胎糞吸入綜合癥 課件

1、Company LOGO胎糞吸入綜合癥胎糞吸入綜合癥邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院新生兒科 羅 勇 概概 述述v 定義：胎糞吸入綜合癥( meconium aspiration syn-v drome，MAS) 系胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機(jī)械性阻塞、肺泡表面活性物質(zhì)的失活和肺組織的化學(xué)性炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時(shí)伴有其他臟器受損的一組綜合征。v 新生兒期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生兒呼吸衰竭的主要原因之一。主要發(fā)生在過(guò)期產(chǎn)兒及足月兒，偶可發(fā)生在早產(chǎn)兒。v MAS 發(fā)病率為活產(chǎn)新生兒的1.22，病死率為715。病病 因因v MAS 的病現(xiàn)在仍不十分清楚，與多種因素關(guān)

2、，有時(shí)在出生前沒(méi)有任何的先兆。 常見(jiàn)誘因常見(jiàn)誘因：過(guò)期產(chǎn)兒:MAS 的發(fā)生和胎兒的成熟度有明顯的相關(guān)性。當(dāng)懷孕周期超過(guò)42 周的胎兒，有30的機(jī)會(huì)發(fā)生胎糞污染羊水。家族有過(guò)敏性體質(zhì): MAS母親有哮喘的比例明顯增加，MAS 新生兒未來(lái)發(fā)生哮喘的比例也比較高。母親吸煙或使用特殊藥物:母親有吸煙或使用特殊藥物史，其胎兒容易發(fā)生窘迫。子宮內(nèi)感染特殊細(xì)菌:宮內(nèi)感染李斯特菌的早產(chǎn)兒容易發(fā)生MAS，李斯特菌容易在胎便內(nèi)繁殖，此時(shí)胎便常成為稀薄狀，無(wú)需腸道蠕動(dòng)或肛門(mén)括約肌松弛便可以發(fā)生胎糞污染羊水，加之并發(fā)宮內(nèi)感染也促進(jìn)了胎兒窘迫的發(fā)生。發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制v 肺泡表面活性物質(zhì)與肺泡表面活性物質(zhì)與MAS:

3、缺氧、酸中毒，肺血管內(nèi)皮缺氧、酸中毒，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺泡上皮細(xì)胞細(xì)胞受損，肺泡上皮細(xì)胞ATP 泵功能受損，使肺液潴泵功能受損，使肺液潴流，形成肺水腫、肺出血，肺彌散功能降低，缺氧加重，流，形成肺水腫、肺出血，肺彌散功能降低，缺氧加重，且肺灌流減低，損害肺泡且肺灌流減低，損害肺泡型細(xì)胞，使肺泡表面活性物型細(xì)胞，使肺泡表面活性物質(zhì)（質(zhì)（PS）合成減少，肺泡萎縮。胎糞溶液可抑制）合成減少，肺泡萎縮。胎糞溶液可抑制PS 的功能，且隨著胎糞濃度上升抑制越明顯。的功能，且隨著胎糞濃度上升抑制越明顯。v 一氧化氮與一氧化氮與MAS:一氧化氮（一氧化氮（NO）是由血管內(nèi)皮細(xì)胞）是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，在

4、調(diào)節(jié)肺動(dòng)脈壓中起重要的作用，產(chǎn)生的，在調(diào)節(jié)肺動(dòng)脈壓中起重要的作用，MAS 作為作為炎癥刺激因子可影響炎癥刺激因子可影響NO 的生成及一氧化氮合酶的表達(dá)。的生成及一氧化氮合酶的表達(dá)。重度胎糞吸入伴有嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，從而促進(jìn)重度胎糞吸入伴有嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，從而促進(jìn)和加重和加重PPHN。發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制v內(nèi)皮素內(nèi)皮素（ET）與與MAS :具有強(qiáng)烈的縮血管用，具有強(qiáng)烈的縮血管用，還可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，在肺動(dòng)脈高壓中發(fā)還可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，在肺動(dòng)脈高壓中發(fā)揮重要作用。揮重要作用。MAS 并發(fā)并發(fā)PPHN時(shí)，血中時(shí)，血中ET-1 水平增高是導(dǎo)致肺高壓的主要因素一。水平增高是導(dǎo)致肺

5、高壓的主要因素一。v胎盤(pán)與胎盤(pán)與MAS :胎盤(pán)發(fā)育不良，滋養(yǎng)層細(xì)胞少，胎盤(pán)發(fā)育不良，滋養(yǎng)層細(xì)胞少，這可能與出生前低氧血癥有關(guān)，提示這可能與出生前低氧血癥有關(guān)，提示MAS 的的發(fā)生與胎盤(pán)的發(fā)育異常有關(guān)。強(qiáng)調(diào)了在妊娠期發(fā)生與胎盤(pán)的發(fā)育異常有關(guān)。強(qiáng)調(diào)了在妊娠期胎盤(pán)檢查的重要性。胎盤(pán)檢查的重要性。診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)vMAS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v常有宮內(nèi)窘迫或出生窒息史。常有宮內(nèi)窘迫或出生窒息史。v均有胎糞污染羊水史。均有胎糞污染羊水史。v生后即有呻吟、呼吸急促、發(fā)紺、三凹征、胸生后即有呻吟、呼吸急促、發(fā)紺、三凹征、胸 廓呈桶狀及雙肺羅音等癥狀和體征。廓呈桶狀及雙肺羅音等癥狀和體征。 v嚴(yán)重者可伴有心功

6、能不全、末梢循環(huán)不良及休嚴(yán)重者可伴有心功能不全、末梢循環(huán)不良及休克等表現(xiàn)?？说缺憩F(xiàn)。診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 胸片多具有典型的胸片多具有典型的MAS 特征，根據(jù)特征，根據(jù)X 線(xiàn)表現(xiàn)線(xiàn)表現(xiàn)分為三型分為三型v輕型：肺紋理增粗，呈輕度肺氣腫，膈輕度輕型：肺紋理增粗，呈輕度肺氣腫，膈輕度 下降，心影正常，診斷需結(jié)合病史下降，心影正常，診斷需結(jié)合病史; v中型：肺葉有密度增加的粗顆?；蚱瑺睢F(tuán)塊中型：肺葉有密度增加的粗顆?；蚱瑺?、團(tuán)塊狀、云絮狀陰影或有節(jié)段肺不張，心影?？s小狀、云絮狀陰影或有節(jié)段肺不張，心影常縮小; v重型：兩肺有廣泛粗顆粒陰影或斑片狀陰影及重型：兩肺有廣泛粗顆粒陰影或斑片狀陰影及肺氣腫現(xiàn)

7、象，有時(shí)可見(jiàn)肺不張和炎癥融合形成肺氣腫現(xiàn)象，有時(shí)可見(jiàn)肺不張和炎癥融合形成大片狀陰影，常并發(fā)有氣漏、縱隔積氣。大片狀陰影，常并發(fā)有氣漏、縱隔積氣。診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)v臨床根據(jù)需要吸氧的濃度將臨床根據(jù)需要吸氧的濃度將MAS分為分為 三度三度v輕度輕度: 吸氧濃度吸氧濃度 40%, 時(shí)間時(shí)間 40%, 時(shí)間時(shí)間 48 h,不伴不伴有氣漏有氣漏; v重度重度: 需輔助通氣需輔助通氣 48 h 以上以上, 伴有伴有PPHN。治治 療療v 對(duì)羊水有胎糞污染的胎兒或新生兒的處理對(duì)羊水有胎糞污染的胎兒或新生兒的處理v 過(guò)去認(rèn)為當(dāng)分娩時(shí)見(jiàn)黏稠胎糞時(shí)可在胎兒頭娩出后肩娩出前進(jìn)行過(guò)去認(rèn)為當(dāng)分娩時(shí)見(jiàn)黏稠胎糞時(shí)可在

8、胎兒頭娩出后肩娩出前進(jìn)行口、口、 鼻、鼻、 咽的吸引會(huì)減少吸入綜合征的發(fā)生咽的吸引會(huì)減少吸入綜合征的發(fā)生,故提倡在胎兒頭娩故提倡在胎兒頭娩出后立即進(jìn)行口鼻的吸引出后立即進(jìn)行口鼻的吸引, 且當(dāng)且當(dāng) 1 分鐘分鐘 Apgar評(píng)分評(píng)分6分或胎糞分或胎糞黏稠則氣管插管行氣管內(nèi)吸引黏稠則氣管插管行氣管內(nèi)吸引, 直到呼吸道胎糞被完全清除直到呼吸道胎糞被完全清除( 在氣在氣道被吸引前要避免用正壓通氣道被吸引前要避免用正壓通氣)。v 重癥重癥 MAS 出生時(shí)的窒息可能在出生前已將胎糞吸入肺內(nèi)而發(fā)生出生時(shí)的窒息可能在出生前已將胎糞吸入肺內(nèi)而發(fā)生氣道阻塞氣道阻塞,造成窒息不可逆轉(zhuǎn)而死亡。因此造成窒息不可逆轉(zhuǎn)而死亡

9、。因此,及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并及及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并及時(shí)處理是減少死亡的關(guān)鍵。時(shí)處理是減少死亡的關(guān)鍵。v 而研究結(jié)果顯示而研究結(jié)果顯示,出生時(shí)氣管插管氣道內(nèi)吸引患兒病死率與未插管出生時(shí)氣管插管氣道內(nèi)吸引患兒病死率與未插管吸引者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸引者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的小兒和新年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的小兒和新生兒心肺復(fù)蘇及心血管急救指南指出生兒心肺復(fù)蘇及心血管急救指南指出, MAS 患兒分娩后是否進(jìn)行患兒分娩后是否進(jìn)行氣管插管吸引胎糞取決于新生兒是否有活力氣管插管吸引胎糞取決于新生兒是否有活力(有活力的標(biāo)準(zhǔn)有活力的標(biāo)準(zhǔn): 呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)好運(yùn)動(dòng)好,肌張力好肌張力好,心率心率 100

10、 次次/ min;反之則判定為無(wú)活力反之則判定為無(wú)活力) , 對(duì)羊水有污染且無(wú)活力的新生兒對(duì)羊水有污染且無(wú)活力的新生兒,應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引胎糞應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引胎糞, 而對(duì)有活力的新生兒不常規(guī)氣管內(nèi)吸引。而對(duì)有活力的新生兒不常規(guī)氣管內(nèi)吸引。治治 療療v 氧療氧療 鼻導(dǎo)管吸氧 nCPAP:壓力一般在 3 5 cmH20 , 使PaO2 維持在 60 70 mmHg。 機(jī)械通氣：多種模式均可選用，目前認(rèn)為高頻震蕩通氣有一定的優(yōu)勢(shì)：與常規(guī)機(jī)械通氣相比, HFOV 用較高的呼吸頻率,極小潮氣量( 小于或等于死腔量) 和低的經(jīng)肺壓, 使肺泡持續(xù)擴(kuò)張,保持氣體交換, 從而減少高通氣所致的肺損傷。H

11、FOV 用于 MAS 有利于氣道內(nèi)的胎糞排出, 可改善MAS 患兒的肺氧合,保持有效通氣, 減少 ECM O 的應(yīng)用。 HFOV 可降低肺的循環(huán)阻力避免新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。 液體通氣( LV)：全氟化碳液體( perluorocarbon,PFC) 替代氣體的呼吸方式稱(chēng)為液體通氣，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少。治治 療療v 體外膜氧合作用體外膜氧合作用 ( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)v ECMO可將體內(nèi)的血液引至體外通過(guò)膜氧合器進(jìn)行氣可將體內(nèi)的血液引至體外通過(guò)膜氧合器進(jìn)行氣體交換后再送回體內(nèi)，從而用人工呼吸機(jī)暫時(shí)

12、代替肺呼體交換后再送回體內(nèi)，從而用人工呼吸機(jī)暫時(shí)代替肺呼吸，使肺有足夠休息的時(shí)間而得到恢復(fù)。吸，使肺有足夠休息的時(shí)間而得到恢復(fù)。v 用于用于 MAS所致的嚴(yán)重性低氧性呼吸衰竭。所致的嚴(yán)重性低氧性呼吸衰竭。v MAS 所致的呼衰使用所致的呼衰使用 ECMO，其并發(fā)癥，包括機(jī)械，其并發(fā)癥，包括機(jī)械性、血液、神經(jīng)、腎臟、心血管以及代謝方面的并發(fā)癥性、血液、神經(jīng)、腎臟、心血管以及代謝方面的并發(fā)癥明顯低于非明顯低于非 MAS所致的呼衰。放寬使用所致的呼衰。放寬使用 ECMO 的指的指征。征。v ECMO價(jià)格昂貴，維護(hù)費(fèi)用高，對(duì)使用人員的要求高，價(jià)格昂貴，維護(hù)費(fèi)用高，對(duì)使用人員的要求高，在國(guó)內(nèi)很少使用。在

13、國(guó)內(nèi)很少使用。治治 療療v 藥物治療：藥物治療：v 肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì)v 一氧化氮一氧化氮v 抗生素抗生素v 氨溴索氨溴索v 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v 其他藥物其他藥物治治 療療v 肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì)(PS) ：胎糞可能通過(guò)多種機(jī)制對(duì)內(nèi)源性：胎糞可能通過(guò)多種機(jī)制對(duì)內(nèi)源性PS產(chǎn)生產(chǎn)生不利影響。臨床使用不利影響。臨床使用 PS治療由治療由 MAS引起的嚴(yán)重新生兒呼吸衰竭引起的嚴(yán)重新生兒呼吸衰竭, 能使氧合指數(shù)減低、動(dòng)脈能使氧合指數(shù)減低、動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值增高肺泡氧分壓比值增高, 改善肺的順應(yīng)性改善肺的順應(yīng)性,明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間和住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)多中心、隨明顯縮短機(jī)械通

14、氣時(shí)間、用氧時(shí)間和住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示, 患兒對(duì)患兒對(duì) PS治療的反應(yīng)可能與疾病的嚴(yán)重程治療的反應(yīng)可能與疾病的嚴(yán)重程度度, 表面活性物質(zhì)首劑治療的時(shí)機(jī)、劑量、給藥次數(shù)、給藥方式和表面活性物質(zhì)首劑治療的時(shí)機(jī)、劑量、給藥次數(shù)、給藥方式和表面活性物質(zhì)制劑的質(zhì)量均有關(guān)。表面活性物質(zhì)制劑的質(zhì)量均有關(guān)。 PS一般最好在出生后一般最好在出生后 6 h 內(nèi)內(nèi)供給。供給。 PS劑量宜較大，每次劑量宜較大，每次 150 mg/kg， 次數(shù)宜多次數(shù)宜多(約約 3 4 次次) 。通過(guò)氣管插管或霧化吸入方法給藥，對(duì)于最佳用藥劑量、。通過(guò)氣管插管或霧化吸入方法給藥，對(duì)于最佳用藥劑量

15、、方式等則有待進(jìn)一步探討。用生理鹽水稀釋方式等則有待進(jìn)一步探討。用生理鹽水稀釋 PS為為 5 mg/kg磷脂磷脂的液體的液體, 按按 15 ml /kg 灌洗和吸出胎糞灌洗和吸出胎糞, 可提高氣體交換能力可提高氣體交換能力, 取得較好的效果取得較好的效果; 如聯(lián)合應(yīng)用物理療法如聯(lián)合應(yīng)用物理療法, 包括拍背、擠壓吸引等包括拍背、擠壓吸引等, 有利于排除黏稠的胎糞有利于排除黏稠的胎糞, 改善氧合。改善氧合。治治 療療一氧化氮一氧化氮(NO)v 內(nèi)源性?xún)?nèi)源性 NO 由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生, 具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，缺氧具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，缺氧時(shí)時(shí) NO 的合成、釋放減少，血管收縮加強(qiáng)。

16、的合成、釋放減少，血管收縮加強(qiáng)。v 吸入外源性吸入外源性 NO 可選擇性地快速舒張肺血管平滑肌，可選擇性地快速舒張肺血管平滑肌， 減少肺內(nèi)分減少肺內(nèi)分流，維持較好的氧合能力，并能防止由活化的中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)的流，維持較好的氧合能力，并能防止由活化的中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)的早期肺損傷，對(duì)血管痙攣和肺動(dòng)脈高壓有較好療效。早期肺損傷，對(duì)血管痙攣和肺動(dòng)脈高壓有較好療效。v 當(dāng)臨床考慮有當(dāng)臨床考慮有 PPHN, 吸入吸入 100%氧濃度，氧濃度，PaO2 仍仍 25，可予吸入一氧化氮，可予吸入一氧化氮( iNO) ， 劑劑量量( 5 80) ppm，一般用，一般用 20 ppm ，如對(duì)，如對(duì) NO反應(yīng)較好，吸反應(yīng)

17、較好，吸入入 50%氧濃度，氧濃度，PaO2 能維持在能維持在 80 100 mmHg時(shí)，可停時(shí)，可停用用 iNO，如，如 4 h 無(wú)效，無(wú)效， 氧合指數(shù)氧合指數(shù) 40 持續(xù)持續(xù) 4 h，可考慮用體，可考慮用體外膜肺外膜肺( ECMO)。v iNO 可改善氧合，減少可改善氧合，減少 ECMO 的需求，但并不能降低病死率。的需求，但并不能降低病死率。v 西地那非：西地那非：治治 療療v 抗生素使用抗生素使用: 常規(guī)使用抗生素，目前尚有爭(zhēng)議。使用指征常規(guī)使用抗生素，目前尚有爭(zhēng)議。使用指征: 胎糞胎糞引起的肺不張與細(xì)菌性肺炎難區(qū)別時(shí)引起的肺不張與細(xì)菌性肺炎難區(qū)別時(shí); 估計(jì)細(xì)菌性感染引起的胎估計(jì)細(xì)菌性感染引起的胎糞污染糞污染; 胎糞細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胎糞細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。v 氨溴索：使痰液更易排出；刺激肺泡氨溴索：使痰液更易排出；刺激肺泡型細(xì)胞合成及分泌型細(xì)胞合成及分泌PS，降低肺泡表面張力及黏液的粘著力，提高抗生素在支氣管分泌區(qū)降低肺泡表面張力及黏液的粘著力，提高抗生素在支氣管分泌區(qū)中的濃度，并具有抗氧化和抗炎作用；氨溴索可使蛋白質(zhì)分子中的濃度，并具有抗氧化和抗炎作用；氨