醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策

1、    醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策    蘇菊蕓 林君 朱明珍 【摘要】隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，各行各業(yè)也在不斷地升級，服務(wù)質(zhì)量有了顯著的改善。與人民生活息息相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)服務(wù)水平的升級備受關(guān)注，其中，病歷檔案管理是醫(yī)院整體管理水平提高的一個重要部分，但由于主客觀條件的限制，我國醫(yī)院病歷檔案管理上還存在著諸多問題，這大大阻礙了醫(yī)院的管理，也影響了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，對此，醫(yī)院必須對病歷檔案管理提高重視，并通過各種舉措解決當(dāng)下病歷檔案管理存在的問題。本文基于以上思路，旨在通過探討醫(yī)院檔案管理中的不足，有針對性地提出解決策略，為

2、醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量的提高貢獻(xiàn)力量?！娟P(guān)鍵詞】病歷;檔案管理;醫(yī)院;問題;對策病歷又稱病案，是指病人們在醫(yī)院就醫(yī)中形成的各種資料匯總，包括文字、符號、圖標(biāo)、影像和切片等，它是病人病癥的一種可視化記錄，真實反映了病人病情的變化情況或過程，是醫(yī)生作出判斷的基礎(chǔ)，在病人就醫(yī)過程中扮演者十分重要的角色，對解決醫(yī)療糾紛、病情診治、教學(xué)研究和傷情鑒定具有重要的作用，是醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)、提高服務(wù)水平、保障服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，在信息化的今天，將病歷作為檔案進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)化管理事實上是整個醫(yī)療行業(yè)的一個發(fā)展方向，因此，相關(guān)醫(yī)院必須對此給予高度的重視，并切實有效地開展相應(yīng)的工作，將病歷檔案管理工作落到實處。一、醫(yī)院

3、病歷檔案管理存在的問題（一）病歷檔案管理重視性不足。醫(yī)院主體業(yè)務(wù)是診治和醫(yī)療，除此以外，管理上缺乏相應(yīng)的重視性，最為顯著的就是病歷管理，由于相應(yīng)的管理人員或者說管理高層缺乏對檔案管理的價值及其重要性的正確認(rèn)識，往往造成了檔案管理中各種問題的頻發(fā)，如缺少相應(yīng)的病歷檔案管理制度，有關(guān)病歷檔案管理人員專業(yè)意識缺乏，在相關(guān)信息記錄上不認(rèn)真、仔細(xì)，不能及時對信息進(jìn)行記錄或核實，這就大大降低了病歷信息采集的真實性，給醫(yī)院的運(yùn)作埋下了隱患。另外，病歷檔案上書寫不規(guī)范、字跡潦草、隨意涂改，也大大影響了病歷檔案的價值，使醫(yī)院在處理一些醫(yī)療糾紛中喪失了主動性和權(quán)威性，在法律訴訟中居于十分不利的位置。（二）病歷檔案

4、存儲條件落后。當(dāng)下，我國醫(yī)院病歷檔案管理還停留在過去的紙質(zhì)檔、文件式存放，由于存放條件簡陋和病歷檔案管理室通風(fēng)、采光問題可能不適應(yīng)文件存放，常常造成病歷檔案發(fā)生霉變、蟲蛀甚至腐爛的情況，再加上相關(guān)病歷歸納整理環(huán)節(jié)不到位，檔案冗雜、重復(fù)和信息化程度低等問題，相關(guān)病歷檔案的利用往往不盡如人意，長此以往，病歷檔案管理成了形式，價值根本沒能得到發(fā)揮，當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生后，最為重要憑證的病歷檔案往往沒能得到及時提供，這就使醫(yī)院常常深陷于各種醫(yī)療糾紛中，對醫(yī)院的名譽(yù)和權(quán)威性帶來負(fù)面的影響，甚至在某些重要事件中危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。（三）檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)缺乏。病歷檔案管理工作十分復(fù)雜和細(xì)致，這就要求相關(guān)管理

5、人員具備相應(yīng)的檔案管理素質(zhì)和能力，然而我國醫(yī)院檔案管理人員一般都缺乏專業(yè)人員管理，這就使實際病歷檔案管理中，管理人員很容易出現(xiàn)由于經(jīng)驗不足或?qū)I(yè)素質(zhì)缺乏，而直接影響整個檔案管理的效果，再加上醫(yī)院對檔案管理重視不足，一般檔案人員通過醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)提高自己專業(yè)能力的機(jī)會錯過，造成醫(yī)院檔案管理水平長期較為低下，檔案管理人員提升自己能力的意識低迷，醫(yī)院檔案管理惡性循環(huán)形成。二、病歷檔案管理的策略探討（一）加強(qiáng)對檔案管理價值及其重要性的認(rèn)識。要解決檔案管理存在的諸多問題，根本之策是醫(yī)院管理高層及其相關(guān)人員加強(qiáng)對病歷檔案管理價值及其重要性的認(rèn)識，從而將檔案管理提到一個新高度，并從制度、執(zhí)行和監(jiān)督等方面

6、做好檔案管理工作，使病歷檔案的價值得到真正發(fā)揮，有關(guān)管理高層也必須意識到，檔案管理不是無用功，它在幫助醫(yī)生作出科學(xué)診治、處理醫(yī)療糾紛、學(xué)習(xí)教育上作用十分巨大，對其價值的明確將直接促進(jìn)整個醫(yī)院病歷檔案工作水平的提高，從而促進(jìn)醫(yī)院整體服務(wù)水平和質(zhì)量，保障醫(yī)院日常高效運(yùn)作，更好應(yīng)對突發(fā)狀況。（二）建立健全病歷檔案管理制度。只有用制度規(guī)范整個檔案管理流程，檔案管理工作才能落到實處，因此相關(guān)工作人員必須在科學(xué)考量基礎(chǔ)上建立一套完整、高效、系統(tǒng)化的病歷檔案管理制度，通過將責(zé)任落實到相關(guān)部門工作人員身上，從而減少相應(yīng)的差錯，更甚至可以在問題發(fā)生后直接找到相關(guān)責(zé)任方，從而避免醫(yī)院白白蒙受損失，反過來，促進(jìn)相關(guān)

7、檔案管理人員的責(zé)任意識的形成，從而轉(zhuǎn)變工作方式，積極主動加強(qiáng)對檔案管理工作能力的提高，繼而保障整個醫(yī)院病歷檔案工作的順利進(jìn)行。此外，醫(yī)院必須為檔案管理工作配備一些基礎(chǔ)的設(shè)備，如掃描儀、打印機(jī)和計算機(jī)等，便于整個醫(yī)院、科室中檔案管理的記錄、整理和核實，從而減少檔案管理的工作量，形成檔案管理工作的自發(fā)、自覺、良性運(yùn)作，通過檔案管理將整個醫(yī)院連接起來，幫助檔案管理的全面化、高效化和系統(tǒng)化，讓檔案管理的價值不斷得到挖掘、發(fā)揮，從而促進(jìn)整個醫(yī)院的信息化水平，提高患者的滿意度和舒適度。（三）建立信息化檔案管理體系。傳統(tǒng)檔案管理方式效率低下，檔案的價值及其利用率都十分的低，與其所耗費(fèi)的人力、財力和物力根本不

8、成正比，為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)思維，引進(jìn)信息化管理方式，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔變成電子檔存儲，從而避免存儲病歷造成的醫(yī)院空間的浪費(fèi)和相應(yīng)管理人員的配置，并且將病歷進(jìn)行電子化儲存，也可以便利相應(yīng)的記錄、整理和核實環(huán)節(jié)，并可以在突發(fā)事件發(fā)生后第一時間調(diào)出相應(yīng)的資料，避免由于資料冗雜而需投入一定時間進(jìn)行整理，造成處理醫(yī)療糾紛時醫(yī)院由于未能提高相關(guān)憑證，而在糾紛中落于下風(fēng)、居于被動的情況，幫助醫(yī)院及時、高效解決突發(fā)問題，贏得公眾信賴和認(rèn)可。（四）提高檔案管理人員專業(yè)素質(zhì)。檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)直接關(guān)系到整個檔案管理工作的效果，因而，醫(yī)院除了強(qiáng)化對檔案管理價值的認(rèn)識，從制度上落實相應(yīng)的檔案管理工作，除利用信息化

9、技術(shù)促進(jìn)提高檔案管理的效率外，應(yīng)積極開展相應(yīng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和法律意識的培訓(xùn)，提高在崗檔案管理人員的業(yè)務(wù)能力，幫助他們轉(zhuǎn)變自身工作觀念，強(qiáng)化對病人病歷的保密意識，在為醫(yī)療工作提供信息支撐時，切實保護(hù)患者的權(quán)益，實現(xiàn)從病人入院到出院檔案的全覆蓋，幫助病歷檔案發(fā)揮最大效果。另外，相關(guān)管理人員應(yīng)加強(qiáng)對檔案管理工作的監(jiān)督和考核力度，杜絕各種不法現(xiàn)象，為檔案管理工作順利進(jìn)行提供保障，為檔案管理工作水平的提高提供動力。三、結(jié)束語當(dāng)下，患者的自主意識正在不斷增強(qiáng)，以患者為中心全面完善自身服務(wù)已成為醫(yī)院發(fā)展的一大趨勢，對于與患者信息密切相關(guān)的檔案管理工作，它不僅是作為醫(yī)師診治的重要信息支撐，更是處理各種醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。從根本上看，它在醫(yī)院生存和發(fā)展中扮演者重要的角色，因而醫(yī)院必須對其給予相應(yīng)的重視，并通過以制度規(guī)范工作，以技術(shù)協(xié)助操作，以教育提高人員素質(zhì)的方式不斷推動醫(yī)院檔案管理工作的順利進(jìn)行，讓其在整個醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮其實際價值，推動醫(yī)院服務(wù)水平的提高或升級?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1韓春曉，張興渝.多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理j.重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（21）：3761-3763.2李力.探究醫(yī)院病歷檔案管