能量?？墒菍υ撍幍挠糜谥委熜菘说臓幷摵芏?，因?yàn)闆]有提高牛存率，而且有不良的副作用， 例如多種重復(fù)感受和多神經(jīng)肌?。ù丝赡苁歉邿岷途凭鸬模?。該藥是一味興奮性藥物， 使機(jī)體興奮，

9、提高器官的功能，所以能量消耗也多，藥物不能達(dá)到預(yù)期效果是市于能量供應(yīng) 不匹配。能量的不匹配可能是該藥產(chǎn)牛糖原異減慢葡萄糖分解，減少機(jī)體組織對葡萄糖 的利用，升高血糖。第二個(gè)可能是該藥是短時(shí)作用的藥物，所以現(xiàn)在主張小劑量和延長用藥 時(shí)間1。代中醫(yī)的膿毒癥治療中醫(yī)的傷寒論是治療膿番癥的經(jīng)典著作，它將復(fù)雜的臨床表現(xiàn)歸納為六種形式，或 稱六個(gè)病期：太陽、陽明，少陽，太陰，蹶陰和少陰。因?yàn)榕R床表現(xiàn)甚多，所以有397種法 則，并歸納出113種方劑。三陽表示機(jī)體亢進(jìn)狀態(tài)，三陰表示機(jī)體抑制狀態(tài)或垂死狀態(tài)，即 休克期。病人的亢進(jìn)狀態(tài)也是一種機(jī)體拼死一搏、強(qiáng)弩之末的表現(xiàn)，牛命z火非常微弱，在 奄奄一息z中。前面談

10、到易感病人的一節(jié)可資佐證。所以傷寒論里的方劑中基本上不用 和當(dāng)于抗牛素的清熱解毒藥。清熱藥性屬寒涼，能損傷陽氣，對于體質(zhì)虛弱的患者，當(dāng)考慮 照顧正氣，勿令克伐太過，必要時(shí)可以與扶正藥物配伍同用?？嗪乃幬镏挥命S連、黃苓、 生地、白芍和卄寒藥石膏。而是大雖地用熱性的或平性的藥物，如桂枝（通經(jīng)絡(luò)，疏通微循 環(huán)）、生姜（擴(kuò)張皮膚血管）、麻黃（擴(kuò)張皮膚血管，舒松支氣管）、附子（強(qiáng)心）、人參（強(qiáng) 心）、柴胡（散熱）、甘草和大棗（與白芍共同使肌肉松弛）17。維護(hù)皮膚和肺的散熱功能 ，210抗牛索和清熱解毒藥很容易把病人的微弱牛命火苗撲滅。外科醫(yī)師常在大手術(shù)后應(yīng)用抗工素來預(yù)防手術(shù)野的感染，而這些病人常常低燒

11、不止，當(dāng) 停用抗生素后，低燒也消退，由此可見抗生素的不良作用。屮醫(yī)也用另一種退熱的辦法，用地黃、麥冬和阿膠滋陰退燒，也相當(dāng)于補(bǔ)液。此三藥加 人參、大棗、生姜、桂枝、甘草用于休克病人。中醫(yī)反對用冰冷的水擦皮膚，也不用酒精擦皮膚。這些措就影響血管的擴(kuò)張。（七）營養(yǎng)問題高燒時(shí)，營養(yǎng)物的消耗增加，所以危重病人的營養(yǎng)是一個(gè)重要課題。重癥監(jiān)護(hù)學(xué)共 有六章講營養(yǎng)，其中兩章專講重癥病人的營養(yǎng)14。傷寒論釋義中也談到臟腑、經(jīng)絡(luò)、 氣化三者z間，是息息相關(guān)的，也談到脾臟功能的減弱，脾主運(yùn)化。氣化是營養(yǎng)、代謝和能 量的供應(yīng)。在高燒時(shí)，大量的血液供應(yīng)皮膚和肌肉，而消化道的血供減少，所以口服的營養(yǎng)物無法 完全消化和吸收

12、。所以只能采用靜脈營養(yǎng)，但口服營養(yǎng)也不可以缺少，否則腸壁細(xì)胞無法從 腸腔里得到營養(yǎng)，腸道內(nèi)的細(xì)菌也得不到營養(yǎng)，細(xì)菌就逃亡、移居到遠(yuǎn)處器官內(nèi)，如肝臟等。靜脈內(nèi)的營養(yǎng)物是否能變成能量而使用，這是一個(gè)可懷疑的問題，在氧的作用下，葡萄 糖才能變成atp和2,3-dpgo 2,3-dpg是紅細(xì)胞帶氧和離解氧的必需能量。因此，是否采川 肓接可用的營養(yǎng)物更合理。二磷酸果糖可治療休克、充血性心力衰竭、ards,因?yàn)樗梢?改善分子水平的細(xì)胞代謝，增加細(xì)胞內(nèi)atp,促進(jìn)鉀離了內(nèi)流，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)極化狀態(tài)，冇利 于休克、缺氧狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝及葡萄糖利用16。（a）總結(jié)應(yīng)用抗牛索治療膿毒癥是有效的手段，但抗主索也干

13、擾機(jī)體的散熱功能，不利于高熱的 消退。要使髙熱消退，必須維護(hù)皮膚和肺的散熱功能，通過擴(kuò)張皮膚血管和舒松氣管支氣管 散熱，這依靠心臟的收縮功能和血容量的增加擴(kuò)容。因而，盂要能量的供應(yīng)來完成這治療過 程。要選擇合適的和可以直接利用的能最更好。參考文獻(xiàn)1 昊彩軍，劉朝霞，劉禹康，等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南卩繼續(xù)醫(yī)學(xué) 教育,2008,22(01):52-60.2 levy m m, fink m p, marshall j c, et al. 2001 sccm/esicm/accp/ats/sis international sepsis definitions confere

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