醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表(套表)（精編版）

1、醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表單位名稱：蓋章申請(qǐng)日期：受理編號(hào)：安塞縣衛(wèi)生局制醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)第 一 名 稱發(fā) 證 衛(wèi) 生行 政 部 門. . . . 2 / 8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法 定 代 表 人主要負(fù)責(zé)人身 份 證 號(hào)校驗(yàn)有效期壹年 / 叁年 自年月日起，至年月日止醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床 位 數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系郵編發(fā)布媒體類別影視廣播報(bào)紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)其他廣告時(shí)長影視、聲音秒擬發(fā)布廣告具體信息發(fā)布地點(diǎn)：發(fā)布數(shù)量：發(fā)布時(shí)長：提交申請(qǐng)材料目錄1、醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表一式三份；2、醫(yī)療廣告成品樣件表一式三份；3、法定代表人承諾書一式三份；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本

2、原件與復(fù)印件一式三份，蓋發(fā)證部門章；5、如申請(qǐng)影視、廣播需提交光盤一式三份；6、如申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)類別，需提交互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書；7、法定代表人復(fù)印件一式三份；8、其他經(jīng)辦人號(hào)法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：年月日注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表. . . . 3 / 8 醫(yī)療廣告成品樣件表醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系擬發(fā)布媒體類別影視廣播報(bào)紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)其它 -擬發(fā)布廣告具體信息發(fā)布地點(diǎn)：發(fā)布數(shù)量：發(fā)布時(shí)長：廣告成品樣件粘貼處：醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：審查意見衛(wèi)生監(jiān)視部門初審意見：蓋章年月日衛(wèi)生行政部門審查意見：蓋章年月日注

3、：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與醫(yī)療廣告審查證明一并作為審定憑證。. . . . 4 / 8 醫(yī)療廣告承諾書安塞縣衛(wèi)生局：本單位在向貴局申請(qǐng)醫(yī)療廣告審查以與在廣告發(fā)布時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，自愿作出如下承諾：一、我單位提交的醫(yī)療廣告相關(guān)資料真實(shí)、可信，策劃的廣告不含任何虛假容。二、我單位刊播的醫(yī)療廣告容、包括印刷品等樣式和審批備案廣告容、樣式完全一

4、致，不作任何修改和變更。三、我單位刊播的媒體類型或其它傳播媒介類型包括印刷品等和審批備案的媒介類型完全一致。四、我單位已制定了有效的監(jiān)視管理措施，確保在全國任何媒體或其它媒介發(fā)布的廣告和貴局審批備案的容完全一致。五、我單位保證不將貴局審批 備案的廣告批件提供應(yīng)任何單位和個(gè)人從事非法廣告宣傳活動(dòng)。以上承諾，本單位保證嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，如發(fā)生刊播包括印刷品等嚴(yán)重醫(yī)療廣告等行為，愿意承受貴局對(duì)我單位作出的撤銷醫(yī)療廣告批準(zhǔn)文號(hào)、一年不受理該單位醫(yī)療廣告的審批備案等行政處理決定，同時(shí)按照貴局的要求，通過媒體向社會(huì)發(fā)布消除由此造成不良影響的更正通知。單位公章 : 法定代表人簽字：承諾年月日. . . . 5

5、/ 8 提交申請(qǐng)材料粘貼處醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件粘貼處. . . . 6 / 8 提交申請(qǐng)材料粘貼處法定代表人復(fù)印件粘貼處其他復(fù)印件粘貼處. . . . 7 / 8 醫(yī)療廣告審查證明醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)第 一 名 稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法 定 代 表 人主要負(fù)責(zé)人身 份 證 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診 療 科 目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系廣 告 發(fā) 布媒 體 類 別廣告時(shí)長影視、聲音審 查 結(jié) 論按照醫(yī)療廣告管理方法( 國家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26 號(hào)，2006 年 11 月 10 日發(fā)布 ) 的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，同意發(fā)布該醫(yī)療廣告具體容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)。本

6、醫(yī)療廣告申請(qǐng)受理編號(hào)：本審查證明有效期:壹年自年月日起，至年月日止醫(yī)療廣告審查證明文號(hào): 塞醫(yī)廣【】第 - - 號(hào)注：本審查證明原件須與醫(yī)療廣告成品樣件審查原件同時(shí)使用方具有效力?？记绊氈姳趁鎸彶闄C(jī)關(guān)蓋章. . . . 8 / 8 年月日注意事項(xiàng)1、本醫(yī)療廣告審查證明正文容皆為打印，手寫無效。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須持醫(yī)療廣告審查證明原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。3、對(duì)醫(yī)療廣告審查證明中核定的容與廣告成品樣件，廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者不得進(jìn)展任何改動(dòng)。醫(yī)療廣告必須與衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)，且足以識(shí)別。5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。6、醫(yī)療廣告容需要改動(dòng)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化，與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件容不符的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重新提出審查申請(qǐng)。7、醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)編號(hào)容依次為：省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱 中醫(yī)廣【批準(zhǔn)年份 】第批準(zhǔn)月份 - 批準(zhǔn)日 -批準(zhǔn)順序號(hào)。如市中醫(yī)藥管理局 2