中國暈厥診斷與治療專家共識更新版

1、會計學(xué)1中國暈厥診斷與治療專家共識更新版中國暈厥診斷與治療專家共識更新版第1頁/共32頁 本共識于2014年11月發(fā)布； 本共識在2006年版基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，對暈厥的病因、診治及預(yù)后等做了更全面的敘述，以幫助各?？婆R床醫(yī)師提高暈厥的診斷和鑒別診斷水平。第2頁/共32頁1.暈厥的定義第3頁/共32頁本共識將暈厥定義為一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失(T-LOC)，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。這一定義與2009年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)修訂的暈厥診斷與治療指南一致。相對2006年版共識，該概念更簡潔、準(zhǔn)確。第4頁/共32頁2.暈厥的分類第5頁/共32頁1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥；2

2、.直立性低血壓性暈厥；3.心律失常性暈厥；4.器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致暈厥；5.腦血管性暈厥。參照2009年ESC修訂的指南，為基于主要病因和病理、生理的分類，強調(diào)了表現(xiàn)相同但風(fēng)險不同的情況，更便于臨床判斷。 本共識將暈厥分為3 類。Vs.2006版2014版第6頁/共32頁1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥l 情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥；l 直立體位引起。 頸動脈竇性暈厥 情景性暈厥l 咳嗽、打噴嚏；l 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）；l 排尿（排尿性暈厥）；l 運動后；l 餐后；l 其他（如大笑、操作、舉重）。 不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）第7頁/共3

3、2頁2.體位性低血壓性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinsons?。?繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）； 藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴張劑、利尿劑、抗抑郁藥）； 血容量不足（出血、腹瀉、嘔吐等）。第8頁/共32頁3.心源性暈厥 心律失常性暈厥l 心動過緩： 竇房結(jié)功能異常（包括慢-快綜合征）、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、植入設(shè)備功能障礙；l 心動過速：室上性（房顫伴預(yù)激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病）；l 遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性

4、室速等）；l 藥物誘發(fā)的心律失常。第9頁/共32頁3.心源性暈厥 器質(zhì)性心臟病性暈厥l 心臟：梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等；l 其他：急性主動脈夾層、肺栓塞、肺動脈高壓、紫紺型先心病。第10頁/共32頁3.暈厥的診斷流程及思路第11頁/共32頁相對2006年共識在診斷流程上新增了危險分層這一步，可及時識別高?；颊?指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷和治療。第12頁/共32頁接診可疑暈厥患者后，應(yīng)首先行初步評估，需詳細(xì)詢問病史、細(xì)致查體及行心電圖檢查，并酌情選擇頸動脈竇按摩、超聲心動檢查、24 h 動態(tài)心電圖或?qū)崟r心電監(jiān)測、臥立位試驗和(或)直立傾斜試驗、神經(jīng)系

5、統(tǒng)檢查或血液檢查等，目的在于明確以下3個問題:患者是否是暈厥? 是否為高危患者？能否確定暈厥的病因？第13頁/共32頁首先，明確患者是否是暈厥。第14頁/共32頁第二,明確是否為高?；颊?。當(dāng)初步評估后尚無法明確暈厥原因時,應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死風(fēng)險進(jìn)行評估。 第15頁/共32頁 頸動脈竇按摩（CSM） 直立位評價：臥立位試驗和直立傾斜試驗 心電監(jiān)測：有創(chuàng)和無創(chuàng) 電生理檢查 三磷酸腺苷實驗 最后,判斷能否確定暈厥的病因。在明確暈厥的診斷后，需確定暈厥的病因,部分暈厥通過病史及發(fā)作特點可確定病因，不能確定的或需進(jìn)一步驗證的，需完善相關(guān)醫(yī)技檢查。 心超等影像學(xué)檢查 運動試驗 心導(dǎo)管

6、 精神評估 神經(jīng)評估 第16頁/共32頁心電監(jiān)測建議對高?；颊咝性簝?nèi)監(jiān)測（床邊或遠(yuǎn)程）；頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行Holter；植入式心電記錄儀（ILR）適應(yīng)癥：l對反復(fù)不明原因暈厥，預(yù)計在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者；l經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高?；颊?；l反復(fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評價心動過緩對出現(xiàn)癥狀所起的作用。對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查；遠(yuǎn)程心電監(jiān)測適用于長期隨訪。第17頁/共32頁癲癇（尤其是失神發(fā)作）與暈厥的鑒別診斷第18頁/共32頁4.暈厥的治療第19頁/共32頁 明確暈厥的病因?qū)x擇正確的治

7、療方法至關(guān)重要，對因治療是防治暈厥的關(guān)鍵。 但當(dāng)病因不明確或目前治療無效時，則應(yīng)根據(jù)危險分層，選擇教育、預(yù)防復(fù)發(fā)或干預(yù)防治心源性猝死。第20頁/共32頁治療原則：神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥：以非藥物治療為主，避免誘因，早期識別前驅(qū)癥狀,采取措施終止發(fā)作。但對不可預(yù)測、頻繁發(fā)作的暈厥需予其他治療。體位性低血壓性暈厥：非藥物治療如健康教育和生活方式的改變可顯著改善癥狀，藥物以1腎上腺素受體激動劑米多君作為一線治療，但不能治愈，療效也有差異。心源性暈厥：主要為治療基礎(chǔ)疾病，針對不同的病因可行射頻消融、起搏器植入、外科手術(shù)等。對于心臟性猝死高?；颊邞?yīng)針對疾病進(jìn)行特異性治療,如植入心臟復(fù)律除顫器等,以減少威脅患

8、者生命的不良事件發(fā)生。第21頁/共32頁5.暈厥的特殊情況第22頁/共32頁老年人暈厥 準(zhǔn)確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況； 反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評價、頸動脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外、直立傾斜試驗?zāi)褪苄粤己谩?對于能活動、有獨立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同； 對于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行； 不明原因暈厥的老年人ILR很有價值。第23頁/共32頁兒童暈厥 暈厥在兒童常見，大多數(shù)為反射性暈厥，預(yù)后良好，僅有少數(shù)有生命危險； 主要依據(jù)病史、體格檢查和心電圖鑒別良性與較嚴(yán)重的暈厥； 兒童反射性暈厥的治療包括健康教育、改良生活習(xí)慣、增加鹽和液體入量

9、。即使對那些心臟抑制型暈厥的患者應(yīng)盡可能避免植入起搏器。第24頁/共32頁第25頁/共32頁Thanks！第26頁/共32頁2.暈厥的分類第27頁/共32頁1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥；2.直立性低血壓性暈厥；3.心律失常性暈厥；4.器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致暈厥；5.腦血管性暈厥。參照2009年ESC修訂的指南，為基于主要病因和病理、生理的分類，強調(diào)了表現(xiàn)相同但風(fēng)險不同的情況，更便于臨床判斷。 本共識將暈厥分為3 類。Vs.2006版2014版第28頁/共32頁接診可疑暈厥患者后，應(yīng)首先行初步評估，需詳細(xì)詢問病史、細(xì)致查體及行心電圖檢查，并酌情選擇頸動脈竇按摩、超聲心動檢查、24 h 動態(tài)心電圖或?qū)崟r心電監(jiān)測、臥立位試驗和(或)直立傾斜試驗、神經(jīng)系統(tǒng)檢查或血液檢查等，目的在于明確以下3個問題:患者是否是暈厥? 是否為高?；颊撸磕芊翊_定暈厥的病因？第29頁/共32頁 明確暈厥的病因?qū)x擇正確的治療方法至關(guān)重要，對因治療是防治暈厥的關(guān)鍵。 但當(dāng)病因不明確或目前治療無效時，則應(yīng)根據(jù)危險分層，選擇教育、預(yù)防復(fù)發(fā)或干預(yù)防治心源性猝死。第30頁/共32頁治療原則：神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥：以非藥物治療為主，避免誘因，早期識別前驅(qū)癥狀,采取措施終止發(fā)作。但對不可預(yù)測、頻繁發(fā)作的暈厥需予其他治療。體位性低血壓性暈厥：非藥物治療如健康教育和生活方式的改變可顯著改善癥狀，