第1課：杭州城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例

1、杭州城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例背景2000年春節(jié)后，朱月偉被杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局任命到了一個(gè)地段醫(yī)院a醫(yī)院擔(dān)任院長。這家醫(yī)院業(yè)務(wù)比較穩(wěn)定，各個(gè)方面都處于中等水平，而在它300米外有一家二級甲等醫(yī)院b醫(yī)院，醫(yī)院技術(shù)力量、硬件設(shè)備條件都比a醫(yī)院雄厚， 它的門診病人量是a醫(yī)院的 4 倍， 社區(qū)里的居民大部分都到b醫(yī)院去看病。處于同一個(gè)社區(qū)， 又是同行， 朱院長和 b醫(yī)院的王院長之間少不了交流溝通，談話間，王院長透露了一些想法： “我們準(zhǔn)備和醫(yī)院（三級甲等）聯(lián)合，請他們醫(yī)院的專家過來坐診， 搞?？铺厣T診， 把我們的醫(yī)療市場做的更大， 讓我們醫(yī)院向更高的層次靠攏”王院長還誠邀朱院長合作，加入到這個(gè)計(jì)劃中來，“

2、我們聯(lián)合起來，規(guī)?？梢愿螅梢杂袑?shí)力朝三級醫(yī)院發(fā)展！” 朱院長到底該不該像b醫(yī)院一樣朝三級醫(yī)院方向發(fā)展呢？2000年 12 月杭州市下城區(qū) a醫(yī)院會(huì)議室 朱院長請母校杭州醫(yī)學(xué)院的郭清教授和區(qū)衛(wèi)生局長余仲民到醫(yī)院論證本院的未來發(fā)展定位。下面是這次會(huì)談的發(fā)言要點(diǎn)。 郭清：下城區(qū)作為杭州市的中心商業(yè)區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口稠密、省市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密集，衛(wèi)生資源豐富。作為一個(gè)地段醫(yī)院，要在大醫(yī)院的狹縫中生存，必須研究醫(yī)療衛(wèi)生市場， 找準(zhǔn)自己的市場地位， 實(shí)現(xiàn)與大醫(yī)院的錯(cuò)位發(fā)展， 千萬不可盲目進(jìn)設(shè)備，搞所謂的“特色?？啤?。建議引入全科醫(yī)學(xué)的理念，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 余仲民： 在政府公共財(cái)政投入嚴(yán)重不足

3、的情況下，衛(wèi)生局不可能給你們增加撥款，找區(qū)長、找局長行不通，我同意郭清教授的建議，只有找市場，在市場競爭中殺1出一條活路來。 我知道郭教授在中山醫(yī)科大學(xué)工作時(shí)，幫助深圳市寶安區(qū)推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)取得明顯成效， 希望郭教授幫助我們在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面闖出一條新路，衛(wèi)生局全力支持你們。 有了區(qū)衛(wèi)生局的支持，加上醫(yī)學(xué)院的技術(shù)指導(dǎo)，朱院長下決心婉言謝絕了王院長的合作邀請， 明確把自己所在的地段醫(yī)院定位在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，放棄了發(fā)展?？铺厣T診等高層次的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，利用自身?xiàng)l件扎實(shí)深入社區(qū)， 在杭州醫(yī)學(xué)院的幫助下， 舉辦了一期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)班，對全院職工進(jìn)行了一次全科醫(yī)學(xué)掃盲教育。積極吸收國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生

4、服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過慎重研究，a 醫(yī)院決定選擇基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等作為主要服務(wù)功能。 余仲民局長和郭清院長商定雙方各出資10 萬元，由杭州醫(yī)學(xué)院在該醫(yī)院掛牌建立“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)教學(xué)與研究基地” ，探索下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展之路。 2001年 1 月 a醫(yī)院正式掛牌更名為“長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，覆蓋下城區(qū)長慶和朝鳴兩個(gè)街道，中心主任由朱月偉擔(dān)任。 布局圖 1.所示為該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地理位置，這一區(qū)域面積4.4 平方公里，人口 7 萬。a 街道為交通主干道，路寬近百米，車流量大，車速快；b區(qū)域?yàn)樯虅?wù)區(qū)；c 區(qū)域是一個(gè)大型游樂場。居民均勻的分布在d區(qū)域，圖

5、中的紅十字代表該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心準(zhǔn)備在居民區(qū)內(nèi)建立若干個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，現(xiàn)有 a、b 兩個(gè)方案供選擇： a方案：建立 4 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共占地400平方米，平均每平方米裝修費(fèi)用1000 元，每個(gè)站點(diǎn)購置設(shè)備、設(shè)施大約需要20000 元。每個(gè)站點(diǎn)配備6 名醫(yī)護(hù)人員。社區(qū)內(nèi)的所有居民都可以在15 分鐘內(nèi)到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。 2b方案：建立 8 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共占地640平方米，平均每平方米裝修費(fèi)用1000 元，每個(gè)站點(diǎn)購置設(shè)備、設(shè)施大約需要16000 元。每個(gè)站點(diǎn)配備4 名醫(yī)護(hù)人員。社區(qū)內(nèi)的所有居民都可以在5 分鐘內(nèi)到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。 a 方案 b方案 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

6、站（個(gè)） 4 8 每個(gè)站點(diǎn)的服務(wù)人員數(shù)（人）6 4 每個(gè)站點(diǎn)建筑面積（米2 ） 100 80 每平方米裝修費(fèi)用（元） 1000 1000 每個(gè)站基本設(shè)備 購置費(fèi)（元） 20000 16000 每個(gè)站其他費(fèi)用（元） 5000 5000 居民到達(dá)衛(wèi)生服務(wù)站的時(shí)間（分鐘）15 5 圖 1. 社區(qū)平面圖 問題討論 (1)：該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將采取那種方案，為什么？ 3起步階段 在醫(yī)學(xué)院老師的幫助指導(dǎo)下， 通過家庭健康調(diào)查， 中心的領(lǐng)導(dǎo)了解到社區(qū)居民迫切需要“就近醫(yī)療、方便服務(wù)”。因此，他們通過社區(qū)診斷，開設(shè)了最能滿足老年居民、殘疾人和慢性病人需要的上門服務(wù)、新增了社區(qū)康復(fù)、 老年護(hù)理、產(chǎn)婦嬰兒家庭護(hù)理

7、、 臨終關(guān)懷， 代病人熬中藥送上門等便民服務(wù)等，為社區(qū)大部分家庭逐步建立起了健康檔案。 根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)， 合理配置人、財(cái)、物，條塊結(jié)合, 采用經(jīng)濟(jì)杠桿進(jìn)行調(diào)節(jié)，激勵(lì)員工的工作積極性；醫(yī)學(xué)院的老師定期到醫(yī)院開展全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)，醫(yī)生和護(hù)士逐步轉(zhuǎn)變了觀念， 從以病人為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃用窠】禐橹行?；變被?dòng)坐診服務(wù)為主動(dòng)上門服務(wù)；從院內(nèi)服務(wù)走向院外社區(qū)服務(wù)； 從單純的診療技術(shù)服務(wù)到全方位的人文關(guān)懷。可喜的是， 全院職工的精神面貌發(fā)生了很大變化。就這樣，a 醫(yī)院轉(zhuǎn)變成了一家功能完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，幾年來業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)展 ，在人員基本不變的情況下，每年門診量遞增40以上，業(yè)務(wù)收入

8、遞增30以上。與此同時(shí)，b 醫(yī)院的發(fā)展卻沒有取得預(yù)期的結(jié)果。他們對居民的需求了解不夠， 對醫(yī)療衛(wèi)生市場發(fā)展的方向分析不清，自身定位不當(dāng)， 向三級醫(yī)院發(fā)展的條件又不成熟， 原來在社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療市場逐漸被a醫(yī)院占領(lǐng)，失去了優(yōu)勢，二年后與 a醫(yī)院相比，門診病人量的比例倒置，變成了a醫(yī)院是 b醫(yī)院的 4 倍，b醫(yī)院已面臨倒閉的命運(yùn)！ 兩家醫(yī)院之所以會(huì)出現(xiàn)如此大的反差，在朱主任看來， 關(guān)鍵就在于醫(yī)院的定位問題。 如何正確分析形勢， 從實(shí)際出發(fā)， 確定醫(yī)院發(fā)展方向及策略至關(guān)重要。長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在朱主任的帶領(lǐng)下逐漸走上了蓬勃發(fā)展的道路，業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)展， 員工收入也增加了， 銀行帳戶上資金積累逐年增加，

9、可整個(gè)中心外表看上去仍然是破破爛爛的。 就以中心的裝備為例， 沒有空調(diào)。杭州冬冷夏熱，病人就形成了冬天和夏天兩個(gè)淡季；需要住院的病人要么到大醫(yī)院去，要么干脆在家里接受治療；曾經(jīng)有外籍人士到a社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參觀后說： “你們工作很努力，但提供給病人的條件比健康人還差?！?朱主任下定決心要改變中心形象， “大動(dòng)工”改善環(huán)境，提高硬件水平，以4求進(jìn)一步的發(fā)展。 這一提議一經(jīng)提出， 卻遭到了大部分職工的反對， 甚至有人風(fēng)言風(fēng)語： “主任自己想出風(fēng)頭， 拿中心的錢、大家的錢往自己臉上貼金” “現(xiàn)在好不容易掙得比原來多點(diǎn)了， 這一動(dòng)工，豈不是大家又得勒緊褲腰帶嗎？還不知道結(jié)果能怎么樣呢！ ” “領(lǐng)導(dǎo)就是

10、喜歡搞基建亂裝修，這里面貓膩可大了?！眴栴}討論(2)：在這樣一片反對聲中，朱主任要不要說服大家？該怎樣說服大家？又通過什么樣的渠道來籌集資金呢？ 2003年 9 月杭州市下城區(qū)長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)議室 朱主任請新上任的區(qū)衛(wèi)生局長傅家康和醫(yī)學(xué)院的郭清教授幫助出主意想辦法。 郭清：前三年長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心找準(zhǔn)空間定位，改變服務(wù)模式， 增加服務(wù)內(nèi)容，基本完成了占領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生市場的任務(wù)，從衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)市場這個(gè)蛋糕切到了屬于自己的一份，這一步邁出去很不容易，這一步稱為“占領(lǐng)市場”，你們?nèi)〉昧顺醪匠尚В?但要上臺階， 還有第二步和第三步要走。 第二步的核心內(nèi)容就是朱主任今天面臨的改善服務(wù)條件，即

11、硬件建設(shè)， 外加內(nèi)涵建設(shè)， 進(jìn)一步提高和改善技術(shù)隊(duì)伍的素質(zhì)，第二步稱為“軟硬件建設(shè)”。 傅家康：長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)闖出了一條路子，起到了示范帶動(dòng)作用。希望你們這面旗幟能夠高高飄揚(yáng)。至于資金嗎？長話短說，克服了種種困難后， 中心的改造工程終于紅紅火火地展開了。優(yōu)良的硬件環(huán)境加上中心合理的組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行良好的管理體制，中心的發(fā)展步入了一個(gè)新階段， 朱主任抓住各種機(jī)會(huì)， 請上級領(lǐng)導(dǎo)來視察， 請國內(nèi)外的同行來指導(dǎo)，向社會(huì)、向政府展示中心改造的初步成果，這就好像給政府吃了一顆“定心丸” ，可以更放心的給中心投資了，中心和站也納入了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

12、逐漸創(chuàng)建了自己的品牌，樹立了良好的口碑， 實(shí)現(xiàn)了新的飛躍， 朱主任自豪的說：“現(xiàn)在的中心 4000 多平方米，除了蓋房子用的磚頭和職工是舊的，其他都是新的！ ” 5完善階段 長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)過4 年的發(fā)展，從一個(gè)名不經(jīng)傳的地段醫(yī)院發(fā)展成為全國聞名的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中央、省、市主要領(lǐng)導(dǎo)都到過該中心檢查指導(dǎo)，全國各大新聞媒體都對該中心進(jìn)行了宣傳報(bào)導(dǎo)。目前該中心下設(shè) “四部一辦” ，即社區(qū)衛(wèi)生部、醫(yī)療康復(fù)部、防疫保健部、后勤保障部、中心辦公室。中心共有職工 119 人，參加全科醫(yī)生系統(tǒng)培訓(xùn)的有42 人，占醫(yī)生數(shù)的92.3% ，參加社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)的20 人，占護(hù)士總數(shù)的90.9% 。20

13、04 年開始建立社區(qū)責(zé)任醫(yī)師制度，社區(qū)全科醫(yī)師的配備原則是按每1000戶居民配備一名社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展工作，團(tuán)隊(duì)由23 名全科醫(yī)生、23 名社區(qū)護(hù)士、1 名社區(qū)公共衛(wèi)生助理員，1名藥劑人員組成。 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)服務(wù)對象是：社區(qū)中老年人群 , 慢性病人群：高血壓、糖尿病、精神病、結(jié)核病、中風(fēng)、腫瘤等病人，困難人群，婦女兒童等。 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開展“十個(gè)一”服務(wù)： （1）寄一封告社區(qū)居民書 （2）發(fā)一張有照片的便民聯(lián)系卡 （3）做一次居民衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查 （4）簽一份家庭保健合同 （5）建一套家庭健康檔案 （6）制定一本個(gè)體化保健指導(dǎo)書 （7）成立一家慢性病俱樂部 （8）開展一

14、項(xiàng)養(yǎng)老慢病保健服務(wù) （9）公布一條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)熱線電話 （10）提供一系列全科、全程、全天候的醫(yī)療保健服務(wù) 中心實(shí)行社區(qū)團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)師半天專職下社區(qū)工作制，即全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生半天在中心或站工作， 半天下社區(qū)進(jìn)家庭工作。 工作重點(diǎn)是做好社區(qū)老年人居家養(yǎng)老保健服務(wù)： 90 歲以上老年人： 每月上門訪視一次 ；80 歲以上老年人： 每季訪視一6次；70 歲以上老年人： 每年走訪一次； 60 歲以上老年人： 生活不能自理，患有慢性疾病，有醫(yī)療保健需求的隨叫隨到提供上門服務(wù)。 除了以上的工作重點(diǎn)之外，中心還注意做好人群的醫(yī)療保健服務(wù)： （1）建立個(gè)人健康檔案 （2）簽定家庭保健合同 （3）制訂個(gè)體化保健指導(dǎo)服

15、務(wù) （4）慢病監(jiān)管保健指導(dǎo) （5）一般健康保健體檢 中心還建立了社區(qū)慢病監(jiān)測五級管理網(wǎng)絡(luò) （1）區(qū)疾控中心及省市慢病管理網(wǎng)絡(luò)專家技術(shù)咨詢指導(dǎo)組：培訓(xùn)、指導(dǎo)、 會(huì)診、干預(yù) （2）社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：訪視、管理、健教、干預(yù) （3）社區(qū)公共衛(wèi)生助理員及社區(qū)干部：巡視、收集、協(xié)助、報(bào)告 （4）家屬、樓道長及鄰居：監(jiān)督、幫助、干預(yù)、報(bào)告 （5）慢性病病人：定期監(jiān)測、按時(shí)服藥、生活方式改變 2004 年底調(diào)查，已有 64的常住居民常見病首選中心或站就診，初步實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)”的目標(biāo)。長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與杭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，上級醫(yī)院手術(shù)后的病人轉(zhuǎn)回中

16、心進(jìn)行康復(fù)治療，上級醫(yī)院診治后的慢性病人回中心進(jìn)行康復(fù)保健。 在長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的帶動(dòng)下，下城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面發(fā)展，2004年 10月杭州市下城區(qū)成為全國第一個(gè)接受評審的國家級城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。 探討可持續(xù)發(fā)展 2005年 8 月 12日杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局會(huì)議室 討論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制改革問題 主要參會(huì)人員： 7杭州市下城區(qū)人民政府副區(qū)長：孫建勇 杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局局長；傅家康 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長：郭清 杭州市下城區(qū)長慶朝鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任：朱月偉 孫建勇：2004年下城區(qū)成為全國第一個(gè)評審的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)，5 年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成績巨大， 這是大家努力的結(jié)果，

17、區(qū)委區(qū)政府和全區(qū)廣大居民給予高度評價(jià)。根據(jù)省市對我們提出的新的要求，上周區(qū)委常委會(huì)專門聽取了區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于我區(qū)加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，打造和諧健康社區(qū)的匯報(bào)。 今天請大家來就是要深入討論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的體制機(jī)制問題，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。郭清：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展到今天，成績來之不易，正如孫區(qū)長所說，更艱巨的任務(wù)在后頭，要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵在于體制和機(jī)制上的突破。5 年前我曾經(jīng)設(shè)想過，下城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分三步走，第一步是占領(lǐng)市場，第二步是軟硬件建設(shè)，第三步是衛(wèi)生體制改革?，F(xiàn)在到了關(guān)鍵時(shí)期，會(huì)刺刀見紅，是改革，不是改良。傅家康：區(qū)委區(qū)政府看到了， 學(xué)術(shù)界已開始研究， 我們在實(shí)踐中也感到體制問

18、題是一個(gè)繞不過去的坎，必須認(rèn)真研究加以解決。比如：公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、正常工作經(jīng)費(fèi)長期得不到補(bǔ)償， “以藥養(yǎng)醫(yī)”、 “以醫(yī)養(yǎng)防”與全科醫(yī)學(xué)理念和以人為本的人道主義精神背道而馳；我們提倡養(yǎng)事不養(yǎng)人，多余的人和不合格的人怎么辦，上面總是強(qiáng)調(diào)“穩(wěn)定壓到一切” ，職工一鬧事，還得我們來收拾殘局，鬧事的人到頭來看我們的笑話。朱月偉：這些年來摸打滾爬、 千辛萬苦取得了一些成績， 但這個(gè)主任真不是人干的活，要不是你們逼著我， 多少次我都想撂挑子不干了。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中暴露出來的問題越來越多， 改革的壓力都落在我這個(gè)最底層的小蘿卜頭上，我怎么承受得了。干得好你們給我一紙獎(jiǎng)狀，出了問題，你們一紙公文就把我免了，我是竹籃打水一場空，到頭來什么也得不到。況且，改革中遇到的這些問題，也不8是區(qū)一級政府能夠解決得了的。 我建議各位領(lǐng)導(dǎo)還是等一等、 看一看上面有什么好政策。問題討論 (3)：如何解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展中的問題？9杭州市下城區(qū)相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)指標(biāo)年份生產(chǎn)總值（單位：億元）同比增長（%）全社會(huì)固定資產(chǎn)投資 總 額（單位：億元）同比增長（%）財(cái)政總收入（單位：億元）同比增長（%）2004 28.0516.8014.128.5227.3918.132003 21.6515.213