新生兒高膽紅素血癥淺析(一)

1、新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥是因膽紅素在體內積新生兒高膽紅素血癥是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染。聚引起的皮膚或其他器官黃染。新生兒血中膽紅素超過新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl可出現(xiàn)肉可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。眼可見的黃疸。新生兒膽紅素是新生兒膽紅素是血紅素血紅素的分解產物，約的分解產物，約80%來自于血紅蛋白，約來自于血紅蛋白，約20%來源于肝臟來源于肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓中的紅細胞和其他組織中的血紅素及骨髓中的紅細胞前體前體。膽紅素的生成和轉運膽紅素的生成和轉運衰老的紅細胞衰老的紅細胞 單核單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞吞噬細胞系統(tǒng)

2、破壞血紅蛋白血紅蛋白 分解分解珠蛋白、血紅素珠蛋白、血紅素 降解降解 血紅素加氧酶血紅素加氧酶 氨基酸氨基酸 膽綠素膽綠素 胞液膽綠素還原酶胞液膽綠素還原酶 膽紅素膽紅素 膽紅素為難溶于水的脂溶性物質，金黃色，有毒，可與血漿膽紅素為難溶于水的脂溶性物質，金黃色，有毒，可與血漿清蛋白結合，形成清蛋白結合，形成膽紅素膽紅素-清蛋白復合體清蛋白復合體肝臟攝取肝臟攝取 UDP-葡糖醛酸基轉移酶（誘導葡糖醛酸基轉移酶（誘導酶）酶）葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸膽紅素（結合膽紅素）（結合膽紅素）肝細胞分泌入膽管肝細胞分泌入膽管隨膽汁排入小腸隨膽汁排入小腸 腸道細菌作用下腸道細菌作用下膽素原膽素原 空氣氧化空氣氧化

3、膽素膽素膽素：膽素：黃褐色黃褐色，糞便的，糞便的主要色素，膽道完全主要色素，膽道完全梗阻時，膽紅素不能梗阻時，膽紅素不能排入腸道轉化為膽素排入腸道轉化為膽素原和膽素，糞便呈現(xiàn)原和膽素，糞便呈現(xiàn)灰白色，新生兒腸道灰白色，新生兒腸道細菌稀少，糞便中未細菌稀少，糞便中未被細菌作用的膽紅素被細菌作用的膽紅素使糞便呈現(xiàn)桔黃色。使糞便呈現(xiàn)桔黃色。膽紅素的生成和轉運膽紅素的生成和轉運腸肝循環(huán)腸肝循環(huán)：腸道中約：腸道中約10%-20%的膽素原可被腸粘膜的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經門靜脈入細胞重吸收，經門靜脈入肝。其中大部分再隨膽汁肝。其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。

4、只有少量經血腸肝循環(huán)。只有少量經血液循環(huán)入腎臟并隨尿液排液循環(huán)入腎臟并隨尿液排出。膽素原接觸空氣后被出。膽素原接觸空氣后被氧化成尿膽素，后者是尿氧化成尿膽素，后者是尿的主要顏色。的主要顏色。膽紅素的生成和轉運膽紅素是有毒的脂溶性物質，對脂類有高度的親和力，尤其是對富含脂類的神經細胞，能嚴重影響神經系統(tǒng)的功能。因此，肝臟對膽紅素的解毒作用具有十分重要的意義。膽紅素為金黃色物質，大量的膽紅素擴散進入組織，可造成組織黃染，這一體征稱為黃疸。由于眼鞏膜，上顎與皮膚含有較多的對膽紅素有高親和力的彈性纖維，這些組織易黃染。新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成較多肝功能不成熟腸肝循環(huán)增加新生兒膽紅素代謝特點 膽紅

5、素生成較多膽紅素生成較多宮內胎兒處于氧分壓偏低的環(huán)境，紅細胞代償性增多；出生后環(huán)境氧分壓提高，使過多的紅細胞破壞新生兒紅細胞壽命為80-100天，比成人短20-40天，形成膽紅素的周期也縮短旁路膽紅素來源多和血紅素加氧酶在生后7天內含量高，產生膽紅素的潛力大所致新生兒膽紅素代謝特點肝功能不成熟肝功能不成熟肝細胞內攝取膽紅素所必須的Y、Z蛋白含量低，使肝細胞對膽紅素攝取能力差新生兒肝細胞內尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶含量低，且活力不足，形成結合膽紅素的能力差，此酶活性一周后接近正常新生兒肝細胞對結合膽紅素排泄到膽汁內有暫時性缺陷，易致膽汁淤積新生兒膽紅素代謝特點腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加新生兒剛出

6、生時腸道菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉化為尿膽原和糞膽原。且新生兒腸道內-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能很快將進入腸道內的結合膽紅素水解成未結合膽紅素和葡萄糖醛酸，未結合膽紅素又被腸壁重吸收經門靜脈進入血循環(huán)到達肝臟。新生兒黃疸分類生理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸病理性黃疸新生兒黃疸分類生理性黃疸生理性黃疸：生后2-3天出現(xiàn)，4-5天最明顯，10-14天消退，早產兒可延遲至3-4周。一般情況良好，無其它臨床癥狀，肝功能正常，血中未結合膽紅素升高。新生兒黃疸分類 病理性黃疸病理性黃疸特點：黃疸持續(xù)過久，足月兒2周，早產兒4周，黃疸退而復現(xiàn)，血清結合膽紅素1.5mg/dl黃疸出現(xiàn)早，一般在生后2

7、4小時出現(xiàn)黃疸程度重，血清結合膽紅素12-15mg/dl黃疸發(fā)展快，血清膽紅素每日上升5mg/dl黃疸持續(xù)不退或退而復現(xiàn)，足月兒2周，早產兒4周，并進行性加重血清結合膽紅素1.5mg/dl病理性黃疸原因：感染性非感染性病理性黃疸 感染性：感染性：新生兒肺炎，巨細胞病毒，乙肝病毒生后2-3周出現(xiàn)黃疸，逐漸加重，伴厭食、嘔吐、體重不增、大便色淺、尿色深黃、肝臟腫大新生兒敗血癥及其它感染黃疸、全身中毒癥狀（精神萎靡、反應差、拒奶、體溫不穩(wěn)定）病理性黃疸 非感染性：非感染性：新生兒溶血母乳性黃疸膽道閉鎖其它：遺傳性疾病，藥物性黃疸等病理性黃疸 診斷診斷 結合病史、臨床表現(xiàn)和血清膽紅素檢查，區(qū)分其黃疸屬

8、于生理性還是病理性病理性黃疸 治療要點：治療要點： 找出引起病理性黃疸的原因，采取相應的措施，治療原發(fā)疾病 降低血清膽紅素，采用藍光療法；提倡早期喂養(yǎng)，誘導建立正常菌群，減少腸肝循環(huán)，保持大便通暢，減少腸壁再吸收膽紅素 保護肝臟，不用對肝臟有損害即可能引起溶血、黃疸的藥物 控制感染，注意保暖，供給營養(yǎng)，及時糾正酸中毒和缺氧 根據(jù)病情，適當輸入血漿和清蛋白，降低游離膽紅素新生兒溶血病新生兒溶血病新生兒溶血病 新生兒溶血病是指母、嬰血型不合，母血中血型抗體通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血新生兒溶血病 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 新生兒溶血病以ABO血型

9、系統(tǒng)不合最為多見，其次是RH血型系統(tǒng)不合 主要是由于母體存在著與胎兒血型不相容的血型抗體，進入胎兒血液循環(huán)，引起溶血ABO血型不合 多為母O型，子A型或B型RH血型不合 一般為RH陰性血新生兒溶血病 RH溶血病一般不發(fā)生在第一胎，是因為自然界無RH血型物質，RH抗體只能由人類紅細胞RH抗原刺激產生。RH陰性母親首次妊娠，于妊娠末期或胎盤剝離時，RH陽性的胎兒血進入母血中，約經過8-9周產生IgM抗體（初發(fā)免疫反應），此抗體不能通過胎盤，以后雖可產生少量IgG抗體，但胎兒已經娩出。如母親再次妊娠RH陽性胎兒，懷孕期間可有少量胎兒血進入母體循環(huán)，于幾天內便可產生大量的IgG抗體(次發(fā)免疫反應），該

10、抗體通過胎盤引起胎兒溶血。新生兒溶血病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ABO溶血表現(xiàn)輕重不一，RH溶血臨床表現(xiàn)重黃疸 貧血肝脾腫大膽紅素腦病新生兒溶血病臨床表現(xiàn) 黃疸Rh溶血病患兒多在生后24小時內出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重；而ABO溶血病多在生后2-3天出現(xiàn)黃疸。血清膽紅素以未結合型為主。新生兒溶血病臨床表現(xiàn) 貧血貧血程度不一，ABO溶血病較輕，RH溶血病患兒一般貧血出現(xiàn)早且重。重度貧血常伴有水腫，皮膚蒼白，易發(fā)生貧血性心臟病致心力衰竭，如不及時搶救大多死亡新生兒溶血病臨床表現(xiàn) 肝脾腫大肝脾腫大由于髓外造血引起肝脾代償性腫大，多見于RH溶血病患兒新生兒溶血病臨床表現(xiàn) 膽紅素腦病膽紅素腦病血中游離膽紅素通過血腦屏

11、障引起腦組織的病理性損害，又稱核黃疸。一般發(fā)生在生后2-7天，早產兒尤易發(fā)生。隨著黃疸加深，患兒出現(xiàn)嗜睡、吸吮無力、肌張力低下及各種反射減弱；12-24小時后很快出現(xiàn)雙眼凝視、哭叫、眼球震顫、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、驚厥，常有發(fā)熱，多數(shù)患兒因呼吸衰竭而死于此期，幸存者1-2天后病情開始好轉，但是常遺留下手足徐動癥、智力障礙、聽力障礙等后遺癥。新生兒溶血病實驗室檢查 紅細胞、血紅蛋白下降 網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞增多 血清膽紅素增高 母嬰血型不合 患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性 患兒紅細胞抗體稀釋試驗陽性 患兒血清游離抗體（抗A或抗BIgG）陽性新生兒溶血病治療要點產前監(jiān)測和處理產后新生

12、兒治療新生兒溶血病治療要點 產前監(jiān)測和處理產前監(jiān)測和處理 孕婦產前監(jiān)測血RH抗體滴定不斷增高者，可采用反復血漿置換術，以換出抗體，減輕嬰兒溶血胎兒水腫，或胎兒Hb80g/L，而肺尚未成熟者，可行宮內輸血重癥RH陰性孕婦有既往史者，可提前分娩，減輕胎兒受累新生兒溶血病治療要點 產后新生兒治療產后新生兒治療 降低血清膽紅素：光照療法和換血療法防止膽紅素腦病：供給白蛋白，應用碳酸氫鈉糾正酸中毒，應用肝酶誘導劑及對癥治療新生兒黃疸的護理 密切觀察病情，預防膽紅素腦病密切觀察病情，預防膽紅素腦病密切觀察病情，注意皮膚、鞏膜、大小便的色澤變化和神經系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的

13、早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備新生兒黃疸的護理 實施光照療法和換血療法實施光照療法和換血療法 遵醫(yī)囑給與白蛋白和肝酶誘導劑遵醫(yī)囑給與白蛋白和肝酶誘導劑；糾正酸中毒，以利于膽紅素與白蛋白結合，減少膽紅素腦病的發(fā)生 減輕心腦負擔，預防心力衰竭減輕心腦負擔，預防心力衰竭保持室內安靜，耐心喂養(yǎng)，減少不必要刺激，缺氧時給予吸氧，控制輸液速度如有心衰表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給與利尿劑和洋地黃類藥物密切觀察小兒面色及精神狀態(tài)，監(jiān)測基本生命體征及肝脾腫大等情況光照療法 原理：未結合膽紅素在光的作用下，可以轉變成水溶性的異構體，經膽汁和尿液排出，波長427-475nm的藍光和波長510-530nm的綠光效果最好 設備

14、：光療箱、光療毯、光療燈光照療法光照療法光照療法 步驟: 患兒準備：入箱前清潔皮膚，禁忌在皮膚上涂粉和油類；剪短指甲、防治抓破皮膚；雙眼佩戴護眼罩，避免光線損傷視網(wǎng)膜；會陰部、肛門用尿布遮蓋，其余均裸露，男嬰注意保護陰囊。 環(huán)境準備：光療最好在空調病室內進行。冬天要注意保暖，夏天要防止過熱。光照療法 注意：若為單面照射時，應每2小時翻身一次監(jiān)測箱溫和體溫，37.8 35 10mg/dl光療過程中，應按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，保證水分及營養(yǎng)供應。嚴密觀察病情，注意患兒精神、反應、呼吸脈搏及黃疸程度的變化；觀察大小便顏色與性狀；檢查皮膚有無發(fā)紅、干燥、皮疹，有無呼吸暫停、煩躁、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔

15、吐、驚厥等；檢測血清膽紅素。若有異常情況須及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便檢查原因，及時進行處理。光照療法光照療法副作用副作用 發(fā)熱，腹瀉，皮疹，但多不嚴重，可繼續(xù)光療。藍光可分解體內核黃素，光療時應補充核黃素換血療法作用：作用： 換出血中游離的膽紅素，防止發(fā)生核黃疸；移去血清中的免疫抗體和致敏紅細胞，以終止紅細胞的破壞，阻斷溶血；可糾正因溶血引起的貧血及心力衰竭換血療法 換血指征換血指征：母嬰有ABO血型不合或RH血型不合，產前診斷為溶血癥的出生時Hb0.75mg/dL,或已達到20mg/dL者早產兒或上一胎溶血嚴重者，尤其伴有缺氧，酸中毒，敗血癥等時，指征放寬換血療法 血源選擇：血源選擇：對RH血型不合者，應選RH血型與母親相同，ABO血型與嬰兒相同的血液如一個RH陰性A型血的母親，生了一個RH陽性AB型血的新生兒對于ABO血型不合者，可用O型紅細胞和AB型血漿混合血換血療法 換血量：150-180ml/kg