關(guān)于癡呆綜述

1、近期Lancet Neurology雜志發(fā)表了一篇老年癡呆患者疼痛評估的綜述。疼痛是老年癡呆患者的常見癥狀之一，只是由于患者交流能力受限，未能引起臨床醫(yī)師的重視。該綜述回顧了用于老年癡呆患者疼痛評估的工具，詳細(xì)介紹了各種工具的使用利弊，強(qiáng)調(diào)需要關(guān)注患者疼痛相關(guān)的行為癥狀，比如面部表情的改變。該綜述全文編譯如下：簡介：盡管有其局限性，但是患者對疼痛的自評仍然是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，自評這種形式在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中受到了限制，比如癡呆患者中；因?yàn)榘V呆的患者通常幾乎沒有交流和溝通的能力。隨著認(rèn)知功能障礙的程度逐漸增加，自我報(bào)告疼痛的能力逐漸消失，導(dǎo)致很難意識到疼痛，控制疼痛。也就是說，癡呆患者中的疼痛

2、與報(bào)告是不一致的，很多都未被治療。例如，來自一項(xiàng)瑞典的基于人群的研究對癡呆和不伴癡呆的人群采用了相同的疼痛治療，發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果相矛盾，并且這些結(jié)果提示需要增加對癡呆患者疼痛管理的意識。除了溝通困難之外，疼痛評估不足，民族和種族差異性偏倚，由于不同的神經(jīng)病理機(jī)制導(dǎo)致疼痛處理的差異等這些都限制了對疼痛的合理治療。在這些易感人群中，需要一種系統(tǒng)化循證學(xué)的方法去處理患者治療過程中最基礎(chǔ)的方面。人口的老齡化，以及全球范圍內(nèi)癡呆和卒中發(fā)生率的增加，使得對癡呆人群進(jìn)行有效的疼痛評估顯得尤為重要。在年齡85歲及以上老年人群中，慢性疼痛很常見，患病率為40-79%。慢性疼痛在成人中的發(fā)生率約為4.69/10

3、0人年，在年齡<50歲和年齡>85歲人群中發(fā)生率類似。因此，醫(yī)生應(yīng)該積極篩查老年人群中疼痛癥狀，并且認(rèn)識到這種患者人群中存在的治療差異。改善對疼痛的認(rèn)識以及治療對于改善老年人群生活質(zhì)量，減少跌倒，激越，抑郁和焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。對不能進(jìn)行語言表達(dá)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行疼痛的評估在臨床上是很具有挑戰(zhàn)性的，這需要對疼痛發(fā)生和表達(dá)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制有全面的了解，并且掌握一系列臨床評估工具的知識。在這篇綜述中，作者總結(jié)了已發(fā)表的有關(guān)癡呆患者中疼痛情況的文獻(xiàn)，描述了癡呆人群中疼痛評估的當(dāng)前現(xiàn)狀。該綜述對相關(guān)的課題提供了必要的背景，對應(yīng)對這種挑戰(zhàn)提出了臨床方法。作者旨在強(qiáng)調(diào)非言語性提示可作

4、為了解患者主觀疼痛感受的一種方式，比如面部表情，這種方法相對于自評方法具有許多方面的優(yōu)勢。作者選擇性地關(guān)注癡呆的人群，但這種普遍的原則也可能適用于其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，比如卒中后失語患者，他們也處在疼痛治療不足的風(fēng)險(xiǎn)中。健康老年人和癡呆患者中疼痛加工過程當(dāng)在考慮老年人群的疼痛感受時(shí)，很重要的是需要意識到在疼痛報(bào)告方面與年齡相關(guān)的任何改變，以及可能會導(dǎo)致這些改變的因素。無對照的臨床研究顯示，在急性內(nèi)科疾病的老年人群中，疼痛可能是一個(gè)不那么常見但非常嚴(yán)重的癥狀，比如肺炎，闌尾炎，心肌缺血，術(shù)后疼痛，癌癥以及消化性潰瘍。有關(guān)實(shí)驗(yàn)性疼痛模型的心理生理學(xué)研究表明，老年人群疼痛的閾值輕度上升，這提示其可能對

5、輕度疼痛的敏感性降低，尤其是溫度性痛覺刺激。該研究發(fā)現(xiàn)已被一項(xiàng)心理生理學(xué)研究的meta分析所證實(shí)。來自其他刺激方法的結(jié)果（如電刺激、機(jī)械刺激以及缺血性刺激）多是模棱兩可的，顯示老年人群中疼痛閾值沒有顯著改變甚至是下降。已有研究顯示在人體對有害信息加工處理的過程中，外周神經(jīng)（主要是A纖維）以及CNS通路出現(xiàn)年齡相關(guān)性的結(jié)構(gòu)或功能的損害，因此可能導(dǎo)致疼痛敏感性的下降。一項(xiàng)來自功能神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果顯示疼痛報(bào)告呈現(xiàn)年齡依賴性的減少，在應(yīng)對44度熱刺激時(shí)，初級軀體感覺皮層和島葉中間皮層的激活也減少。該研究與之前一項(xiàng)采用有害性機(jī)械刺激的研究結(jié)果相反，那項(xiàng)研究顯示唯一一個(gè)出現(xiàn)年齡相關(guān)性激活改變的結(jié)構(gòu)是基底

6、節(jié)，強(qiáng)化了從之前心理生理學(xué)研究中得到的研究發(fā)現(xiàn)。這些在疼痛處理和解釋過程中出現(xiàn)的神經(jīng)生物學(xué)和心理社會學(xué)方面的改變可能會損害疼痛的生物學(xué)警報(bào)功能，導(dǎo)致許多未報(bào)告的疼痛情況，這樣增加老年人群未診斷的疾病或損傷情況。然而，老年人群疼痛加工過程的改變是很復(fù)雜的。疼痛耐受性的心理生理學(xué)研究顯示了相反的研究，即認(rèn)為老年人耐受強(qiáng)烈疼痛刺激的能力下降。來自10項(xiàng)獨(dú)立研究結(jié)果顯示，疼痛耐受性下降是老化的一個(gè)方面，而不管刺激的方法是怎樣（比如，電刺激，缺血性，機(jī)械性或冷熱刺激）。下調(diào)內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)研究顯示，在動(dòng)物和人體內(nèi)的阿片類和非阿片類機(jī)制都存在年齡相關(guān)性的損害。老年人群中這種損害的幅度較大，內(nèi)源性抑制作用

7、對疼痛敏感性抑制程度是年輕人群中的1/3。另一種解釋疼痛耐受性下降的可能性是神經(jīng)可塑性的年齡差異性。例如，如年輕人群相比，老年人群中CNS對有害性熱刺激的時(shí)間性聚集作用可能更穩(wěn)定。老年人群對局部辣椒素?fù)p傷之后繼發(fā)性觸摸痛可持續(xù)較長時(shí)間，也說明感受的持續(xù)性，以及一旦神經(jīng)可塑性改變發(fā)生之后其恢復(fù)速度比年輕人群更慢?？偟膩碚f，這些研究均表明隨著年齡增長，對疼痛的耐受性下降，內(nèi)源性抑制作用減少，感受的持續(xù)時(shí)間延長，因此對強(qiáng)烈疼痛會更加易感。癡呆可能會加重年齡相關(guān)性的疼痛處理功能的損害，因?yàn)闀霈F(xiàn)額外的認(rèn)知功能損害的負(fù)擔(dān)，CNS對有害信息的處理水平的增加也與神經(jīng)變性相關(guān)。阿爾茨海默病（AD）患者疼痛時(shí)的

8、面部表情會增加，回縮反應(yīng)增強(qiáng)，但他們對疼痛的報(bào)告減少，他們對于急性醫(yī)學(xué)治療過程的自主反應(yīng)會變得遲鈍，比如注射或靜脈穿刺術(shù)。額顳葉癡呆患者疼痛閾值和耐受性增加，而阿爾茨海默病患者疼痛閾值沒有改變，盡管其疼痛的耐受性增加；兩者的不同可能是由于疾病受累的部位不同。一項(xiàng)2014年新發(fā)表的研究卻顯示AD患者對冰水的疼痛耐受性沒有改變，而對機(jī)械性壓力刺激的疼痛耐受性下降。盡管如此，在AD患者中（圖1），一項(xiàng)fMRI研究顯示背外側(cè)前額葉，中間扣帶回和島葉皮層疼痛相關(guān)的激活增加，這些區(qū)域均參與疼痛處理過程中認(rèn)知和情感方面的功能。圖1.AD患者中功能MRI顯示疼痛相關(guān)腦區(qū)激活想要把這些不同的研究結(jié)果協(xié)調(diào)一致十分

9、困難，但癡呆的嚴(yán)重程度似乎是十分關(guān)鍵的，因?yàn)榇蟛糠謱?shí)驗(yàn)性研究實(shí)在輕度患者中進(jìn)行的，而臨床上往往是重度的患者需要進(jìn)行疼痛的評估。基于目前所有證據(jù)的基礎(chǔ)上，似乎顯示至少在多個(gè)重度患者中，癡呆會損害疼痛的感知能力。然而，需要改進(jìn)評估方法，更進(jìn)一步研究來證實(shí)這一觀點(diǎn)，并解釋在不同癡呆階段疼痛感知能力的變化。癡呆患者臨床疼痛評估在所有癡呆患者中均應(yīng)該采用疼痛的自評形式，因?yàn)檫@是評估疼痛主觀感受最可行的方式。然而，自評有很多的局限性，并且嚴(yán)重癡呆患者由于認(rèn)知，語言和社交功能嚴(yán)重受損，并不能進(jìn)行自評。在這些患者中，應(yīng)該開發(fā)行為學(xué)-觀察性疼痛評估工具。自主神經(jīng)的反應(yīng)，比如出汗，或血壓升高，心率，呼吸頻率能夠提

10、示出現(xiàn)急性疼痛；然而，這些方法在明確持續(xù)性疼痛方面并不實(shí)用。此外，也有研究報(bào)道顯示在癡呆患者中這些自主神經(jīng)的反應(yīng)比較遲鈍。疼痛評估中觀察者的偏倚為了進(jìn)行基于觀察者的臨床疼痛評估，需要確定可能影響評估結(jié)果的固有偏倚。有關(guān)疼痛感知覺的過程現(xiàn)在成為研究的焦點(diǎn)。在這些研究中，觀察者顯示出非言語性的行為以及疼痛表達(dá)的程度，包括面部表情以及對疼痛及其程度的干預(yù)。觀察者的判斷是自下而上輸入和自上而下輸出過程的產(chǎn)物，觀察者的知識，經(jīng)驗(yàn)和偏倚程度都影響觀察者的判斷。研究顯示，當(dāng)在確認(rèn)是否存在疼痛或不同疼痛程度（無疼痛，輕度疼痛，或強(qiáng)烈疼痛）表達(dá)的差異時(shí)，觀察者對疼痛表達(dá)十分敏感。的確，即使是年齡小到5歲的兒童也

11、能夠區(qū)分出是否存在疼痛以及疼痛的嚴(yán)重程度。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示觀察者對疼痛表達(dá)的記錄與疼痛處理過程中涉及的腦區(qū)的激活是一致的，這些腦區(qū)包括雙側(cè)前島葉皮層以及腹側(cè)和中間背側(cè)前扣帶回皮層。然而，觀察者在對他人疼痛的評估過程中會出現(xiàn)顯著的偏倚，觀察者均一致性地低估了他們的疼痛程度。這種判斷的偏倚似乎受到多種因素的影響，包括被評估者的種族，喜好，以及相關(guān)動(dòng)機(jī)的信息。研究也顯示觀察者對癡呆患者疼痛的面部表情的評估是最為敏感的。在經(jīng)歷過疼痛的觀察者中，這種低估的偏倚更加明顯。這種偏倚可能提示與疼痛反應(yīng)調(diào)節(jié)相關(guān)的功能性腦改變。Cheng及其同事比較了未經(jīng)歷過疼痛的觀察者和進(jìn)行過針灸刺激的臨床醫(yī)生在觀看注射動(dòng)畫

12、時(shí)腦部fMRI顯示激活模型的不同。未經(jīng)歷過疼痛的觀察者激活區(qū)域包括前島葉、軀體感覺皮層、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)以及前扣帶回皮層，而針灸醫(yī)師在島葉或扣帶回激活模型無改變，反而在內(nèi)側(cè)和上部前額葉皮層以及顳頂聯(lián)合區(qū)出現(xiàn)激活。這些結(jié)果提示在評估他人疼痛時(shí)出現(xiàn)偏倚的可能的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制。自評工具許多疼痛的自評量表是單維度的，僅僅只是包括疼痛強(qiáng)度單一指標(biāo)，而沒有疼痛的部位，對功能的影響等其他方面的指標(biāo)。這些量表的可靠性和有效性在可以進(jìn)行自評的老年人群中得到過驗(yàn)證。確實(shí)，也有一些研究支持這些自評工具用于輕中度癡呆患者中，包括可靠性，標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)構(gòu)效度等都已有研究。此外，研究也顯示輕中度癡呆患者可以準(zhǔn)確地運(yùn)用和解釋這些

13、工具。一種廣泛運(yùn)用的方法是視覺模擬評分法（VAS），共10CM標(biāo)尺，表示從無疼痛（0）到最嚴(yán)重的疼痛（10）。VAS是在年輕人群中最廣為使用的評估工具，但與數(shù)字評定量表（NRS）以及詞語描述量表（VDS）相比，其在老年人中使用有顯著的誤差，約為20%，因此不推薦用于老年人群。NRS由0-10十個(gè)數(shù)字組成，每個(gè)數(shù)字之間間隔相同，0表示無疼痛，10表示疼痛程度最重。該量表在老年人群中可靠性和有效性已有驗(yàn)證。在無癡呆患者中，該量表的完成率很高，但在輕度和中度認(rèn)知功能損害患者中完成率顯著下降，分別為75.5%和57.5%。VDS由一系列表示疼痛的詞語組成，表示從無疼痛到極嚴(yán)重的疼痛。一些研究結(jié)果表明老

14、年人群更愿意選擇VDS進(jìn)行評估。盡管隨著癡呆進(jìn)展，患者的語言功能也逐漸受到損害，但使用詞語表達(dá)疼痛的功能似乎仍然是保持穩(wěn)定的。因此，高達(dá)90%的中度認(rèn)知功能損害的患者仍然可以準(zhǔn)確地使用VDS量表。此外，即使是重度癡呆患者，仍然能夠使用該工具的簡化版。愛荷華疼痛溫度計(jì)（IPT）是一種聯(lián)合使用了兩種方法的綜合評估工具，其采用垂直的VDS量表外加一個(gè)能夠顯示漸進(jìn)性顏色變化的圖形溫度計(jì)，顏色指示是由白到紅。該工具完成率較高，且伴有認(rèn)知功能障礙的患者更傾向于選擇IPT。面部疼痛評估量表（FPS）最初是為兒童設(shè)計(jì)的，是由一系列按程度排序的面部表情組成。FPS以及面部疼痛評估量表-修訂版（FPS-R）在不同

15、民族背景的認(rèn)知功能障礙的老年患者中均得到了驗(yàn)證。也就是說，在使用FPS量表是也需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檎J(rèn)知功能障礙的患者可能會出現(xiàn)面部表情識別障礙，進(jìn)而干擾到量表的使用，這一點(diǎn)還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究?？傊栽u的方式對于疼痛的分類和識別是可靠且準(zhǔn)確的一種方法，可以用于所有患者中，即使是在輕中度癡呆患者中也是十分有用的。理解性的方法，如FPS的應(yīng)用應(yīng)該在認(rèn)知功能障礙的患者中進(jìn)行進(jìn)一步評估。對于重度癡呆患者，評估可能較為困難，推薦采用觀察者使用的評估工具，此外還需要從其他途徑獲取與疼痛相關(guān)的信息，如內(nèi)科疾病史，體檢，目前疼痛的狀況，家屬的報(bào)告等。癡呆中觀察者用疼痛評估量表在過去的15年間出現(xiàn)了許多觀察性的評估

16、量表用于評估癡呆患者的疼痛。一些綜述以及經(jīng)驗(yàn)性工具評估文章中對這些工具進(jìn)行了總結(jié)。系統(tǒng)性對這些已有的評估工具進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)目前已有24種評估工具。盡管目前已有相對較多的觀察性評估量表對老年癡呆患者進(jìn)行評估（詳見總結(jié)1），但其中有一些量表的評估一致性比其他一些量表要高得多?？偨Y(jié)1. 適合用于老年癡呆患者的疼痛評估工具 Abbey 疼痛量表非言語性疼痛指標(biāo)量表(CNPI) 注冊助理護(hù)士疼痛評估工具 (CPAT) DOLOPLUS-2 阿爾茨海默病型癡呆不適評估量表(DS-DAT/DS-DAT 修訂版) EPCA-296 Mahoney 疼痛量表癡呆患者疼痛行為動(dòng)態(tài)觀察量表(MOBID & M

17、OBID-2) 非交流性患者疼痛評估工具(NOPPAIN) 交流受損患者中疼痛評估(PACI) 交流能力受限老年人群中疼痛評估量表(PACLSAC& PACSLAC-II) 老年癡呆患者疼痛評估 (PADE)重度癡呆疼痛評估量表(PAINAD) 非交流性老年人群中疼痛評估(PAINE) Rotterdam老年人疼痛觀察評估量表 (REPOS)一致性較好的評估工具包括Abbey 疼痛量表(Abbey)， DOLOPLUS2，重度癡呆疼痛評估量表(PAINAD)以及交流能力受限老年人群中疼痛評估量表(PACSLAC)等。由國立養(yǎng)老院疼痛合作組織制定的非交流性患者疼痛評估工具（NOPPAIN

18、）也具有很強(qiáng)大的功能。但在這些所有工具中，仍然沒有哪一種工具可以滿足所有目的，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者人群在推薦的工具中進(jìn)行選擇。對不同量表心理學(xué)測量特征的研究以及對不同量表獨(dú)特特征的研究增加了我們的理解，從臨床的角度看使這些量表變得更好或稍弱。有些研究采用的是常見的標(biāo)準(zhǔn)，比如可靠性系數(shù)的研究，區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)效果強(qiáng)度的研究等。很顯然，來自這些研究的推薦僅僅只是顯示了在每一個(gè)單個(gè)分析中納入量表的質(zhì)量情況。然而，心理學(xué)觀察性評估量表比較研究最重要的是不同評估者之間的可靠性，以及評估工具評估疼痛和非疼痛狀態(tài)的敏感性和特異性。目前為止，相關(guān)的研究已經(jīng)關(guān)注了可靠性和敏感性，我們也在本綜述中納入了這些研

19、究結(jié)果，但有關(guān)評估工具特異性研究很少。有一些工具，比如MOBID-2量表還在持續(xù)發(fā)展中，盡管其在臨床研究中已經(jīng)使用并經(jīng)過了評估，但尚沒有在其他國家和地區(qū)進(jìn)行充分的評估和驗(yàn)證。正在進(jìn)行的研究聚焦于如何明確與癡呆患者疼痛相關(guān)的特異性的行為，以及研究觀察性疼痛評估量表與自評量表之間的相關(guān)性。面部表情作為一種非言語性的疼痛行為是十分重要的，在一項(xiàng)采用了六種評估方法的比較性研究中，三種方法（Abbey, PACSLAC以及 PAINAD）是最有希望能夠捕捉到疼痛相關(guān)的面部表情的評估方法。除了面部表情顯著性變化以外，其他一些行為方面的特征已被納入了不同的觀察性疼痛評估量表中，比如發(fā)音和肢體動(dòng)作等（見總結(jié)2

20、）。在一項(xiàng)相關(guān)性研究中，Lukas及其同事報(bào)道了自評量表與Abbey, PAINAD, 以及NOPPAIN評分之間的相關(guān)性，而Kaasalainen及其同事們也發(fā)現(xiàn)了自評量表與PACSLAC評分之間類似的相關(guān)性。盡管據(jù)我們所知對非言語性疼痛行為評估工具的使用也有一些局限性。總結(jié)2. 在已驗(yàn)證的觀察性疼痛量表中使用的疼痛行為面部表情痛苦的表情，緊張面容，皺鼻眉毛低垂，眼睛緊閉，上唇或臉頰上揚(yáng) 畏縮狀瞇縫著眼嘴巴張開發(fā)音 呻吟，哼哼，嘟囔，哭泣 疼痛相關(guān)的聲音或詞語 (eg, ”哎呦”, ”嗷”, and ”疼”) 氣喘吁吁或呼吸作響身體動(dòng)作 退縮或畏縮狀 身體搖晃，顛簸狀 拒絕移動(dòng)，或移動(dòng)速度很

21、慢 需要支撐，避免體位固定 支撐或保護(hù)痛處，有觸痛 跛行 緊握拳頭 愿意保持胎兒題為，膝蓋蜷縮 僵硬或強(qiáng)直 震動(dòng)或震顫人際交流的改變 不想被觸碰，不讓人靠近人際互動(dòng)和交流減少難以安撫日?；顒?dòng)的改變 睡眠的改變突然停止日常常規(guī)活動(dòng)，或減少活動(dòng)精神狀態(tài)的改變是否存在由于疼痛導(dǎo)致的精神狀態(tài)的改變，而不是由于其他原因所致（比如藥源性譫妄）?這些局限性包括實(shí)施的條件不夠標(biāo)準(zhǔn)化（比如，評估的時(shí)間以及疼痛的類型和來源可能會影響評分），疼痛波動(dòng)對評分的影響研究不足，沒有充分的知情者信息幫助解釋評分，從行為學(xué)評估疼痛很難明確疼痛的嚴(yán)重程度，在不同疾病情況下行為表現(xiàn)可能為有重合，比如疼痛和譫妄，因此需要進(jìn)一步的評

22、估。此外，需要進(jìn)一步比較性的研究幫助明確最有效且最敏感的工具，以及最佳臨床實(shí)踐的推薦。以下是在既往文獻(xiàn)和綜述中使用較多的一些量表的介紹。Abbey疼痛評估量表Abbey量表包括6個(gè)分項(xiàng)，分別為面部表情，肢體語言的變化，發(fā)音，行為改變，生理學(xué)改變以及體格檢查的改變。該評估工具具有另人滿意的內(nèi)部一致性，并且能夠區(qū)分疼痛和非疼痛的情況。量表的同期效度也進(jìn)行了驗(yàn)證。該量表是由澳大利亞疼痛協(xié)會制定和發(fā)布的，在一項(xiàng)針對老年癡呆患者使用的24種評估工具的系統(tǒng)綜述中，它是最強(qiáng)力推薦的三種量表之一。DOLOPLUS 2量表該量表最初是在法國制定和使用，但其已經(jīng)被翻譯成英文，并在英語使用國家應(yīng)用。DOLOPLUS

23、 2量表由2項(xiàng)精神運(yùn)動(dòng)性項(xiàng)目（洗漱穿衣，運(yùn)動(dòng)性）5項(xiàng)軀體性項(xiàng)目（疼痛區(qū)域的包括，睡眠類型，軀體主訴，休息時(shí)采用保護(hù)性身體姿勢以及面部表情）3項(xiàng)心理性項(xiàng)目（問題行為，社交活動(dòng)以及交流）等組成。DOLOPLUS 2量表具有較好的內(nèi)部一致性，并且其可靠性也得到了驗(yàn)證。此外，來自疼痛患者和確實(shí)無疼痛患者組的量表評分顯著不同。DOLOPLUS 2也是在兩項(xiàng)系統(tǒng)性工具比較研究中得到較高支持的幾種方法之一。NOPPAINNOPPAIN量表是基于對六種疼痛行為觀察的基礎(chǔ)上制定的，觀察在最常見的場景下（如洗澡和穿衣）六種行為，包括面部表情，疼痛相關(guān)的詞語，摩擦，支撐，疼痛的聲音以及心神不寧等幾個(gè)方面。研究已顯示

24、在鑒別疼痛和非疼痛狀態(tài)具有較好的評估者之間的一致性和可靠性。國立養(yǎng)老院疼痛協(xié)作組織也意識到了該工具的優(yōu)勢是集中于疼痛的主要行為學(xué)方面的評估，但也表示量表的復(fù)雜性可能使其應(yīng)用受到了顯著。PAINADPAINAD是一種由5個(gè)條目組成的簡短的評估工具，包括呼吸，消極的發(fā)音，面部表情，身體語言以及可安撫性。PAINAD量表具有中等程度的內(nèi)部一致性和同期效度。在給予鎮(zhèn)痛藥治療之后，PAINAD評分降低。國立養(yǎng)老院疼痛協(xié)作組織推薦PAINAD量表作為臨床實(shí)用性評估工具。PACSLAC及 PACSLAC-IIPACSLAC量表由60個(gè)條目組成，比如痛苦的表情，跛行以及不想被觸碰等；評估疼痛患者這些條目出現(xiàn)或

25、不出現(xiàn)。該量表是目前發(fā)表的唯一一個(gè)納入了美國老年協(xié)會指南中規(guī)定的所有觀察性評估條目的量表。PACSLAC量表具有較好的內(nèi)部一致性，評估者之間以及再評可靠性。一些研究表明PACSLAC量表可區(qū)分疼痛和非疼痛的情況。與PAINAD量表相似，PACSLAC量表被推薦作為臨床最實(shí)用的評估工具之一，并且也是從心理測量學(xué)角度來看最強(qiáng)烈被推薦的量表之一。在對主要評估工具的比較性研究中，Lints-Martindale及其同事總結(jié)道，盡管大部分評估工具均具有令人滿意的心理測量學(xué)特征，在區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)變異型方面，PACSLAC量表超過其他所有評估工具聯(lián)合的效用。PACSLAC-II量表是在PACSLAC量

26、表基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂和精簡而成的，去掉了可能與譫妄特征相混淆的條目，保留了31項(xiàng)條目；并且PACSLAC-II量表仍然能夠全部囊括美國老年協(xié)會推薦的所有領(lǐng)域，具有較好的可靠性，能夠區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)。類似于Lints-Martindale等進(jìn)行的一項(xiàng)比較性研究顯示，PACSLAC-II量表能夠較好地區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)，并且優(yōu)于其他研究中的7種量表，包括PACSLAC量表。翻譯成除英語以外其他語言的量表許多老年癡呆患者的觀察性評估工具已經(jīng)被翻譯成了其他的語言，包括PAINAD，PACSLAC以及DOLOPLUS2等，盡管有一些翻譯的版本心理測量學(xué)的特征尚沒有在新的語言環(huán)境下進(jìn)行充分的驗(yàn)證評估。需

27、要進(jìn)行大量的工作以研究在其他語言和文化背景下這些翻譯版本量表的使用情況。老年癡呆患者中疼痛評估的共識推薦及指南一些有影響力的組織機(jī)構(gòu)和其他的專家小組已經(jīng)發(fā)布了有關(guān)老年癡呆患者疼痛評估的指南。這些指南中有些既關(guān)注疼痛的評估也關(guān)注治療，而其他僅僅只是有關(guān)疼痛的評估。有些指南關(guān)注了伴或不伴癡呆的老年人群，有些只是關(guān)注癡呆人群，還有關(guān)注沒有交流能力的各種人群，包括癡呆患者。此外，有些指南針對評估過程推薦了特異性自評工具以及特異性觀察性評估工具（詳見總結(jié)3）?？偨Y(jié)3. 老年癡呆患者疼痛評估的關(guān)鍵性指南 老年人群疼痛評估國際性跨學(xué)科共識聲明 國立養(yǎng)老院疼痛協(xié)作組織 美國老年協(xié)會 (AGS) 美國醫(yī)務(wù)主管協(xié)

28、會 (AMDA) 疼痛管理指南 老年居民疼痛護(hù)理設(shè)施 (澳大利亞疼痛協(xié)會) 美國疼痛協(xié)會治療及護(hù)理特別小組 (ASPMN)英國老年人群疼痛評估指南轉(zhuǎn)變北美長期疼痛管理模式澳大利亞和新西蘭老年醫(yī)學(xué)協(xié)會 多學(xué)科指南 (荷蘭)考慮到老年癡呆患者交流能力受限，因此需要注意到美國老年協(xié)會已經(jīng)明確了需要考慮的一些非言語性的疼痛相關(guān)行為的評估，包括面部表情，言語表達(dá)和發(fā)音，肢體動(dòng)作，人際交流的改變，日?；顒?dòng)行為的改變以及精神狀態(tài)的改變。盡管覆蓋了所有這些領(lǐng)域能夠用于評估觀察性疼痛評估量表的全面性，而正在進(jìn)行的研究關(guān)注在疼痛及其嚴(yán)重程度評估方面最有用的關(guān)鍵行為表現(xiàn)，嘗試建立最佳的行為組合評估量表。盡管針對特異

29、性工具的推薦存在差異，在評估的普遍性原則方面，各個(gè)指南間幾乎沒有差異存在（圖2）。一般來說都包括7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（見總結(jié)4）。專家普遍認(rèn)可通過簡單單一維度量表，如NRS，VDS等可獲取輕中度癡呆患者有關(guān)疼痛嚴(yán)重程度的自評信息。然而，醫(yī)生也必須意識到對于不能用言語交流的患者可采用其他的方法進(jìn)行有效的疼痛評估。圖2. 對于不能言語交流的成人患者疼痛評估的方法總結(jié)4. 老年癡呆患者疼痛評估的臨床方法疼痛有許多方面，詳細(xì)的臨床評估不應(yīng)該僅僅局限于疼痛的強(qiáng)度。相反，也應(yīng)該評估功能狀態(tài)，情緒，疼痛發(fā)生當(dāng)時(shí)相關(guān)的因素。此外，疼痛的評估信息應(yīng)該結(jié)合體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。應(yīng)該嘗試讓所有的患者都進(jìn)行自評，因?yàn)檩p中度癡

30、呆患者和某些重度癡呆患者通常能夠提供有效的疼痛自評信息。需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整以適應(yīng)患者個(gè)體的能力（例如采用簡單的語言和較大的字體）。應(yīng)該使用經(jīng)過驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)化觀察性評估方法減少觀察者偏倚，尤其是對于幾乎不能用言語進(jìn)行交流的患者。應(yīng)該獲取看護(hù)者和其他知情人的信息，并納入評估過程中，盡管已經(jīng)注意到知情者信息準(zhǔn)確性的問題。應(yīng)該在可能誘導(dǎo)發(fā)生疼痛相關(guān)行為的活動(dòng)期間進(jìn)行疼痛評估，而不是在患者靜止休息時(shí) 應(yīng)該追求個(gè)體化的評估方法，對疼痛進(jìn)行常規(guī)的評估，病記錄患者評分的波動(dòng)在疼痛治療干預(yù)措施實(shí)施前后分別進(jìn)行疼痛評估是十分有益的。在特異性觀察性疼痛評估工具使用方面的推薦，不同的指南推薦了不同的工具，通常是與指南制定

31、的國家相關(guān)。由于這些工具的制定和評估在過去數(shù)年間內(nèi)發(fā)展快速，對于特異性評估工具推薦的差異可能部分是指南制定時(shí)間不同所致；比如澳大利亞疼痛協(xié)會指南是在2005年開始籌備，而國立養(yǎng)老院協(xié)作組織指南實(shí)在2011年開始制定，這時(shí)在許多問題方面都有了重大的進(jìn)展?？紤]到這些進(jìn)展，需要對特異性觀察性評估工具進(jìn)行指南的更新。結(jié)論及展望盡管隨著老齡化進(jìn)程，疼痛發(fā)生率持續(xù)較高，但癡呆患者仍處在疼痛認(rèn)識，評估及治療均不足的高危風(fēng)險(xiǎn)中。疼痛交流功能受限仍然是癡呆患者最主要的障礙，因?yàn)樘弁吹淖栽u確實(shí)是獲取患者主觀疼痛感受最可靠的方式，盡管自評也有其自身的缺點(diǎn)。因此，對非言語性表情和行為的系統(tǒng)性評估十分重要?？紤]到通過面

32、部表情可以交流大量有關(guān)疼痛方面的信息，因此我們將這方面深入的檢查納入到共識5中。共識5. 疼痛的面部表情盡管疼痛通常被認(rèn)為是私人化和主觀性的，但在經(jīng)歷疼痛時(shí)通?？梢姷饺硇燥@著的非言語性行為改變。一系列行為征象可能與疼痛相關(guān)，比如面部表情以及精神狀態(tài)改變（見總結(jié)2）。有一些行為，比如退縮或保護(hù)性行為，可能是為了減少來自疼痛的威脅或者是試圖治療疼痛本身。其他的行為作為一種主要交流性的功能，傳遞了發(fā)生疼痛的信號。面部表情的改變是這些行為改變之一，可能是最敏感和特異的疼痛表現(xiàn)。作為吸引注意力的主要手段之一，面部表情在人類和非人類物種的社會交往調(diào)節(jié)過程中都發(fā)揮著重要的作用。面部表情的顯著改變傳達(dá)著一系

33、列自主性或意識性的認(rèn)知和情感狀態(tài)，包括疼痛。根據(jù)一項(xiàng)對面部表情調(diào)節(jié)的研究表明，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路在意念控制的情緒表達(dá)和自發(fā)性情緒表達(dá)中發(fā)揮不同的作用。皮層錐體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束控制自主性面部表情，皮層下錐體外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束控制自發(fā)性情緒表達(dá)。錐體系統(tǒng)使得人類能夠模擬出實(shí)際可能未經(jīng)歷過的情緒的面部表情，抑制或增強(qiáng)這種面部表情，在學(xué)習(xí)如何熟練地進(jìn)行面部表達(dá)方面更為重要。錐體系統(tǒng)與控制面部下段高度技巧化單側(cè)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)束更為相關(guān)。相反，更古老的錐體外系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)似乎是由大腦的情緒中心所驅(qū)動(dòng)；因此，它與真正感受到的情緒相關(guān)，而與面部表情的自主性控制和意識相關(guān)性較弱。這種復(fù)雜性尚未被完全裂解清楚，因?yàn)橐恍┓?/p>

34、射系統(tǒng)也受到某些自主性控制的影響。一般來講，人類可以抑制反射，包括面部的運(yùn)動(dòng)，盡管不是完全性的，并且也可以放大顯示。有關(guān)面部表情的功能影像學(xué)研究補(bǔ)充了對于面部表情神經(jīng)調(diào)節(jié)的理解。Kunz及其同事等評估了在看到溫度性疼痛相關(guān)的面部表情之后，腦內(nèi)血氧水平依賴性（BOLD）功能MRI的反應(yīng)。受試者在看到劇烈的面部疼痛表情之后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)結(jié)構(gòu)的BOLD活性增加，包括雙側(cè)支配面部的初級運(yùn)動(dòng)皮層以及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)。對于那些特別情緒化的受試者，在雙側(cè)初級感覺皮層以及島葉后部也可見激活。而那些面部表情較少的患者在內(nèi)側(cè)前額葉皮層，額中回以及尾狀核出現(xiàn)激活增加，提示前額葉和尾狀核等結(jié)構(gòu)可能參與面部表情的抑制。自從面部表情編碼系統(tǒng)（FACS）出現(xiàn)以后，疼痛過程中發(fā)生面部的改變成為許多研究的主題。FACS是一種精密的，客觀的自動(dòng)化編碼系統(tǒng)，采用一套復(fù)雜的含有46種特定動(dòng)作定義來對面部