NAs經(jīng)治復(fù)發(fā)患者的治療策略

1、1會計學(xué)NAs經(jīng)治復(fù)發(fā)患者的治療策略經(jīng)治復(fù)發(fā)患者的治療策略1. Van Bommel F, et al. Hepatology 2010; 51: 73-802. 陳永平, 等. 中華臨床感染病雜志. 2011; 4(2): 65-683. 竇曉光.中華肝臟病雜志. 2011; 19(6): 405-4074. 肝臟。2011;16(1):58-59.20102010版指南版指南治療結(jié)束時治療結(jié)束時出現(xiàn)病毒學(xué)出現(xiàn)病毒學(xué)的應(yīng)答的應(yīng)答，但停藥后但停藥后HBV DNA重新升高或陽轉(zhuǎn)重新升高或陽轉(zhuǎn)，伴有伴有ALT或或AST升高升高（排除由其他因素引起的排除由其他因素引起的ALT和和AST升高升高）復(fù)發(fā)

2、再治療復(fù)發(fā)再治療 指征指征曾經(jīng)接受過曾經(jīng)接受過NAs治療治療24周以上（周以上（6個月），期間由于各種原因停藥，個月），期間由于各種原因停藥，目前目前HBV DNA陽性，陽性，ALT2 ULN，需再次進(jìn)行抗病毒治療，需再次進(jìn)行抗病毒治療2*是否伴有ALT2ULN尚存爭議，對于一些高?；颊?，只需HBV DNA5log10 copies/ml就應(yīng)該再治3完全應(yīng)答完全應(yīng)答無應(yīng)答HBV DNAHBV DNA水平水平(log(log1010copies/ml)copies/ml)0 01 12 23 34 45 56 67 78 8抗病毒治療6個月不完全應(yīng)答停藥慢乙肝活動，需要再次治療時間經(jīng)治復(fù)發(fā)患者（

3、經(jīng)治復(fù)發(fā)患者（experiencedexperienced）復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)（retreatretreat）治療藥物HBeAg狀態(tài)人群患者數(shù)NA治療時間停藥后隨訪時間病毒學(xué)復(fù)發(fā)率LAM(100mg/d)+韓國19512個月2年55.7%-臺灣285612個月12周61%加拿大華裔患者32724個月1年50%ADV（10mg/d）+73%亞裔445-150周50%-中國514542個月60個月65.5%ETV(0.5mg/d)+全球137個中心6741年24周63%-全球146個中心725948周24周52%1.Yoon SK et al. Interviology 2005:48,341-349；2

4、.Chein RN, Liaw YF. Antivir Ther 2006;11:947-9523. Fung SK, et al. J Viral Hepat 2004;11:432-438. 4.Wu IC, et al. Clin Infect Dis 2008;47:1305-1311. 5. Ha M, et al. Arch Virol. 2011; Nov 15. Epub ahead of print6.Gish RG, et al. Gastroenterology, 2007, 133(5):1437-44. 7.Lai CL, et al. N Engl J Med,20

5、06, 354: 1011-20.在基線水平，應(yīng)答者和無應(yīng)答者的準(zhǔn)種復(fù)雜性和多樣性無顯著差異 (p0.05)治療4周時，無應(yīng)答者的準(zhǔn)種復(fù)雜性和多樣性明顯高于應(yīng)答者(pHBV DNA300cp/mln=20ETV治療應(yīng)答不佳患者準(zhǔn)種復(fù)雜度升高治療應(yīng)答不佳患者準(zhǔn)種復(fù)雜度升高即使即使24周周HBV DNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰，4周準(zhǔn)種復(fù)雜度增加周準(zhǔn)種復(fù)雜度增加的患者長期治療療效差的患者長期治療療效差Chen L, et al. J Hepatology 2009; 50: 895-905.Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;44:703-712.Yim HJ, et al. Hep

6、atology. 2006;44:703-712.LAM耐藥序貫?zāi)退幮蜇濫TV治療治療,導(dǎo)致多重耐藥導(dǎo)致多重耐藥序貫治療后繼發(fā)突變類型的比例圖序貫治療后繼發(fā)突變類型的比例圖劉霖，王宇明等， 中華肝臟病雜志 2010，6月，18（6）：4234271.Chen L, et al. Journal of Hepatology , 2009, 50: 895-905. 2.Liu F, et al. Gut, 2011 on line first. 3.Rodriguez-Frias F, et al. AASLD 2009 Abstract 447. 4.Baldick CJ, et al. Jo

7、urnal of Hepatology, 2008, 48: 895-902. 小結(jié)NAs經(jīng)治復(fù)發(fā)患者的再治策略經(jīng)治復(fù)發(fā)患者的再治策略聯(lián)合治療聯(lián)合治療NA+NANA+IFN病毒學(xué)血清學(xué)應(yīng)答好病毒學(xué)血清學(xué)應(yīng)答好預(yù)防耐藥預(yù)防耐藥安全性好安全性好患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分避免單藥序貫！避免單藥序貫！基因型耐藥基因型耐藥研究結(jié)果研究結(jié)果1. Lee JH, et al. Hepatology. 2011;54(S1):1042A. Abstract 1435.組組1組組2組組3治療時間（周）治療時間（周）組1：NA-nave 患者（n=81），接受ETV 0.5 mg

8、/d組2：LAM經(jīng)治無LAM耐藥患者（n=31），接受ETV 0.5 mg/d組3：LAM 耐藥患者（n=62），接受ETV 1.0 mg/d中位治療時間164周1.00.80.60.40.20 24 48 72 98 128 144 188 192 P=0.203P=0.004P=0.028Lee JH, et al. AASLD 2011 Abstract 1435. LAM經(jīng)治患經(jīng)治患者，即使無者，即使無LAM耐藥耐藥換用ETV換藥治療病毒學(xué)突破風(fēng)險增加ETV耐藥增加Reijnders JGP, et al.Journal of Hepatology, 2009, 50: 674683.

9、0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%病毒學(xué)應(yīng)答率HBeAg消失率病毒學(xué)突破率ETV耐藥率79%19%2%0%75%14%0%0%42%5%21%17%初治患者ADV經(jīng)治，且無LAM經(jīng)治患者ADV經(jīng)治，伴LAM經(jīng)治患者(n=104)(n=12)Reijnders J, et al, J Hepatology 2010(52): 493-500(n=24)對于ADV經(jīng)治的患者使用ETV再治 曾經(jīng)無LAM經(jīng)治的患者療效不降低 曾經(jīng)伴有LAM經(jīng)治的患者療效降低，耐藥增加uLAM經(jīng)治患者120例，治療144周，隨機(jī)分四組 A組：換ADV; B組：先聯(lián)合LAM12 周，后改為ADV單

10、藥; C組：LAM+ADV 聯(lián)合; D組：換ETV 1mgu聯(lián)合組基因型耐藥發(fā)生率最低，病毒學(xué)應(yīng)答最好，與其他組均有統(tǒng)計學(xué)差異邱源旺等肝臟 2011 30.056.727603.386.74056.700%20%40%60%80%100%基因型耐藥HBV DNA500拷貝/ml換ADV先聯(lián)合后ADV單藥LAM+ADV換ETV 1mgP0.05P0.05患者比例（%）5.9610511042103Wang LC, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2010, 17: 178184.0%20%40%60%80%100%120%生化學(xué)應(yīng)答血清學(xué)應(yīng)答66.7%6.9

11、%100.0%34.5%應(yīng)答率（%）12周24周Wang LC, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2010, 17: 178184.生化學(xué)應(yīng)答=ALT復(fù)常；血清學(xué)應(yīng)答=HBeAg消失(伴隨或不伴隨HBeAb出現(xiàn))治療時間Jung Won Jeon, Dig Dis Sci. (2011) 患者數(shù)患者數(shù)療程療程（中位數(shù)）（中位數(shù)）安全性結(jié)果安全性結(jié)果中國研究1202年無肌酐升高英國研究33430個月未出現(xiàn)腎毒性Vassiliadis TG，201014553個月無肌酐升高Li HZ，200921073年無嚴(yán)重不良事件Chen EQ, 200932131550個月肌酐清除率降低