三級(jí)醫(yī)院評(píng)審急診科自查表10001

1、1.1. 2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1. 1. 2. 1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診 療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提 供24小時(shí)急診診療服務(wù)。C1 .有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄巾）急危 重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處 置能力。2 .急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診 療。3 .重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的T 5%4 .醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）1. 3. 4建立院前急救與院內(nèi)急診

2、“綠色通道”,有效銜接的工作流程。1.3. 4. 1C1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）建立阮前急救與阮內(nèi)總診 綠色通 道”，有效銜接的工作流程。1 .侶阮的總政與阮內(nèi)急診 冢色迪也 侶雙何接的工作流程。2 .有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3 .醫(yī)院急診護(hù)士與“ 120”急救人員、病房間啟 嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B符合“C” ，并1 .有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā) 傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2 .有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的 診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有 妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無(wú)”人員

3、、可疑急性呼吸1 .是（）否（）2 .是（）否（）道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及 腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。A符合“B” ，并主管職能部門(mén)對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo) 檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。是（）否（）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2. 3. 1急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)。2. 3. 1. 1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診 科建設(shè)與管理指南（試行）的要1嗜C.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與 手理指南（試行）的要求。1.是（）否（）求，實(shí)行7X2

4、4小時(shí)服務(wù)。2 .急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠 色通道要求。3 .急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、約劑科等實(shí) 行7X24小時(shí)服務(wù)。2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與 藥房）緊鄰。是（）否（）A符合“B”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足 急診）巳重病人搶救需要。是（）否（）2. 3. 1. 2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受 過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本 理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能， 具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。C1 .急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作 聿必2 .急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過(guò)急診專業(yè)訓(xùn) 練，掌握危急重癥搶救

5、技能，具備獨(dú)立搶救工作 能力。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶 救水平。是（）否（）A符合“B”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。是（）否（）2. 3. 2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2. 3. 2. 1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首 診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者 （）C1 .后G人負(fù)責(zé)急、診檢診、分診工作，后效 分流非急危重癥患者。2 .落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3 .落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得 到及時(shí)救治。4 .建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制， 保障患者優(yōu)先收住入院，制定

6、急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 者得到連員搶救治療，保持綠色通道暢通。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。是（）否（）A符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、 急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門(mén)的 信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)刖狀取急救中 心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān) 各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效 率。是（）否（）2. 3. 2. 2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗夕匕、急 性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱

7、腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種 的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）C1 .建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2 .有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的 相關(guān)規(guī)定。3 .重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重 點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及 持續(xù)改進(jìn)措施。是（）否（）A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。是（）否（）2. 3. 3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案, 通道暢通。制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色2.

8、 3. 3. 1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù) 案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保 障綠色通道暢通。C1 .醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2 .急診科有根據(jù)塊菜制定的大規(guī)模搶救工作流 程。3 .相關(guān)職能部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本 部門(mén)、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職 責(zé)。4 .大規(guī)模搶救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)， 由職能部門(mén)具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn) 措施。是（）否（）A符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。是（）否（）2. 4. 2為急診患者入院制定合理、

9、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救 并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2. 4. 2. 1有為急診患者提供合理、便捷的入 院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先 搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。C1 .有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與 流程。2 .危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。1.是（）否（）B符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。是（）否（）A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。是（）否（）3. 1. 1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)什編號(hào)、身份證號(hào) 碼、病歷號(hào)等）管理。3. 1. 1. 1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型 農(nóng)村合作醫(yī)什編號(hào)

10、、身份證號(hào)碼、病歷 號(hào)等）管理。C對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有 制度規(guī)定， 且在全 院范圍 內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。B符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管 理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī) 療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。A符合“B”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn) 方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生 兒、I CU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條 碼管理。1.是（）否（）3. 1. 2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度” 患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)3. 1. 2. 1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”， 至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì) 患者身份，確保對(duì)正確的

11、患者實(shí)施正確的 操作。（）C1 .有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制 品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者 身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。 核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者 姓名。2 .至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方 式，如姓名、年齡、出生年月、年 齡、病后號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間 或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履 行相應(yīng)職責(zé)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C”，并1 .各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2 .職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。是（）否（）A符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度 落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成

12、效。是（）否（）3. 1. 3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、I 程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。CU、產(chǎn)房、新生兒室之間流3. 1. 3. 1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者 識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1 .患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤箕急診、病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn) 接。2 .對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、I CU、急診、無(wú)名、兒童、意 識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患 者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制 度規(guī)定。3 .對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患 者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4 .對(duì)新

13、生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓 名的患者，由患者陪同人員陳述患者 姓名。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2 .職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度 落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。是（）否（）3. 1. 4使用“腕帶”作為識(shí)另患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是I CU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患 者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別

14、標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3. 1. 4. 1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。C1 .對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo) 識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2 .至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（I CU、CC U、S I C U、R I C U等） 、新生 兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別 患者身份。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住 院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、 語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕 帶”識(shí)別患者身份。2 .職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、

15、反饋，有改進(jìn)措施。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并1 .正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo) 識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2 .使用帶內(nèi)可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼1.是（）否（）“腕帶”識(shí)別患者身份。2.是（）否（）3. 2. 3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必 須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述 確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3. 2. 3. 1有危急值報(bào)告制度與處置流程。C1 .有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包 括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范 圍。2 .接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、 完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢

16、查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述 確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào) 告，并做好記錄。3 .醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與 處置。4 .相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并 正確執(zhí)行。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 .信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急 值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí) 向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒 目的提示。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù) 改進(jìn)后成效。4. 27. 2為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合

17、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求的 病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可認(rèn)得性。4. 27. 2. 1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷 記錄。C1 .醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、 住院患者病歷。2 .保存每一位來(lái)院就診患者的基本信 息。3 .住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日 期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份 證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信 息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院 科室等詳細(xì)信息。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要 求。2 .質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨1.是（）否（

18、）床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢 查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措 施。2.是（）否（）A符合“B” ，并職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn) 行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì) 量。是（）否（）4. 27. 2. 2為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或 急診留觀病歷。C1 .對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者 姓名、就診日期、科別等基本信息。2 .為急診留觀患者建立留觀病歷。3 .急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定 執(zhí)行。4 .建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化 驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床 各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。是（）否