完整的臨床護(hù)理病例

1、 護(hù) 理 病 歷 病例名稱：1例膿皰型銀屑病患者的護(hù)理 學(xué) 校： 專 業(yè)：護(hù)理學(xué) 年 級(jí)：2010級(jí)護(hù)理學(xué)本科A班 姓 名： 學(xué) 號(hào)： 指導(dǎo)老師： 實(shí)習(xí)醫(yī)院： 1例膿皰型銀屑病患者的護(hù)理 入院評(píng)估單一、一般資料姓 名： 性 別：女年 齡：32 職 業(yè)：教師民 族：漢 籍 貫： 住 址： 工作單位： 入院 時(shí)間：2013年07月09日 16：00 病史陳述者:患者本人 病史記錄時(shí)間： 2013年 07月09日16：06 婚姻 狀況：已婚 可靠程度：可靠二、病史主 訴：全身膿皰十天，加重伴發(fā)熱3天現(xiàn)病史：患者自述十天前無(wú)明顯誘因上肢出現(xiàn)大小不等的紅色斑丘疹，上覆少量鱗屑伴瘙癢，就診于張掖醫(yī)院，診斷

2、為“銀屑病”，給予阿奇霉素、清開靈（具體藥物及劑量不詳），患者全身紅色丘疹，伴瘙癢，出現(xiàn)清開靈藥物過(guò)敏反應(yīng)，予停藥后繼續(xù)輸液抗炎、抗病毒治療，患者皮損出現(xiàn)膿皰逐漸蔓延至軀干、四肢，患者于3天前面部腫脹、潮紅，全身出現(xiàn)片狀膿皰，高熱，最高體溫39.3,乏力、納差、心悸、胸悶氣短不適，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院就診，門診以“膿皰型銀屑病”收住入院。入院癥見：全身散在分布大小不等的暗紅色膿皰，上覆蓋銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、膿皰、滲出等損害，無(wú)點(diǎn)狀出血，皮損以頭面部、四肢及腰腹部為甚，部分皮損融合成大片，且浸潤(rùn)明顯，大量脫屑，自覺(jué)瘙癢，疼痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽干、咽痛、咳嗽，無(wú)痰、心悸、胸悶氣

3、短乏力，無(wú)腹痛，腹瀉等不適，精神可，納差，夜寐差，二便正常。既往史：既往體健。否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血、中毒史。否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。預(yù)防接種史不詳。 過(guò)敏史：藥物有清開靈、雙黃連、青霉素、克林霉素磷酸酯過(guò)敏，食物有牛羊肉、蛋黃、芝麻、燕麥新鮮豆角過(guò)敏，否認(rèn)其他藥物、食物及花粉過(guò)敏史。 個(gè)人史：生長(zhǎng)并長(zhǎng)期工作生活于原籍，否認(rèn)疫源地、地方病區(qū)居住史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好，居住條件良好，住地?zé)o潮濕之弊。否認(rèn)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及傳染病接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1女，體健。愛(ài)人及女兒均體健。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，13歲

4、初潮，周期5/27-33天，量少，色紅，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊、異味，白帶正常，末次月經(jīng)2013年6月22日。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。三、護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估辯證施護(hù)單科室 急診內(nèi)科 床號(hào) 06 住院號(hào) 75813 入院日期 2013 年 07 月 09日姓名 性別 女 年齡 32 文化程度 本科 婚否 是 否 籍貫 民族 漢 職業(yè) 教師 過(guò)敏史 無(wú) 有（藥物有清開靈、雙黃連、青霉素、克林霉素磷酸酯過(guò)敏，食物有牛羊肉、蛋黃、芝麻、燕麥、新鮮豆角過(guò)敏)入院方式 步入 扶入 輪椅 擔(dān)架 平車 入院診斷中醫(yī) 白疕 西醫(yī) 膿皰型銀屑病 評(píng)估 入院評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果 再次評(píng)估內(nèi) 容及結(jié)果 再次評(píng)估內(nèi)容及

5、結(jié)果再次評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果再次評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果神志a.清醒 b.模糊 c.嗜睡 ad.昏睡 e.譫妄 f.昏迷形態(tài)a.步履自如 b.步履艱難 ac.步履蹣跚 d.半身不遂舌苔a薄白 b.白膩 c.黃膩 ad.黑苔 e.灰苔 f.中剝脈象a.浮 b.沉 c.遲 d.弦e.洪f.細(xì) g.滑 h.數(shù) i.結(jié)代 d情志a.穩(wěn)定 b.緊張 c.激動(dòng) d.煩躁e.焦慮 f.恐懼 g.抑郁 a面色a.紅潤(rùn) b.晄白 c.蒼白 ad.萎黃 e.潮紅 f.暗黑 g.青紫氣息a.均勻 b.喘促 c.氣急 ad.咳嗽 e.咳痰聲音a.正常 b.嘶啞 c.失音 ad.呻吟 e.語(yǔ)音低微腕腹a.正常 b.脹滿 c.隱痛 ad

6、.腹痛喜按 e.腹痛拒按嗜好a.無(wú) b.吸煙 c.飲酒 ad.肥甘 e.辛辣 f.酸 g.甜飲食a.正常b.食少納呆 c.饑不擇食 ad.惡心 e.多飲多食 f.嘔吐g.留置胃管 睡眠情況a.正常 b.宜醒 c.多夢(mèng) ad.噩夢(mèng) e.入睡困難防壓瘡營(yíng)養(yǎng)狀況：a.良好 b.消瘦 a a b a合作狀態(tài)：a.合作 b.不合作體位：a.強(qiáng)迫 b.自如重視程度：a.重視 b.不重視疼痛a.無(wú) b.間歇 c.持續(xù) a 0數(shù)字評(píng)分： 2 按數(shù)字評(píng)分法：0分無(wú)痛 1-3分輕度疼痛4-6分中度疼痛 7-10分重度疼痛部位：膿皰破潰處防跌倒跌倒史：a.有 b.無(wú)墜床史：a.有 b.無(wú)頭昏頭暈癥狀：a.有b.無(wú)

7、b b b管路a.無(wú) b.有 a 牙齒a.正常 b.義齒 c.固定 a排尿a.正常 b.頻數(shù) c.癃閉d.混濁 e.血尿 f.尿少d.無(wú)尿 h.留置導(dǎo)尿 a排便a正常 b.便溏 c.干結(jié)d.便秘 e.失禁 a 疾病認(rèn)識(shí)a.了解部分了解 c.不了解 d.其他 a自理情況a.完全自理 b.完全不能自理 c.部分自理：c1進(jìn)食 c2洗漱 c3穿衣 c4沐浴 c5入廁 a評(píng)估結(jié)果A級(jí) B級(jí)C級(jí)AB CA B C A B C A B C評(píng)估時(shí)間2013/07/09 4：06pm2013/07/23 3pm評(píng)估護(hù)士晉麗娟 / 樸志鑫晉麗娟/樸志鑫 施 護(hù) 要 點(diǎn)證型氣虛血熱情志護(hù)理a.談心 b.解疑 c.

8、疏導(dǎo)d.鼓勵(lì) e.傾聽f.暗示g.其他飲食護(hù)理a.禁食 b.流食 c.半流食d.軟食e.普食f.特制營(yíng)養(yǎng)液g.寒 h.熱 i.溫 j.涼k.高蛋白l.高熱量 m.高碳水化合物 n.高維生素o.富含纖維素 p.低鹽q.低脂 r.低蛋白 s.低嘌呤t.低糖 u.無(wú)糖 禁忌a.辛辣b.生冷c.油膩d.海鮮 e.煙酒 f.暴飲暴食 g.肥甘厚膩生活起居 a.臥床b.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)c.外避風(fēng)寒 d.適時(shí)增減衣被中醫(yī)護(hù)理操作 項(xiàng) 目 穴 位耳針（肺、枕、內(nèi)分泌、腎上腺、）針灸（風(fēng)池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、足三里、阿是穴、血海）刺絡(luò)放血(商陽(yáng)，血海，足三里，三陰交)四、體格檢查 查體：體溫38.9，脈搏140次分，呼吸21

9、次分，血壓9456Hg。神志清楚， 精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，抬入病房，自動(dòng)體位。問(wèn)答切題，語(yǔ)聲低微不清，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染，皮膚彈性一般。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形。雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜蒼白、無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻型如常，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻腔通暢無(wú)異常分泌物，鼻副竇區(qū)無(wú)壓痛。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)癤腫，無(wú)異常分泌物溢出，聽力正常?？诖桨l(fā)紺，口腔黏膜大小不等破潰，伸舌居中，舌體大，舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈促而無(wú)力，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大。頸項(xiàng)無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)充盈怒張，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一

10、致，觸診語(yǔ)顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起未觸及震顫，心界不大，心率140次/分，律齊，心音減弱各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)血管搏動(dòng)征，無(wú)奇脈、水沖脈。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，莫非氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常4次/分，前后二陰未查。脊柱、四肢活動(dòng)可、無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，四肢中度浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。生理反射存在，病理反射未引出。急診內(nèi)科檢查:全身可見散在分布大小不等的紅色斑丘疹，上覆蓋銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、膿皰、滲出等損害，無(wú)點(diǎn)狀出血

11、，皮損以頭面部、四肢及腰腹部為甚，頭顏面部皮膚彌散性潮紅、腫脹，表面附有大量淡黃色麩皮樣鱗屑、膿皰、滲出，頭皮覆有厚層鱗屑，融合成片滿布頭皮，頭發(fā)呈束狀，眉毛稀疏，四肢及腰腹部分皮損融合成大片，且浸潤(rùn)明顯，大量脫屑，皮損邊界清楚，指（趾）甲未見改變。五、初步診斷 中醫(yī)診斷：百疕，氣虛血熱 西醫(yī)診斷：膿皰型銀屑病六、最后診斷 中醫(yī)診斷：百疕，氣虛血熱 西醫(yī)診斷：1.膿皰型銀屑病，低蛋白血癥 2.輕度貧血 3.膽囊炎并膽囊息肉樣病變 護(hù)理計(jì)劃單 姓名： 年齡：32 床號(hào)：06 住院號(hào)：75813日期 時(shí)間護(hù)理問(wèn)題相關(guān)依據(jù)預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施完成時(shí)間簽名2013/07/09 16:30 發(fā)熱 與本病的

12、病理變化有關(guān) 體溫恢復(fù)正常切無(wú)再次發(fā)熱癥狀 1.為患者冰袋冷敷頭部及大動(dòng)脈處，室溫勿高于24；2. 大量出汗時(shí)幫助患者及時(shí)更衣，以防感冒加重病情；3. 鼓勵(lì)患者少量多次飲用溫開水，建議患者家屬為患者提供具有涼血功效的食物 。 2013/07/24 09:30晉麗娟 樸志鑫2013/07/09 17:16 皮膚完整性受損 與膿皰破潰搔抓有關(guān) 病人膿皰痊愈，痛癢感減輕1.及時(shí)清掃皮屑，保持床鋪清潔平整，避免機(jī)械性刺激，保持皮膚清潔，避免搔抓，擠壓和冷熱刺激，防止繼發(fā)感染；1. 外用氧化鋅粉保持皮膚干燥，控制滲出；2. 破潰嚴(yán)重處更換無(wú)菌敷料。膿皰破潰消毒后暴露局部，用烤燈照射，促其干燥結(jié)痂，夜間用

13、無(wú)菌紗布覆蓋破潰處。2013/07/24 09:23晉 麗娟 樸 志 鑫 2013/07/09 21:30睡眠形態(tài)紊亂與本病引起的癢痛，發(fā)熱有關(guān)患者失眠有所緩解1. 病房安靜，光線柔和，床單元整潔；2. 遵醫(yī)囑給予耳針，穴位按摩等物理療法助眠；3. 遵醫(yī)囑給予降溫藥物口服。 2013/07/23 10:00 晉麗娟 樸 志 鑫2013/07/09 18:00 自我形象紊亂與疾病引起的皮損及自理能力限制有關(guān)恢復(fù)良好的形象和自信1.幫助患者完成每日晨間和晚間護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，盡快清除干燥脫落的皮屑，梳發(fā)潔面，維持病人形象；1. 幫助病人了解本病特點(diǎn)，安慰病人，使其恢復(fù)自信并積極配合治療。 2013/

14、07/23 14:00 晉麗娟 樸 志 鑫2013/07/09 17:16 潛在并發(fā)癥：感染 與本病引起的皮膚黏膜破潰有關(guān) 患者無(wú)感染癥狀 1. 給予撲粉，控制滲出。破潰嚴(yán)重處更換無(wú)菌敷料，定期換藥；2.遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏；3.每日用專用洗劑清洗會(huì)陰部，粘膜破潰處涂擦抗生素軟膏。大小便后擦洗干凈，內(nèi)褲每日更換。4.患者進(jìn)食后用呋喃西林液漱口，以防食物殘?jiān)^發(fā)細(xì)菌或真菌感染。2013/07/24 09:31晉麗娟 樸 志 鑫 護(hù)理記錄單日 期時(shí) 間護(hù) 理 記 錄（P I O）簽 名學(xué)生老師2013/07/0916：07針對(duì)患者口腔黏膜破潰，給予富含蛋白質(zhì)、高維生素、高能量、低脂低膽固醇的半流質(zhì)

15、清淡飲食。減輕了食物對(duì)口腔黏膜的刺激。晉麗娟 樸志鑫16：27患者口唇和黏膜發(fā)紺，自覺(jué)胸悶氣短，遵醫(yī)囑給予1-2ml/min低流量持續(xù)氧氣吸入，患者自覺(jué)胸悶氣短癥狀緩解，口唇和黏膜顏色回復(fù)正常。晉麗娟 樸志鑫16：28患者病情較重，精神差，給予一級(jí)護(hù)理，每15-30min巡視病人一次。晉麗娟 樸志鑫16：29 遵醫(yī)囑給予24h心電監(jiān)護(hù),患者血壓、血氧飽和度、心率及呼吸均在正常范圍內(nèi)晉麗娟 謝海陽(yáng)16：29為改善患者血容量不足，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液4g+維生素B6 200mg+門冬氨酸鉀鎂40ml+三磷酸腺苷注射液40mg+輔酶A注射液100u ivgtt晉麗娟

16、樸志鑫16：30針對(duì)患者心悸氣短，脈弱等癥，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液250ml+生脈注射液50ml ivgtt晉麗娟 樸志鑫16：30遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250ml ivgtt晉麗娟 樸志鑫16：31針對(duì)患者低鉀血癥癥狀遵醫(yī)囑給予葡萄糖氯化鈉注射液500ml,ivgtt,氯化鉀注射液1g入莫非氏壺 晉麗娟 樸志鑫16：34遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，并做好相關(guān)護(hù)理。晉麗娟 陳多珠16：36患者全身多處膿皰破裂滲出，遵醫(yī)囑給予氧化鋅粉撲擦滲出部，減輕痛癢，保持皮膚干燥，促進(jìn)干燥脫屑。晉麗娟 樸志鑫17：37遵醫(yī)囑給予冰袋頭部及大動(dòng)脈處冷敷降低體溫。晉麗娟 樸志鑫17：50遵醫(yī)囑記錄24h出入量晉麗娟 樸志

17、鑫 07/1008：58針對(duì)患者低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予脂肪乳氨基酸+10%葡萄糖注射液1440ml ivgtt晉麗娟 樸志鑫 07/1109：14遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml+葡萄糖酸鈣2g ivgtt晉麗娟 樸志鑫09：30遵醫(yī)囑拔除尿管。晉麗娟 陳多珠 07/1409：23飲食由半流質(zhì)清淡飲食改為普食晉麗娟 張雪娜09：27給予二級(jí)護(hù)理晉麗娟 張雪娜 07/1709：10遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液2支 ivgtt晉麗娟 梁彩霞 07/2014：50患者足跟，大腿、手背部大量脫屑板結(jié)，用無(wú)菌組織剪剪去板結(jié)部分屑?jí)K。頭皮屑?jí)K用密齒梳清理。晉麗娟 劉國(guó)

18、美 07/2409：29出院。晉麗娟 張雪娜 健康教育和出院指導(dǎo)一、護(hù)理小結(jié) 患者以“膿皰型銀屑病”收住入院，在住院期間，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，做好晨晚間護(hù)理，給予心理支持，未出現(xiàn)皮膚感染的癥狀。住院期間，遵醫(yī)囑用藥及行各項(xiàng)相關(guān)檢查，給予針灸、耳針、刺絡(luò)放血等中醫(yī)治療?，F(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，已做好出院健康教育，準(zhǔn)予2013年7月24日出院。二、健康教育 1.生活起居指導(dǎo) 居室應(yīng)定期通風(fēng)，保持溫濕度適宜，避免潮濕。保持床鋪整潔，避免機(jī)械性摩擦。 保持皮膚清潔干燥，著寬松吸汗的棉質(zhì)衣服。急性期避免日光照射，陽(yáng)光強(qiáng)烈時(shí)外出應(yīng)打傘。 急性期外沐浴可用弱堿性肥皂，洗澡水的溫度應(yīng)低一些，大約在35-39之間，不可使用浴 巾等用力搓擦，毛巾應(yīng)經(jīng)常清洗，晾干。 注意勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒。消除精神緊張因素，應(yīng)盡量控制情緒，盡量保持心情平靜，避 免過(guò)于疲勞，注意休息。預(yù)防上呼吸道感染，盡可能避免淋雨、涉水、風(fēng)寒感冒、扁桃腺炎、 咽炎的發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)積極對(duì)癥治療。 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，對(duì)保持良好的身體狀況及機(jī)體的