腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂島狀皮瓣臨床應(yīng)用分析

1、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂島狀皮瓣臨床應(yīng)用分析【摘要】 目的分析腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂島狀皮瓣修復(fù)小腿上2/3軟組 織缺損的臨床應(yīng)用效果。方法自xxxx年5月xxxx年1月，應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè) 動(dòng)脈穿支帶蒂島狀皮瓣修復(fù)22例膝和小腿上2/3軟組織缺損，年齡20-53歲， 平均35歲。其中，膝關(guān)節(jié)周圍8例，小腿上2/3 14例。供區(qū)均選用同側(cè)小腿。 結(jié)果2例術(shù)后發(fā)生表淺感染，經(jīng)更換敷料逐漸愈合，皮瓣全部成活，取得了較 滿意的效果。沒有發(fā)現(xiàn)明顯的供區(qū)功能障礙。結(jié)論 該皮瓣以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的肌 皮穿支為血供，具有血供豐富、血管解剖恒定、血管蒂長以及皮瓣較薄的優(yōu)點(diǎn)， 帶蒂島狀移植適宜修復(fù)膝和小腿上2/3軟組織缺損。【

2、關(guān)鍵詞】穿支皮瓣;帶蒂移植;缺損abstract : objective to analysis the results of clinical application of the medial sural artery perforator pedicled island flap for the coverage of soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg.methods from may xxxx年來新的穿支皮瓣供區(qū)。自xxxx年5月至xxxx年1月， 我們應(yīng)用這種新的術(shù)式，替

3、代傳統(tǒng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或肌皮瓣的術(shù)式，修復(fù)膝 關(guān)節(jié)周圍或小腿中、上1/3軟組織缺損伴骨和肌腱外露創(chuàng)面22例，由于不切取 肌肉，不犧牲肌肉功能，取得了較好的 治療 效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料本組22例，男16例，女6例，年齡2053歲，平均 35歲。均為外傷性膝關(guān)節(jié)周圍和小腿上2/3軟組織缺損伴骨和肌腱外露創(chuàng)面,2 例伴有離骨骨折，8例伴有脛骨平臺(tái)骨折，4例伴有脛骨上端骨折，伴有脛骨 遠(yuǎn)端和跖骨骨折各1例。損傷原因：交通 事故傷14例，機(jī)械性損傷5例， 重物砸傷3例。缺損部位：膝關(guān)節(jié)周圍8例;小腿上1/39例，小腿中1/3 5例。 左側(cè)10例，右側(cè)12例。手術(shù)時(shí)機(jī)：16例為急

4、性創(chuàng)傷所致，14例急診手術(shù)修 復(fù)，2例因局部污染較重，分別于清創(chuàng)術(shù)后5 d與7d ,待創(chuàng)面干凈后手術(shù)。另6例為骨折內(nèi)定術(shù)后皮膚壞死創(chuàng)面，行擇期手術(shù)修復(fù)。軟組織缺損面積:3cmx4.5 cm5.5 cmx6.5 cmo均切取同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂島狀皮瓣修復(fù)，切取面積最大6.5 cmx8 cm ,最小4 cm><5 cmo1.2手術(shù)方法 采用腰麻或硬脊膜外麻醉，取平臥位，膝與読關(guān)節(jié)稍屈曲 并外旋。也可采用俯臥位。采用俯臥位時(shí)，應(yīng)先行術(shù)側(cè)在上側(cè)臥位創(chuàng)面清創(chuàng)，然 后取俯臥位切取皮瓣，皮瓣切取成功后再改側(cè)臥位。術(shù)前應(yīng)先行皮瓣設(shè)計(jì)，從 皺褶中點(diǎn)至內(nèi)踝中點(diǎn)劃縱線，以此線為軸，用doppler

5、血流測定儀在距 皺褶 10-17cm的范圍內(nèi)探測腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支，多數(shù)為1-4支，選擇較大 的一支為皮瓣中心點(diǎn)。比受區(qū)創(chuàng)面稍大設(shè)計(jì)皮瓣，在充氣止血帶下手術(shù)，但不驅(qū) 血，有利于術(shù)中辨認(rèn)肌皮血管穿支。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌膜下， 提起皮瓣創(chuàng)緣，很容易發(fā)現(xiàn)穿支血管經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹穿岀后，垂直進(jìn)入深筋 膜至小腿后內(nèi)側(cè)皮膚。然后，順穿支血管從遠(yuǎn)向近端解剖血管蒂，一旦游離出的 血管蒂長度能達(dá)到受區(qū)要求后，再切開皮瓣四周。檢查皮瓣血供良好后，經(jīng)皮下 隧道將島狀皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)縫合有張力時(shí)需行游離植皮。2結(jié)果本組皮瓣切取和移植手術(shù)過程操作順利，沒有發(fā)生因操作失誤發(fā)生血管損傷的病例，也沒有

6、遇到因血管變異而中止手術(shù)者。但是，島狀皮瓣游離好后， 等待皮瓣充盈的過程較常規(guī)的皮瓣所需時(shí)間較長。術(shù)后過程順利，皮瓣血供良好， 沒有發(fā)生血管危象，沒有發(fā)生動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻現(xiàn)象。皮瓣全部成活。20例傷口一期愈合，2例發(fā)生小的皮緣表淺感染，經(jīng)更換敷料逐漸愈合。隨訪 8個(gè)月至3.5年，平均隨訪1.8年。供區(qū)愈合良好，未見明顯的供區(qū)功能障礙， 所有病例沒有發(fā)現(xiàn)島狀皮瓣切取后影響小腿三頭肌的功能。但手術(shù)切口痕跡仍較 明顯，尤以植皮者為甚。局部骨折均在14-18周愈合，島狀皮瓣質(zhì)地、厚薄及 顏色較好，功能恢復(fù)較滿意，取得了較滿意的治療效果。3.1穿支皮瓣的概念與發(fā)展隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，吻合血

7、管的皮 瓣與肌皮瓣技術(shù)修復(fù)四肢軟組織缺損在臨床應(yīng)用較為廣泛，但皮瓣臃腫及供區(qū)損 失仍然是該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)。因而，人們在這方面做了大量的實(shí)驗(yàn)與臨床工作。以 游離肌皮瓣為例，可簡要說明皮瓣的發(fā)展過程2。第一階段是肌皮瓣的臨床應(yīng) 用、將肌肉和其上皮瓣一起切取，肌皮瓣臃腫和供區(qū)肌肉功能喪失是其不足;第 二階段是將肌皮瓣改進(jìn)為帶少量肌肉或筋膜袖的皮瓣，雖然降低了皮瓣的厚度， 但對身體較胖的病人仍顯皮瓣臃腫;隨著穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展，使皮瓣進(jìn)入了第 三階段，即穿支皮瓣階段，其定義是皮瓣由肌皮穿支供養(yǎng)，切取時(shí)不連帶其下肌 肉，這是由傳統(tǒng)的肌皮瓣逐漸發(fā)展而來的。在臨床上應(yīng)較多的為四種類型3-6: a）闊筋膜張肌穿

8、支皮瓣;b）股前外側(cè)穿支皮瓣;c）腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣;d）胸背動(dòng)脈 穿支皮瓣。皮瓣的選擇取決于血管蒂的長度與口徑的粗細(xì)、皮瓣的大小以及對供 區(qū)損傷的程度。根據(jù)同樣原理，應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的1個(gè)肌皮穿支為血供切取皮 瓣，可行帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植1 , 7 , 8o根據(jù)本組應(yīng)用的體會(huì)，我們認(rèn)為腓腸 內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支帶蒂島狀皮瓣修復(fù)膝和小腿中、上1/3軟組織缺損，這是一種安全、 可靠的手術(shù)方法9 , 10o3.2手術(shù)時(shí)機(jī)小腿開放性骨折伴骨外露需行皮瓣移植修復(fù)，如無需要修 復(fù)肢體的主要血管損傷，則屬gustilo分類中的iiib型損傷，創(chuàng)傷較重，都有一 定程度的傷口污染。最佳傷口關(guān)閉的時(shí)機(jī)仍有爭議。目前的研究

9、結(jié)果表明，積極 清創(chuàng)并以肌皮瓣關(guān)閉傷口，被認(rèn)為是肢體功能恢復(fù)的最先決條件門,12o采用 游離組織移植治療肢體創(chuàng)傷性病例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，徹底清創(chuàng)并早期關(guān)閉 切口（72 h以內(nèi)）具有明顯的益處，術(shù)后感染、骨髓炎以及骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā) 生率明顯降低。未能達(dá)到早期傷口關(guān)閉者，易發(fā)生術(shù)后感染而導(dǎo)致骨不連、骨壞 死，最終形成慢性骨髓炎，少數(shù)病例難免截肢12o本組16例為急性創(chuàng)傷患者， 除2例因局部污染較重行擇期手術(shù)外均行急診手術(shù)修復(fù)取得了滿意的治療效 果。我們體會(huì)，在條件和病人全身情況允許時(shí)，手術(shù)應(yīng)宜早進(jìn)行。3.3該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)根據(jù)本組應(yīng)用的體會(huì)，我們認(rèn)為其主要優(yōu)點(diǎn)是：a） 血運(yùn)豐富，血管穿支較恒定，

10、本組沒有出現(xiàn)血管變異而中止手術(shù)者;b）血管蒂長， 帶蒂島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍或小腿中、上段軟組織缺損;c）不連帶肌肉，不犧 牲肌肉功能，因而優(yōu)于傳統(tǒng)的腓腸肌肌皮瓣或比目魚肌肌瓣移植;d）皮瓣較薄， 修復(fù)后的外形較好，游離移植適宜修復(fù)足背及手背的軟組織缺損;e）該皮瓣可連 帶腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，可用于負(fù)重面的修復(fù);f）由于創(chuàng)傷小，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的腓腸肌 內(nèi)側(cè)頭局部轉(zhuǎn)移的術(shù)式;g）用于游離移植時(shí)，由于血管蒂長，可用于受區(qū)創(chuàng)面遠(yuǎn) 離吻合血管的病人9 , 10o3.4該術(shù)式的缺點(diǎn)a)在女性或兒童，該皮瓣仍覺偏厚;b)切取面積有限， 不適較大創(chuàng)面的修復(fù);c)供區(qū)不隱蔽。【參考文獻(xiàn)】1 chen sl , ch

11、en tm , lee ch.free medial sural artery perforator flap for resurfacing distal limb defectsjj.trarma , 2005 , 58(2) : 323 327.2 kim jt , koo bs , kim sk.the thin latissimus dorsi perforator based free flap for resurfacingj.piast reconstr surg , 2001 , 107(2) : 374 382.3 wei fc jain v ,celik n ,et al

12、.have we found an ideal soft tissue flap? an experience with 672 anterolateral thigh flapsj.piast reconstr surg , 2002 , 109(7) : 2219 2230.4 shieh sj , chiu hy , yu jc , et al.free anterolateral thigh flap forreconstruction of head and neck defects following cancer ablationj.piastreconstr surg , 2000 , 105(7) : 2349 2357.5 lchioka s , okabe k , tsuji s , et