急救課件(第一次發(fā))(緒論、院前急救、重癥監(jiān)護、心肺腦復蘇)

1、第一章 緒論第一節(jié) 急診醫(yī)學一、急診醫(yī)學的概念 急診醫(yī)學是一門綜合性醫(yī)學邊緣學科，是研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因、病理和搶救治療的專業(yè)。二、急診醫(yī)學發(fā)展概況三、急診醫(yī)學的主要病種（一）危重病例急診醫(yī)學主要是處理各種急性病和危重病人。主要病種為：呼吸心跳驟停、各種原因引起的休克、多發(fā)創(chuàng)傷、心血管系統(tǒng)急癥、呼吸系統(tǒng)急癥、消化系統(tǒng)急癥、神經(jīng)系統(tǒng)急癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥、多系統(tǒng)器官衰竭、昏迷、口服或吸入所造成的各種急性中毒等。（二）一般急診一般并非危重病例。如發(fā)熱、心絞痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、哮喘、鼻出血等，也需緊急診斷和處理。四、現(xiàn)代急診醫(yī)學的特點（一）專業(yè)急救機構(gòu)已由醫(yī)療衛(wèi)生部門擴展到多功

2、能的救護機構(gòu)。（二）專業(yè)急救機構(gòu)由城市、地區(qū)單一的若干個組織逐步聯(lián)合協(xié)作，形成了專業(yè)急救網(wǎng)絡和醫(yī)療服務體系。（三）為保險業(yè)、旅游業(yè)對急救的需求提供了保證，為國際緊急救援機構(gòu)創(chuàng)造了條件。（四）社會已經(jīng)全面充分地評估了現(xiàn)代急診醫(yī)學與人類生活和生產(chǎn)的關(guān)系，從而給予有力的支持。（五）天災人禍等災難事故的增多，使災難救援醫(yī)學充實了急診醫(yī)學的內(nèi)容，形成其院外救援醫(yī)學的特色。第二節(jié) 急救護理學一、急救護理學的概念(ø)是以挽救病人生命、提高搶救成功率、促進病人康復、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學科學、護理學專業(yè)理論為基礎，研究危急重癥病人搶救、護理和科學管理的一門綜合性應用學科。二、急

3、救護理學的沿革三、急救護理學的研究范疇（一）院前急救（二）急診科搶救（三）危重?。òY）救護（四）災難救護（五）戰(zhàn)地救護（六）中毒急救（七）急救護理管理學四、急救醫(yī)療服務體系（Emergency Medical Service System，EMSS）1、概念 是集院前急救、院內(nèi)急診科（室）診治、重癥監(jiān)護病房（ICU）救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡，即院前急救負責現(xiàn)場急救和途中救護，急診科（室）和ICU負責院內(nèi)救護。它既適合于平時的急診醫(yī)療工作，也適合于大型災害或意外事故的急救。2、急救醫(yī)療服務體系的組成一個完整的急救醫(yī)療服務體系應包括：（1）完善的通訊指揮系統(tǒng)（2）現(xiàn)場救護（3

4、）有監(jiān)測和急救裝置的運輸工具（4）高水平的醫(yī)院急診服務和強化治療3、EMSS的組織管理（1）建立院前急救通訊網(wǎng)絡（2）改善院前急救運輸工具（3）組成現(xiàn)場急救人員和保障物資供應（4）組織現(xiàn)場救援行動與轉(zhuǎn)運（5）開展社會急救工作（6）加強醫(yī)院急診科（室）的建設，提高應急能力（7）對突發(fā)性的重大事故，組織及時搶救（8）戰(zhàn)地救護，包括通氣、外傷止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運等。4、急救醫(yī)療服務體系的主要參與人員（1）第一目擊者（2）急救醫(yī)護人員（3）醫(yī)院急診科的醫(yī)護人員第二章 院前急救院前急救的概念：指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故等傷病者進行現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運及途中救護的統(tǒng)稱，即在

5、病人發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護。第一節(jié) 概述一、院前急救的重要性與特點（一）院前急救的重要性從醫(yī)療角度看：院前急救是整個急救醫(yī)療服務體系（EMSS）的一個子系統(tǒng)，是急救過程中的重要一環(huán)。從社會救災角度看：院前急救也是整個城市和地區(qū)應急防御功能的重要組成部分。（二）院前急救的意義維持病人的生命、防止再損傷、減輕病人痛苦；為進一步診治創(chuàng)造條件；提高搶救成功率，減少致殘率。（三）院前急救的作用院前急救作為急診醫(yī)學的重要組成部分，能明顯降低突發(fā)傷病員的病死率。院前急救水平能反映一個國家的組織管理、醫(yī)療水平及公共福利的綜合能力。 （四）院前急救的特點（1）社會性及隨機性強（2）時間緊急（

6、3）急救環(huán)境條件差（4）醫(yī)學專業(yè)性強（5）以對癥治療為主二、院前急救的任務與工作范圍（一）負責對“呼救”病人的院前急救一般情況下，呼救救護車的病人可分為二類：一類是短時間內(nèi)有生命危險的危重或急救病人。對這類病人必須現(xiàn)場搶救，目的在于挽救病人的生命或維持基礎生命。如急性心肌梗塞、急性呼吸道梗塞、急性中毒、嚴重創(chuàng)傷、出血等病人，大約占呼救病人的1015，需要就地做心肺復蘇搶救的病人低于5。一類為病情緊急但短時間內(nèi)無生命危險的急診病人?，F(xiàn)場急救處理的目的在于穩(wěn)定病情，減少病人在運送過程中的痛苦和并發(fā)癥。如骨折、急腹癥、高熱、哮喘等，大約占60。（二）大型災害或戰(zhàn)爭中的院前急救（三）特殊任務時的救護值

7、班（四）通訊網(wǎng)絡中的樞紐任務（五）急救知識的普及三、院前急救的原則1、先排險后施救 2、先重傷后輕傷 3、先施救后轉(zhuǎn)運4、急救與呼救并重 5、先復蘇后固定 6、先止血后包扎四、我國院前急救的組織形式（一）“北京市急救中心”型模式獨立型（二）“上海醫(yī)療救護中心”型模式單純型（三）“重慶急救中心”型模式依托型（四）“廣州急救指揮中心”型模式指揮型（五）深圳急救醫(yī)療中心混合型（六）香港模式附屬消防型（七）小城市的“三級急救網(wǎng)絡”型模式五、院前急救的管理院前急救的主要特點是“急”和“救”?！凹薄本褪蔷o急、快速，通過現(xiàn)代化的通訊和運輸來實現(xiàn)；“救”則是要通過先進的醫(yī)療救護技術(shù)來實現(xiàn)。因此，通訊、運輸和急

8、救技術(shù)被認為是院前急救的三大要素。六、院前急救的出診程序（1）呼救（2）調(diào)度（3）急救電話呼救時應清楚說明：（1）呼救人電話號碼與姓名，病人姓名、性別、年齡和聯(lián)系電話。（2）病人所在的確切地點（3）病人目前最危急的情況（4）災害事故、突發(fā)事件，要說明傷害性質(zhì)、嚴重程度、發(fā)生的原因、受傷人數(shù)等，以及現(xiàn)場已采取的救護措施。急救半徑：指急救單元所執(zhí)行院外急救服務區(qū)域的半徑，它代表院外急救服務范圍的最長直線輻射距離。反應時間：急救中心（站）調(diào)度室接到呼救電話至急救車到達現(xiàn)場所需時間。平均反應時間：指區(qū)域內(nèi)每次反應時間的平均值。一個運轉(zhuǎn)良好的急救網(wǎng)絡其相應的指標有：城區(qū)急救半徑5km、平均急救反應時間1

9、5分鐘。第二節(jié) 院前急救護理一、現(xiàn)場評估與呼救1、快速評估造成事故、傷害及發(fā)病的原因，有否存在對救護者、病人或旁觀者造成傷害的危險環(huán)境。2、快速評估危重病情，包括對意識、氣道、呼吸、循環(huán)等幾方面進行評估。（1）意識：先判斷傷病人神志是否清醒。如對病人呼喚、輕拍面頰、推動肩部時，病人會睜眼或有肢體運動等反應；嬰兒足跟或掐捏其上臂會出現(xiàn)哭泣。如對上述刺激無反應，則表明意識喪失，已處于危重狀態(tài)。（2）呼吸：一看（看胸廓有無起伏）、二聽（有無呼吸音）、三感覺（有無氣流感）方法來判斷病人自主呼吸是否存在。氣道：保持氣道暢通是呼吸的必要條件 測量呼吸頻率，觀察其速率、深淺度和節(jié)律有無異常。注意有無呼吸困難

10、、被動呼吸體位、發(fā)紺及三凹征。（3）循環(huán)：測量病人脈率及脈律。常規(guī)觸摸橈動脈，如未觸及，應觸摸頸動脈或股動脈，嬰兒觸摸肱動脈。缺氧、失血、疼痛、心衰、休克時脈率加快、變?nèi)?；心律失常出現(xiàn)脈搏不規(guī)則；橈動脈觸摸不清，說明收縮壓80mmHg。也可通過觸摸病人肢體皮膚，了解皮膚溫度、有無發(fā)熱、有無濕冷，以及觀察有無發(fā)紺、花紋出現(xiàn)，了解末梢循環(huán)來判斷血液循環(huán)情況。二、現(xiàn)場救護（一）擺好體位無意識、無呼吸、無心跳者，應將其置于復蘇體位即仰臥位，并置于堅硬的平板上，解開衣領紐扣與褲帶，進行現(xiàn)場心肺復蘇。神志不清有呼吸和循環(huán)者，應將其置于恢復體位即側(cè)臥位，以防止分泌物、嘔吐物吸入氣管而窒息。意識、呼吸與心跳存

11、在者，根據(jù)受傷、病變部位不同應擺好正確體位。如被毒蛇咬傷下肢時，要使患肢放低，以減慢毒汁的擴散。咯血者，向患側(cè)臥位，以防血流入健側(cè)支氣管和肺內(nèi)。腹痛者，屈雙膝于腹前，以放松腹肌。腳扭傷導致腫脹發(fā)紫時，應抬高患肢，以利于血液回流。（二）檢傷與分類1、檢傷護理體檢原則上盡量不移動病人身體，尤其對不能確定傷勢的創(chuàng)傷病人，移動有時會加重病情。體檢順序： （1）測量生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫及意識狀態(tài)。（2）觀察病人的一般狀況，如表面的皮膚損傷、言語表達、四肢活動、病人對傷情或癥狀的耐受程度。（3）全面體檢：依次頭頸、脊柱、胸腹、四肢。2、分類按傷員出現(xiàn)的臨床癥狀和體征可分為四類，可用紅、黃、

12、綠、黑不同顏色的傷情標記將病人分類標記。（1）輕度（+）：標記為綠色，此類傷、病情較輕，病人意識清醒，對檢查能積極配合，反應也靈敏，血壓、呼吸、脈搏等基本生命體征正常，一般對癥處理即可，如一般擦傷、挫傷。 （2）中度（+）：標記為黃色，此類傷病情介于輕傷和重傷之間，只要短時間內(nèi)得到及時處理，一般不危及生命，否則傷情很快惡化。 （3）重度（+）：標記為紅色，此類傷病員隨時有生命危險，即危及呼吸、循環(huán)、意識者，如窒息、大出血、嚴重中毒、休克、心室顫動等。 （4）死亡（+）：標記為黑色，此類傷病員意識喪失、頸動脈搏動消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。3、現(xiàn)場急救區(qū)的劃分（1）收容區(qū) （2）急救區(qū) （3）

13、后送區(qū) （4）太平區(qū)三、轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護（一）轉(zhuǎn)運抬擔架運送病人的基本要求是：盡量保持病人身體呈水平狀態(tài)。行走時，病人的足在前，頭在后。惡心、嘔吐者應側(cè)臥位；顱腦損傷、昏迷者頭偏向一邊；胸部創(chuàng)傷呼吸困難者取半臥位；下肢損傷或術(shù)后病人應適當抬高15°20°，以減輕腫脹及術(shù)后出血；顱腦損傷者應墊高頭部；遇頸、腰椎傷病人必須三人以上同時搬運，保持脊柱的軸線水平。（二）途中監(jiān)護1、監(jiān)測和觀察病情2、合理應用救治設備：合理應用簡易人工呼吸器、呼吸機、除顫儀等救治設備。3、做好各種管道的護理4、配合醫(yī)生實施各種急救技術(shù)：包括心肺復蘇術(shù)、體外除顫術(shù)、氣管插管術(shù)、靜脈穿刺術(shù)、導尿術(shù)等。同時，

14、還要熟練掌握院前常見急癥病人的搶救配合技術(shù)，各種常用藥物應用與觀察技術(shù)，各種創(chuàng)傷搶救與包扎技術(shù)，以及院前常用醫(yī)療儀器設備的應用技術(shù)。第三節(jié) 急診護理工作流程一、急診科制度：1、預檢分診制度分診公式：SOAP公式：S（subjective）主觀資料，O（objective）客觀資料，A（assess）估計，P（plan）計劃。PQRST公式：針對疼痛患者，P（provoke）誘因，Q（quality）性質(zhì)，R（radiate）放射痛，S（severity）程度，T（time）時間。2、首診負責制：凡第一個接待急診患者的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。二、急診科器材藥品完備：一專：專人負責管理兩及

15、時：及時檢查維修、及時補充三無：無責任性損害、無藥品過期失效變質(zhì)、無器材性能失靈四固定：定數(shù)量、定位置、定期檢查、定消毒時間第三章 重癥監(jiān)護第一節(jié) 概述一、危重病醫(yī)學的臨床基地是加強監(jiān)護病房（ICU）（一） 加強監(jiān)護病房（ICU）的概念(ø)是由受到專門訓練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。（二） ICU僅收治有生還希望者，不收治傳染病、精神病、需長期治療的慢性病、明確為腦死亡、癌癥晚期病人等。（三） 一般ICU有綜合和?？艻CU兩種形式：綜合ICU是以檢測和支持病人所有臟器功能為主要任務，如SICU、PICU、EICU等。?？?/p>

16、ICU是針對監(jiān)護治療單一臟器功能而設置，如CCU、RICU、KCU、NICU等。（四） 人員配備(ø)醫(yī)生與床位的比例要求達到1.521護士按其與床位數(shù)之比為2.541還應配備清潔人員、儀器的保養(yǎng)和維修人員等。（五） ICU中需掌握的特殊護理技術(shù)建立各種靜脈管道的技術(shù)（如中心靜脈通道和swan-ganz導管插入技術(shù)等）；機械通氣的應用；急救或搶救技術(shù)（窒息、惡性心律失常轉(zhuǎn)復、心、腦、肺復蘇技術(shù)等）；急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術(shù)。（六）院內(nèi)感染的預防與管理(ø)1、過濾裝置或循環(huán)空氣，保持病室一定溫度，溫度以2022，濕度以50%60%為宜；2、建立消毒室，定時對空氣、

17、用具、感染物品進行消毒；3、有感染或易感染者，單間隔離，專人護理；4、工作人員采用流動水洗手；5、加強無菌觀念，嚴格消毒制度。空氣200cfu/m3，手或物體表面5cfu/m3；6、嚴格管理和限制人員出入；7、根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果，合理應用抗生素；8、引流液和分泌物常規(guī)并反復做培養(yǎng)，所有導管拔除時均應做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便早期發(fā)現(xiàn)感染并及時治療；9、口腔護理；10、氣管切開及介入治療病情允許應盡早終止。二、監(jiān)護內(nèi)容（一）一般監(jiān)護1、穩(wěn)定情緒；2、護理評估；3、監(jiān)測項目：T、P、R、BP、瞳孔、意識、皮膚、尿量、心電圖、血氣分析、電解質(zhì)等；4、基礎護；5、營養(yǎng)支持；6、體液平衡；7 、

18、腔護理：各種管道的護理；8、護理書寫；9、觀察病情。（二）加強監(jiān)護1、呼吸系統(tǒng)；2、循環(huán)系統(tǒng)；3、神經(jīng)系統(tǒng)；4、體液和電解質(zhì)；5、腎功能。第二節(jié) 監(jiān)護技術(shù)（一）體溫監(jiān)護1、正常體溫口腔舌下溫度：36.337.2腋窩溫度：3637直腸溫度：36.537.5 2、測溫部位（1）直腸溫度直腸溫度為中心溫度，臨床應用較多，但易受糞便影響。（2）食管溫度食管溫度為中心溫度，將測溫電極放置咽喉部或食管下部測溫，比較準確，但不易操作。（3）鼻咽溫度鼻咽溫度可間接了解腦部溫度，將溫度計插到鼻咽部測溫，清醒者不易接受。（4）口腔和腋下溫度：腋下是常用監(jiān)測體溫部位，腋下溫度一般比口腔溫度低0.30.5 ，將腋窩溫

19、度加0.51 與直腸溫度接近。（5）皮膚與中心溫度差：外周循環(huán)灌注是否改善的有價值的指標。正常情況下應小于2 ，一般認為皮膚溫度低于中心溫度34 提示外周微循環(huán)差或存在低心排血情況。3、發(fā)熱程度（腋窩溫度為例）37.438為低熱，3839為中等度熱，3941為高熱，41以上為超高熱。高熱持續(xù)期的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱。4、降溫程度分淺低溫3533，中度低溫3328，深低溫2818，超低溫18。5、危重病人與體溫變化（1）體溫過高：發(fā)熱是機體患病的一種病理生理反應，也是機體的生理防御反應，有時將有無發(fā)熱作為危重病人預后是否良好的指標。由于病因不同分感染性發(fā)熱和非感

20、染性發(fā)熱，其熱程度和熱型也有差異，危重病人定期或連續(xù)監(jiān)測體溫極為重要。（2）體溫過低：低溫狀態(tài)下，應激反應、免疫和造血、循環(huán)呼吸以及肝腎功能都發(fā)生明顯障礙，嚴重創(chuàng)傷等危重病人低體溫發(fā)生率較高，死亡率顯著升高。應嚴密監(jiān)測體溫，采取積極的限制熱丟失和保暖措施，對危重病人的治療極為重要。 （3）人工低溫術(shù)是應用適當藥物等阻礙寒冷刺激，使機體免受自然降溫的危害，再給予物理降溫，可使體溫順利下降，以降低機體基礎代謝，減少耗氧量，提高機體對缺氧的耐受力，以減輕危重病人缺血缺氧的損害的一種方法。 （4）監(jiān)測和護理：在采用人工冬眠或低溫治療危重病人時應防止發(fā)生并發(fā)癥。為此，護理應注意：每30分鐘測溫一次，降溫

21、必須平穩(wěn)，要逐漸降溫嚴防驟降，盡可能使體溫波動在l以內(nèi)，嚴防寒戰(zhàn)反應?？刂企w溫于3430，低于30常發(fā)生心律失常等并發(fā)癥，?？砂l(fā)生室性心律失常及房室傳導阻滯，最大的危險是發(fā)生心室纖顫，故應密切監(jiān)測循環(huán)功能狀態(tài)。 呼吸頻率隨溫度下降而逐漸減慢，低溫抑制咽喉反射，嚴防誤吸而窒息。要加強胸部體療，防止肺部感染。要采取多種渠道加強營養(yǎng)，增強抵抗力。連續(xù)監(jiān)測趾或指溫與中心溫度差，是了解外周微循環(huán)灌流是否減少或改善的有價值的指標。 腦復蘇病人應及時采取有效的頭部低溫措施，體溫頭部要求28、肛門3032；堅持到皮層功能開始恢復，出現(xiàn)聽覺為止。復溫時也要逐漸上升，防止“反跳”。（二）循環(huán)功能監(jiān)護1、心率

22、60; 心率心排血量 （CO） 心功能狀態(tài)心動過速 130150次/分 明顯減少循環(huán)血量不足，CVP下降心動過緩60次/分(小兒80次/分) 也減少易發(fā)生低血壓和心跳驟停2、動脈血壓動脈血壓直接反映后負荷，心肌作功與耗氧及周圍循環(huán)血流，是血流動力學的重要指標之一，但不是唯一指標，要結(jié)合多項指標綜合分析。（1）收縮壓（SBP）：主要由心肌收縮和心排血量決定。（2）舒張壓（DBP）：主要由心肌舒張和心灌注血量所決定，其重要性在于維持冠狀動脈血流。（3）脈壓：與每搏量與血容量有關(guān)，血容量不足時，脈壓縮小。（4）平均動脈壓（MAP）：MAP=DBP+1/3脈壓，是心動周期的平均血壓，與心排血量和體循環(huán)

23、血管阻力有關(guān)。反映臟器組織灌注的良好的指標之一。 3、中心靜脈壓（CVP）CVP指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。經(jīng)皮穿刺監(jiān)測中心靜脈壓，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插至上腔靜脈。組成：由靜脈毛細血管壓、右心室充盈壓、靜脈內(nèi)血容量、作用于靜脈外壁的壓力等組成。CVP主要反映右心室前負荷，測定CVP對了解循環(huán)有效血容量和右心功能有十分重要的意義，結(jié)合血壓參數(shù)綜合分析，則在重危病人和復蘇搶救治療中價值更高。臨床上適用于：休克、脫水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量輸血、心肺復蘇（CPR）后維護循環(huán)功能等作為脫水和補液的指標。 CVP25cmH20 512cmH20 1520cmH20 意義 右心充

24、盈不佳 或血容量不足 正常值 右心功能不良 或負荷過多 （三）腦功能監(jiān)護1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）高級神經(jīng)活動狀態(tài)意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。精神狀態(tài)：智能、思維、判斷、情感。語 言：失語、失讀、失寫。（2）腦神經(jīng)（12對）（3）運動：肌張力、肌萎縮、癱瘓、抽搐、震顫。（4）感覺：疼痛。（5）反射：生理、病理反射。（6）腦膜刺激征：頸部有無抵抗，克氏征是否陽性。嗜睡：病人呈睡眠狀態(tài)，能被各種聲音、疼痛或光照等刺激喚醒，并且能夠正確回答問題和作出各種反應，但當刺激去除后很快再入睡?；杷夯杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度，但在強烈刺激下能睜眼，但反應的時間持續(xù)很短，很快進入昏睡狀

25、態(tài)。淺昏迷：即輕度昏迷，對聲、光等刺激無反應，但對劇烈疼痛刺激有防御性反應，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變不顯著。中度昏迷：對強烈疼痛刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍。無自主運動，肌張力低，呼吸及體溫可能波動而不規(guī)律，大小便失禁或潴留。深昏迷：對外界一切刺激均無反應，瞳孔擴大，各種反射均消失，呼吸常不規(guī)律，生命體征也有改變，大小便失禁。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對顱腔產(chǎn)生的壓力。成人正常為0.72.0kPa（70200mmH2O）。目前臨床多應用癥狀觀察法，如有無腦膜刺激征、頭疼、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等可間接了解顱內(nèi)壓增高的程度。 3、昏迷指數(shù)測定Gla

26、sgow昏迷分級(GCS) 運 動 反 應 言 語 反 應 睜 眼 反 應觀察項目 評分觀察項目 評分觀察項目 評分能按指令運動肢體 6對刺痛有反應 5無目的運動 4異常屈曲反應 3異常伸直反應 2無反應 1正常 5混亂 4不恰當詞句 3不能理解的言語 2無言語反應 1正常 4對言語有反應 3對刺痛有反應 2無反應 1三組反應的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。（四）呼吸功能監(jiān)護1、肺功能指標2、動脈血氣分析（1）氧分壓(Pa02)是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為10.713.3kPa(80100mmHg)。（2）二氧化碳分壓(PaC02)是指在血液中呈物

27、理狀態(tài)下溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為4.76kPa(3545mmHg)。 （3）血氧飽和度(Sa02)是指實際血紅蛋白與氧結(jié)合的氧含量和血紅蛋白完全氧合時氧容量之比。正常值為96100。 Sa02的高低，取決于血紅蛋白的質(zhì)與量， Pa02的大小和氧解離曲線的特點。第四章 心肺腦復蘇第一節(jié) 概述 心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）：指當任何原因引起的呼吸和心跳驟停時，在體外所實施的基本急救操作和措施，其目的是保護腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。體外電除顫、口對口人工呼吸、胸外心臟按壓是現(xiàn)代心肺復蘇的三大里程碑。心肺腦復蘇(

28、cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)：指對心臟驟停病人采取的使其恢復自主循環(huán)和自主呼吸，并盡早加強腦保護措施的緊急醫(yī)療救護措施。它包括基礎生命支持（BLS）、進一步生命支持（ALS）、延續(xù)生命支持（PLS）CPR：心肺復蘇，針對心跳呼吸驟停的搶救措施。CPCR：心肺腦復蘇，強調(diào)腦復蘇和腦保護至關(guān)重要。一、心肺腦復蘇的適用范圍適用于搶救各種原因引起的猝死者，即突然發(fā)生的呼吸和/或心跳驟停。心臟驟停的常見原因：v心源性原因v非心源性原因：呼吸停止；嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)；藥物中毒或過敏；電擊、雷擊或溺水；麻醉和手術(shù)意外；其他。v為挽救生命、避

29、免腦細胞死亡，要求在心跳驟停的4分鐘內(nèi)立即進行現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)的搶救。二、心肺腦復蘇的分期基礎生命支持（Basic life support，BLS）進一步生命支持（Advanced life support，ALS）持續(xù)生命支持（Prolonged life support，PLS）第二節(jié) 基礎生命支持（Basic life support，BLS）基礎生命支持（Basic life support，BLS）：指專業(yè)或非專業(yè)人員進行徒手搶救，包括CABD四個步驟，即胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸和和電除顫。BLS的目的是向心、腦及全身重要器官供氧，使其不致發(fā)展為不可逆階段，延緩機體耐受臨床死

30、亡的時間。臨床死亡：指心跳、呼吸停止，機體完全缺血，但尚存在心肺腦復蘇機會的一段時間，通常約4分鐘左右。BLS的適應證為呼吸心跳驟停，其指征是：意識喪失、頸動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大。一、識別（一）迅速判斷患者有無意識強調(diào)對聲音的反應輕拍患者面部或肩部并大聲問：“喂！你怎么啦”。如認識，可直呼其名。也可用疼痛刺激法判斷病人有無反應，如果病人無反應，可判斷為意識喪失。（二）放置心肺復蘇體位復蘇體位：（1）仰臥位，放置在堅實的平面上（背靠堅硬地板或墊硬板），解開衣領及褲帶。（2）頭不可高于胸部，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。（3）有頸椎外傷者，應防止頸部扭曲?；謴腕w位：對無

31、反應，但已有呼吸和循環(huán)體征的病人，采取恢復體位。（三）判斷患者有無呼吸和心跳若患者有呼吸，應繼續(xù)保持氣道通暢，并置患者于恢復體位；若無自主呼吸，則應檢查有無異物阻塞氣道，如有異物應立即清除，然后再繼續(xù)觀察；如果患者在打開氣道和清理口腔異物后仍無呼吸，要立即采取人工呼吸的方法；食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈搏動，單側(cè)觸摸，力度適中，若確定無脈搏，立即胸外按壓。二、胸外心臟按壓 即人工循環(huán)（CCirculation），循環(huán)支持又稱人工循環(huán)，是指用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動，并使人工呼吸后帶有新鮮氧氣的血液從肺部血管流向心臟，再經(jīng)動脈供

32、給全身主要臟器，以維持主要器官的功能。胸外心臟按壓持續(xù)而有規(guī)律地按壓胸骨1、按壓原理增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器。2、按壓部位及其確定方法體位：硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟。按壓部位：胸骨中下1/3交界處?？焖俣ㄎ环ǎ翰襟E一、沿肋弓向中間滑移；步驟二、胸骨與劍突交界處向上二橫指；步驟三、一手掌根部放在按壓區(qū)；步驟四、四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓。3、按壓手法（1）最好采用跪姿，雙膝平病人肩部。（2）掌根置胸壁，另掌交叉重疊。（3）手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直。（4）雙肩雙臂與胸骨垂直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲。（5）利用上身重量垂直下壓。（6）手掌根部始終緊貼胸部

33、，放松時雙手不離開胸壁。4、按壓幅度、頻率、與呼吸比（1）按壓幅度：正常體形的患者，按壓胸壁的下陷幅度為至少5cm，按壓后使胸廓恢復原來位置。（2）按壓頻率：至少100次/分。（3）按壓與放松時間大致相等。（4）按壓與呼吸比：302。適用于所有年齡段患者實施單人CPR以及對成人實施雙人CPR時。5、按壓注意事項（1）按壓部位要準確。如部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流；部位太高，可傷及大血管；若部位不在中線，可能引起肋骨骨折。（2）按壓姿勢要正確。注意肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，垂直向下按壓，不可偏向一側(cè)或前后搖擺。手指不應加壓于患者胸部，放松時掌根不離開胸壁。（3）按壓應平穩(wěn)

34、、規(guī)律、用力要均勻、適度。過輕達不到效果，過重易造成損傷。按壓與放松時間應相等。（4）為避免按壓時嘔吐物反流至氣管，病人頭部應適當放低。（5）心臟按壓必須同時配合人工呼吸。所有年齡段患者實施單人CPR以及對成人實施雙人CPR時按壓通氣比為302；嬰兒和兒童實施雙人CPR時按壓通氣比為152。（6）雙人CPR時，為更好提高按壓效果，每2min或做5個周期CPR（每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者，輪換時應在5s內(nèi)完成。（7）按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓的有效指標是:按壓時可觸及頸動脈搏動及肱動脈收縮壓60mmHg（8kpa）；有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。

35、三、開放氣道（A ，Airway）病人無意識時，肌張力下降，舌體和會厭可能使咽喉部阻塞。氣道阻塞的常見原因為舌后墜，所以要使呼吸道暢通，關(guān)鍵是解除舌肌對呼吸道的阻塞。1、仰面舉頦法方法：一手掌小魚際放在患者前額，下壓使其頭后仰，另一手食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭后仰，氣道開放。（1）勿用力壓迫下頜部軟組織，否則可能造成氣道梗阻。（2）不能過度上舉下頦，以免口腔閉合。（3）頭部后仰程度以下頜角與耳垂間連線與地面垂直為正確位置。（4）清除口腔異物、假牙等。（5）開放氣道要在35秒內(nèi)完成，而且在心肺復蘇全過程中，自始至終要保持氣道通暢。2、仰頭抬頸法方法：病人仰臥，搶救

36、者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際側(cè)下壓患者前額，使其后后仰，氣道開放。對疑有頭、頸部外傷者，不應抬頸，以避免進一步損傷脊髓。3、托頜法仰頭開口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。托頜：手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面，握緊下頜角，用力向上托下頜。效果肯定，但費力，有一定技術(shù)難度。懷疑頭、頸部創(chuàng)傷者，此法更安全。頸部外傷者只能采用雙手抬頜法開放氣道。四、人工呼吸（B , Breathing）1、口對口人工呼吸(ø)捏閉鼻孔 口對全口 自然吸氣 適力吹入 每次吹氣500600 ml (6-7ml/kg)。胸部起伏+呼氣時有氣流為原則和有效。對于只做人工呼吸的CPR（尚有循

37、環(huán)存在），呼吸頻率為成人1012次/分，嬰兒和兒童1220次/分。對于既有人工呼吸，又有胸外心臟按壓者，呼吸頻率：810次/分。一次吹氣完畢，應立即與病人口部分離，輕輕抬起頭部，眼視病人胸部，吸入新鮮空氣，以便做下一次人工呼吸。同時放松捏病人鼻部的手，以便于病人從鼻孔出氣，此時病人胸部向下塌陷，有氣流從口鼻呼出。2、口對鼻人工呼吸口對鼻吹氣一般用于不適宜口對口吹氣的情況下，如牙關(guān)緊閉、口不能張開、口對口密封困難、口腔周圍嚴重外傷或者其他原因不適宜口對口吹氣等情況。但若鼻出血或鼻阻塞時禁用口對鼻吹氣。口對鼻吹氣的方法：搶救者一手小魚際側(cè)壓患者前額，使其頭后仰，另一手托起下頜，使口完全閉合。搶救者

38、深吸氣后，用雙唇包繞患者鼻部，使之呈緊閉狀態(tài)，再向鼻孔內(nèi)吹氣。如此反復進行，吹氣量、速度、頻率同口對口人工呼吸法。3、口對口、鼻人工呼吸此法用于對嬰兒進行人工吹氣。搶救者用嘴將患兒的口和鼻同時包住，蓋嚴后吹氣。嬰兒和兒童的現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)：（1）判斷意識 嬰幼兒對語言如不能反應，可以拍擊其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識。（2）人工呼吸嬰兒以頭部輕輕后仰暢通呼吸道，以口對口、鼻吹氣為宜。開放氣道時，頭不可過度后仰，以免氣管受壓，反而影響氣道通暢。（3）觸摸肱動脈判斷有無脈搏嬰兒因一般較胖且頸部短粗，頸動脈不易觸及，可以用觸摸肱動脈來判斷心跳是否存在。搶救者大拇指放在上臂外側(cè)，食指與中指

39、輕輕壓在內(nèi)側(cè)，即可感覺到脈搏。（4）胸外心臟按壓的部位和方法嬰兒按壓部位在胸骨中部、兩乳頭之間的連線下方。按壓時，搶救者可用一只手的手掌墊在患兒的背部，由于頭的重量和雙肩稍墊起，頭會自然后仰。兒童則用一只手掌做胸外心臟按壓，乳頭連線水平按壓胸骨。（5）胸外心臟按壓頻率與人工呼吸比例按壓頻率至少100次/分嬰兒和兒童的按壓深度為胸廓前后徑的1/3嬰兒和兒童雙人CPR給予152的按壓通氣比，單人CPR給予302的按壓通氣比。五、除顫（D Defibrillation）根據(jù)心臟活動情況及心電圖表現(xiàn)，心臟驟停可表現(xiàn)為心室顫動、心室靜止（心臟停搏）和心電機械分離（心室自主節(jié)律）等心電圖類型。1、拳擊除顫

40、 用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設備的緊急情況。 方法：手握空心拳，以魚際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）觀察心電圖變化；若無效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔擱時間。注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應激性最高，此時拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復跳。心前區(qū)捶擊只能刺激有反應的心臟，對心室停頓無效，也不具有胸外心臟按壓推動血流的作用，故心前區(qū)捶擊對心臟驟停無脈者而一時又無電除顫器可供立即除顫時可考慮采用。注意事項：（1）捶擊不宜反復進行，最多不超過兩次；（2）捶擊時用力不宜過猛；（3）嬰幼兒禁用。

41、2、自動體外除顫器（ Automatic External Defibrillator, AED）基礎生命支持（BLS）的停止或持續(xù)：成功的標志：（1）昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射。 （2）出現(xiàn)無意識的掙扎動作。（3）自主呼吸逐漸恢復。 （4）觸摸到規(guī)律的頸動脈搏動。（5）面色轉(zhuǎn)為紅潤。 （6）雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應恢復。停止心肺復蘇的條件：（1）傷病者已恢復自主呼吸和心跳 （2）醫(yī)務人員確認傷病者已死亡。死亡的指征：（1）深度昏迷、無意識 （2）無自主呼吸（3）心肺復蘇搶救持續(xù)1小時以后，心電活動不恢復（無脈搏）（4）瞳孔固定性散大30分鐘以上。非專業(yè)施救者成人心肺復蘇：第三節(jié) 進一步生命支持（A

42、dvanced life support，ALS）進一步生命支持（Advanced life support，ALS）：指在對呼吸心跳停止病人進行初步復蘇后，運用專業(yè)救護設備和急救技術(shù)，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。其中主要包括氧療、建立人工氣道、循環(huán)支持和藥物治療。一、氣道評估管理 （A）心肺復蘇時急救人員可采用口咽氣道、鼻咽氣道以及其他可選擇的輔助氣道保證人工呼吸。高級侵入性氣道支持技術(shù)如喉罩、氣管插管、食管氣管聯(lián)合插管等。1、口咽通氣管 （Oropharyngeal Airway）口咽通氣管主要應用于淺昏迷而不需要

43、氣管插管的病人。2、鼻咽通氣管（Nasopharyngeal airway）鼻咽通氣管在牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉、妨礙口咽氣道置入的頜面部創(chuàng)傷時使用。3、可選擇的輔助氣道（1）喉罩（laryngel mask airway，LMA）當昏迷病人氣道反射消失時使用LMA可保持氣道通暢，適合缺乏氣管插管經(jīng)驗的人員使用，也可作為氣管內(nèi)插管不成功時開放氣道的輔助手段使用。可以應用于頸部損傷的病人，以及氣管內(nèi)插管不能達到合適位置的病人。（2）食管氣管聯(lián)合插管4、氣管插管（1）目的：可有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸；為機械通氣提供管路；可實現(xiàn)氣道內(nèi)給藥。（2）適應證：昏迷、反射消失及氣道阻塞；有氣

44、道吸入的危險；基礎生命支持無法保持氣道通暢；需較長時間人工呼吸者；需進行氣管內(nèi)吸引和沖洗者。5、環(huán)甲膜穿刺頸椎傷、氣管內(nèi)異物病人，插管有困難，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺后維持通氣。為下一步氣管插管或氣管切開術(shù)贏得時間，為復蘇奠定基礎。6、氣管切開主要用于心肺復蘇后仍然長期昏迷的病人。為了保持較長期的呼吸道通暢，易于清除氣道分泌物，減少呼吸阻力和呼吸道解剖無效腔。適用于：（1）上呼吸道狹窄；（2）需長時間保持氣道通暢；（3）必須反復吸引氣道。二、呼吸評估及管理 （B）通過檢查確認通氣設施放置正確，如檢查插管位置和工作狀態(tài)，確認有效的給氧和通氣量。吸氧濃度：ALS時推薦吸入100%濃度的純氧，吸入高濃

45、度氧往往會使動脈血氧飽和度達到最大值，從而達到最佳的動脈血氧含量。氧氣流量：心肺復蘇過程中，在置入高級氣道之后要注意以下三個非常重要的問題：（1）確定高級通氣裝置位置正確（2）進行持續(xù)心臟按壓（3）急救者應避免過度通氣1、簡易呼吸器法2、機械人工通氣心臟驟停后，為及時預防嚴重缺氧引起的腦功能損害，條件允許時應使用人工機械呼吸機。三、循環(huán)支持 （C）建立靜脈通道。監(jiān)測心律，依據(jù)心律和病情予適當用藥。1、開放靜脈中心靜脈途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。外周靜脈途徑：首選肘前靜脈、頸外靜脈，或經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈；建議在CPR時采用“外周靜脈套管針+肘前靜脈長套管針”的輸液方式。2、藥物治療（

46、1）用藥目的：提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復跳，增強心肌收縮力；增加心肌血流灌注量和腦血流量；糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡，使其血管活性藥物更能發(fā)揮效應；降低除顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件，同時防止室顫的發(fā)生。（2）給藥途徑：靜脈給藥；氣管給藥；心內(nèi)給藥。（3）常用藥物腎上腺素腎上腺素是CPR的首選藥物，適用于任何類型的心臟驟停病人的復蘇。腎上腺素能受體和受體的興奮劑量。加速心率，增加外周血管阻力，增強心肌收縮，有利于增加心肌和腦組織的血流量。腎上腺素的“標準劑量”為首次靜脈推注1.0mg，35分鐘給藥一次。血管加壓素能更好地增加重要器官的血流灌注，增加腦組織供氧，改善復蘇成功率和復蘇后的神經(jīng)功能。多巴胺復

47、蘇過程中多巴胺常用于治療低血壓，尤其是由于心動過緩和恢復自主循環(huán)后的低血壓狀態(tài)?？陕?lián)合使用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）或血管收縮藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素），可增加心輸出量和動脈灌注壓。阿托品適應證：用于治療心室靜止和心電-機械分離的心臟驟停病人，或經(jīng)復蘇自主循環(huán)恢復后心率減慢至50次/分以下的心臟驟停病人，或伴室性期前收縮及低血壓的心動過緩病人。禁忌證：心肌梗死、心動過速病人或老年人應慎用，因其可致心率過速，加重心肌缺血或擴大梗死范圍。利多卡因抗心律失常藥，是室性心動過速的首選藥物。地高辛硝酸甘油硝普納溶栓劑利尿劑呼吸興奮劑尼可剎米，又叫可拉明；洛貝林，又叫山梗菜堿；二甲氟林，又名回蘇靈；美

48、解眠，又名貝美格。碳酸氫鈉CPR時使用碳酸氫鈉目的在于消除心臟驟停時代謝性酸中毒的損害作用。碳酸氫納僅在心臟停搏時間較長和在有效通氣的情況下應用，目前不作為心臟驟停時的一線搶救藥物。3、心電監(jiān)護和電除顫心跳驟停的流行病學研究顯示，80%以上的心跳驟停類型為心室顫動。終止室顫的最迅速、最有效手段是電除顫。室顫患者能否存活，決定于從室顫發(fā)生到首次電除顫治療的時間。室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或心電-機械分離。早期除顫應放在BLS中。電極放置位置：標準位（胸骨右緣鎖骨下方、左乳頭的外側(cè)）非同步直流電除顫：適用于室顫。同步電復律：在QRS波群出現(xiàn)的時間點（同步）施行電擊，適用于室上性心動過速、房顫及房撲。 在任何一個室速病人，若捫不到脈搏，神智不清，低血壓或有肺水腫時，應予以非同步電除顫以避免因嘗試同步電擊導致延緩治療。四、明確診斷 （D）盡可能迅速通過心電監(jiān)護和必要的血流動力學監(jiān)測，明確引起心搏驟停的病因和心律失常的類型，尋找治療的主要目標，采取相應的治療措施。第四節(jié) 持續(xù)生命支持（Prolonged life support，PLS）持續(xù)生命支持（Prolonged life support，PLS）PLS的重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治，即除了積極進行腦復蘇，應嚴格監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取