腦血管病綜合治療策略論文

1、腦血管病綜合治療策略論文摘要:本文對腦血管病治療屮應(yīng)注意的些問題進行分 析總結(jié)，通過對臨床腦血管病治療的體會及查閱相關(guān)文獻資 料。筆者認(rèn)為在腦血管病的治療中要樹立整體觀念，注意甘 露醇的用藥時機及用量，合理降壓、合理補充液體，把握溶 栓和介入的適應(yīng)證，胰島素和納洛酮應(yīng)用的益處，以及腦血 管病的營養(yǎng)支持、盡早康復(fù)治療、全面的二級措施預(yù)防的重 要性。以期降低致死、致殘率。關(guān)鍵詞：腦血管病整體觀念治療腦血管病是指各種血管源性病因引起的腦部疾病的總 稱。當(dāng)代流行病學(xué)調(diào)查研究表明，腦血管病己是一種主要的 致死、致殘的常見病，它與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三 大致死病因。對腦血管病的正規(guī)、系統(tǒng)的治療在挽救

2、患者的 生命、降低致殘率方面有著十分重要的意義。對我院五年來 收治的腦血管病例200余例及近年來的文獻報道進行分析， 在腦血管疾病治療進行如下綜述。、治療疾病的整體觀念腦血管患者也是個整體，而不僅僅是腦動脈的堵塞或 出血，患者的其他動脈、器官等往往也存在不同程度的異常 變化，在腦血管病的治療中要注意觀察患者的心臟、腎臟等 重要器官的情況。避免以下情況：如心房纖顫發(fā)生的心源性 腦栓塞，僅根據(jù)ct或mri診斷多發(fā)性腦梗死，而不考慮心 臟與腦梗死的關(guān)系?；颊叩哪I功能已經(jīng)減退，卻還常規(guī)給患 者應(yīng)用甘露醇、右旋糖酹而造成腎衰竭。二、利尿劑的應(yīng)用利尿劑類型及臨床應(yīng)用碎利尿劑利尿迅速，腎功能不 全時應(yīng)用較多

3、，但過度使用可致低血鉀、低血壓。噬嗪類作 為應(yīng)用最為普遍的利尿劑，適用于輕、中度高血壓，尤其適 宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。只在 急性期出現(xiàn)應(yīng)用脫水劑指征時短程使用，避免盲冃用藥并盡 量減少用藥，必要時可與利尿劑交替應(yīng)用，且應(yīng)逐漸減量停 藥。因為：腦梗死都死于各種并發(fā)癥。大約20%的腦梗死因 腦積水而致顱內(nèi)壓過高，需應(yīng)用高滲治療提高血清滲透壓至 315320mmol/l,以縮小正常腦容積而減輕顱高壓。甘露醇 可引起水電解質(zhì)紊亂、腎衰竭、酸中毒，嚴(yán)重者可有致死等 不良反應(yīng)。脫水治療可引起低血壓，對缺血腦組織不利，應(yīng) 予重視。臨床靜滴甘露醇時應(yīng)注意以下兒點：輸注速度不宜 過快，

4、一般以10ml/min為宜。血中甘露醇濃度高于10g/l, 很可能發(fā)生腎功能不全，過快的輸液速度，使單位吋間內(nèi)濃 度過高，加重腎小球的損害；靜注甘露醇的劑量不宜過大， 國外研究表明，0. 25g/kg和0. 5g/kg有著同樣的效果，并主 張0. 25g/o周玉寶等臨床觀察表明，半量甘露醇125ml治療 高血壓后腦水腫，與全量降壓效果及對神經(jīng)功能恢復(fù)均相 似，但對腎功能損傷減小，故該量為治療高血壓腦出血后腦 水腫的合適劑量。對于老年患者、高血壓iii期者、每fi尿量 少于1500ml者尤其要慎用；使用過程中應(yīng)補充適當(dāng)?shù)乃?電解質(zhì)，保持一定的尿量，及時監(jiān)測電解質(zhì)、中心靜脈壓、 血漿滲透壓。三、

5、降壓藥的應(yīng)用高血壓病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見 病，因此降壓新藥層出不窮，有利尿劑、a阻滯劑、鈣拮抗 劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素ii受體拮抗劑和 b阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍 不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不 良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并 且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量， 已成為擺在我們面前的重耍課題。中、西醫(yī)學(xué)對高血壓的發(fā) 病機制，從不同的理論體系出發(fā)有各自的認(rèn)識，治療理念上 也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽的平衡，強調(diào) 心理、整體、環(huán)境的調(diào)整，辨證使用中藥能有效改善高血壓

6、病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標(biāo)及危險分層，使用抗高血壓藥 可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失 眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反 應(yīng)而新增加一些不適表現(xiàn)。因為腦灌注壓最好維持在70 llommhg,當(dāng)顱內(nèi)壓上升高于正常水平時，需要較高的平均 動脈壓，以保持灌注。目前拉貝洛爾和血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑是 可選擇的藥物。鈣通道阻滯劑、二氮嗪、硝普鹽和利血平最 好不用。四、急性期不用或少用高滲或等滲葡萄糖液腦梗死時，供血顯著減少，腦組織是從葡萄糖的無氧酵 解中攝取能量，此時到達腦組織的血糖越高，組織的乳酸性 酸中毒就越重，組織損壞亦越嚴(yán)重。韓仲巖等曾做如下實驗: 將貓的一側(cè)人

7、腦中動脈結(jié)扎產(chǎn)生實驗性腦梗死。將16只貓 于結(jié)扎前灌注10%葡萄糖液lh,另11只貓結(jié)扎前灌注牛理 鹽水lh,兩周后將貓的腦組織取出，染色，比較其梗死范圍, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌注高滲葡萄糖液組所產(chǎn)生的梗死灶4倍于灌注生 理鹽水組的梗死灶。mohr等報告指出，出血性卒中發(fā)生后第 一周內(nèi)血糖升高水平與30天死亡率有密切關(guān)系。五、納洛酮在腦梗死中的應(yīng)用腦缺血后5h內(nèi)可發(fā)生急性神經(jīng)元損傷，而再灌注損傷 則發(fā)生在缺血后24h。腦梗死時，因缺血缺氧使內(nèi)啡肽 濃度增高引起呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。納洛酮能逆轉(zhuǎn) 內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的繼發(fā)損害，提高了腦灌注區(qū)，改善了腦 血流，腦缺血、缺氧得到改善，有氧氧化增加。另外，納

8、洛 酮能促進神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成并延長受損神經(jīng)存活時間，病 程越長，神經(jīng)元受損程度越嚴(yán)重，納洛酮療效也越低。因此, 使用納洛酮治療急性腦梗死，給藥越早、療效越好，口應(yīng)增 加給藥頻率。我們認(rèn)為納洛酮是阻止發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)元壞 死，恢復(fù)受損神經(jīng)功能的特異藥物，較早應(yīng)用納洛酮治療急 性腦梗死也是減輕病殘程度，提高生活質(zhì)量較理想的療法。六、腦梗死的溶栓治療溶栓治療適用于超早期患者及進展性卒中。超早期是 指發(fā)病6h以內(nèi)，有學(xué)者認(rèn)為可適當(dāng)延長。文獻報道，溶栓 治療，早期致死性或癥狀性腦出血的發(fā)生率為5%6%,限制 了其廣泛應(yīng)用。國內(nèi)文獻報道，小劑量尿激酶溶栓治療急性 腦梗死出血率、再梗死率低，時間窗寬，安全有

9、效。方法為: 尿激酶25萬u,加入loomlo.9%氯化鈉溶液屮靜脈滴注， 30min滴完,1次/d,連用5天，第6天口服阿司匹林0. lg/d, 總療程14天。關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議結(jié)合全美心 臟學(xué)會和神經(jīng)學(xué)會醫(yī)療顧問委員會對急性缺血性腦卒屮溶 栓建議及國內(nèi)的經(jīng)驗，有以下建議：公務(wù)員之家：1不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性t-pa須在發(fā)病 3小時內(nèi)應(yīng)用；應(yīng)用國產(chǎn)尿激酶原則是發(fā)病不超過6小時， 動脈溶栓總量為25萬75萬u,造影時間小于1. 5小時， 靜脈溶栓總量50萬250萬u,靜脈滴注小于2小時，最好 在1小時內(nèi)；對不肯定發(fā)病時間者不考慮溶栓。必須經(jīng)神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師確診、神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師

10、對ct、mri 影像評估后才允許推薦，凡影像已顯示與體征相對應(yīng)的梗死 灶者不能入選。符合下列條件者不能入選：溶栓前癥狀和體征迅速改 善者；起病伴癲癇發(fā)作不能有效控制者；伴單一神經(jīng)缺損癥 狀無法評分者；有腦出血史者；6個月內(nèi)有腦梗死及顱腦外 傷史，遺留明顯功能缺損者；嚴(yán)重心肝腎功能不全若；心肌 梗死者；外科手術(shù)及分娩者；半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化性潰瘍 及胃腸或泌尿系出血者；已知出血傾向者；治療前收縮壓 180mmilg 或舒張壓100mmhg 者。行溶栓治療需具備完善的緊急輔助治療措施及處理顱 內(nèi)出血的搶救設(shè)備。溶栓前應(yīng)盡可能告知患者可能發(fā)生嚴(yán)重 出血的危險及可能的療效，簽字。七、不可忽略營養(yǎng)和水電

11、解質(zhì)平衡對昏迷、重癥患者可禁食12天，適當(dāng)補充液體，第 3天仍不能進食者應(yīng)予以流質(zhì)鼻飼飲食保持入水量、熱量、 電解質(zhì)平衡。因營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致：機體抵抗感染能力下降； 組織再生和恢復(fù)延緩，使日后康復(fù)時間延長；對治療措施反 應(yīng)能力下降，合并癥較易發(fā)生，死亡率增加。丿i、重視康復(fù)治療及預(yù)防康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，剛發(fā)病急應(yīng)重視。急性期應(yīng)保 持患肢的功能位置，一般認(rèn)為腦血栓發(fā)病后一周，而無腦水 腫征象者第1天就應(yīng)開始；腦出血發(fā)病后兩周，急性期已過、 生命體征穩(wěn)定后即可開始功能鍛煉。綜上所述，腦血管病的 病情復(fù)雜，臨床上需結(jié)合個體情況，制訂切實有效的整體治 療方案，并采取正規(guī)、系統(tǒng)的綜合治療措施。達到挽救患者 生命、降低致殘率，提高生活質(zhì)量的目的。參考文獻1 史玉泉實用神經(jīng)病學(xué)上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版 社，1995, 607.2 秦震.缺血性卒中治療研究的新進展.中國實用內(nèi) 科雜志，2000, 1： 34-36.3 馬希剛，王培.