(急診科)急性左心衰的急救流程

1、.1.2急性左心衰急性左心衰 概念概念 .3一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 .4病因與發(fā)病機(jī)制 v 1病因 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量 v 急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急 v 性左心衰竭。 v （1）與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳v 頭肌梗死斷裂、 室間隔破裂穿孔等。v （2）感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂v 所致急性反流。 v （3）其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原v 有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重v 緩慢心律失常；輸液過(guò)多過(guò)快等。.5病因與發(fā)病機(jī)制v2 發(fā)病機(jī)制 v 心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張

2、末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。.6心排血量急劇下降心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫急性肺水腫.7引起左心衰都有哪些誘因？引起左心衰都有哪些誘因？ 感染; 心臟負(fù)荷過(guò)重; 嚴(yán)重貧血或大失血; 嚴(yán)重心律失常; 妊娠與分娩; 洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃; 使用對(duì)心功能有抑制的藥等.8二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) .9.10 心率快，心率快，

3、 有舒張期奔馬律。有舒張期奔馬律。.11三三. . 檢查檢查 .12（一）檢查（一）檢查 1.1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 雙側(cè)肺門可見(jiàn)蝶形大片云雙側(cè)肺門可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影霧陰影 。 2.2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺毛細(xì)血管嵌壓增高。肺毛細(xì)血管嵌壓增高。 3.3.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )降低。降低。 .13四四. . 急救流程急救流程 .14 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位7272歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳

4、粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，房顫心室率鳴音，房顫心室率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /分，心尖部聞及舒張期奔馬律。分，心尖部聞及舒張期奔馬律。 病例導(dǎo)入.15 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、急性左急性左心衰竭心衰竭.16急性左心衰的急救用藥急性左心衰的急救用藥歸納為：做起來(lái) 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙).17做起來(lái) 吸上氧v一、體位一、體位v立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。v二、氧療二、氧療v有效的保持氣道開(kāi)放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧

5、氣吸入。肺部聽(tīng)診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入30%50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。.18打五針 迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。 （1）嗎啡：?jiǎn)岱瓤墒共∪随?zhèn)靜，降低心 率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心 負(fù)荷。早期即予嗎啡35毫克靜 注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老 年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察 病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。 .19打五針（2）洋地黃制劑： 尤其適應(yīng)于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地

6、蘭)靜脈注射，首劑0.40.8mg，2h后可再給0.20.4mg.（3） 快速利尿劑：如呋塞米2040毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。.20打五針v（4） 血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（如每分鐘測(cè)量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度（絕對(duì)值）以不超過(guò)80mmHg為度。.21打五針1） 硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.525ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過(guò)24小時(shí)。硝普鈉見(jiàn)光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。

7、一般從10ug/min開(kāi)始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加510ug 。2) 3）酚妥拉明：為受體阻滯劑，以擴(kuò)小動(dòng)脈為主。以0.1mg/min開(kāi)始，每510分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.52.0mg/min。.22打五針v(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。v（6）激素類 ：地塞米松510mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。v（7）肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。v（8）治療病因，除去誘因，以防復(fù)

8、發(fā)。 .23護(hù)理v病情監(jiān)測(cè) ： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋瑢?duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。.24護(hù)理v心理護(hù)理 恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。.25護(hù)理v做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理 v健康指導(dǎo) ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)基本病因

9、和誘因進(jìn)行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度。.26搶救與護(hù)理?yè)尵扰c護(hù)理 立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生.緊急處理緊急處理遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)其他其他端坐端坐位位 ，雙腳下垂，雙腳下垂2給氧給氧：高流量高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化酒精濕化3迅速建立靜脈通道4 備好搶救器械及物品5 心電監(jiān)護(hù)6 安撫患者1 鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥2 利尿藥利尿藥3 正性肌力藥正性肌力藥4 氨茶堿氨茶堿5血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑6激素激素7 合并低血壓時(shí)：多巴胺或多巴酚丁胺1 生命體征生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2 面色、皮溫3 進(jìn)出量4 肺部羅音5 痰色、痰量6 藥物的效果及副作用1 保暖2 環(huán)境安靜3 穩(wěn)定情緒4 限制鈉鹽的攝入5 避免用力排便6 心理護(hù)理用法用法：35mg靜脈推注靜脈推注副作用：副作用：呼吸抑制呼吸抑制、低血壓、低血壓、惡心、嘔吐惡心、嘔吐 納洛酮納洛酮 心源性哮喘和支氣管哮喘心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)可應(yīng)用不易鑒別時(shí)可應(yīng)用 磷酸二酯酶抑制劑，正性磷酸二酯酶抑制劑，正性肌力，擴(kuò)張外周血管和利肌力，擴(kuò)張外周血管和利尿作用尿作用 用法：用法：0