第3版日本胃癌治療指南

1、1修訂版指南2010.03.03 胃癌治療指南修訂第 3 版(日本 )第 82 回胃癌學(xué)會共識會議專用資料2010 年 3 月 3 日2胃癌治療指南修訂前言本次之修訂， 結(jié)合胃癌規(guī)約的修訂， 為使兩者的分工更加明確而進(jìn)行了大幅更改。 最大的特點就是，在此之前一直包括在胃癌規(guī)約中的有關(guān)治療的內(nèi)容部分，全部且從形式上做了大幅更改后納入本指南中。在第 13 版之前的胃癌規(guī)約中，根據(jù)原發(fā)病灶在胃內(nèi)的所在部位不同而進(jìn)行淋巴結(jié)的分組，這種解剖學(xué)的分類被用于轉(zhuǎn)移程度（n1-n3，m1）和 stage的確定及規(guī)定清掃的淋巴結(jié)范圍（d1-d3） 。這雖然是長年大量數(shù)據(jù)積累和詳細(xì)統(tǒng)計分析而得出的合理方法， 但因其

2、復(fù)雜性而使很多的普通外科醫(yī)生或國外的?？漆t(yī)生難以完全理解， 同時，對于原發(fā)病灶的所在部位或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位的判斷也缺乏客觀性。對于本次的胃癌規(guī)約修訂，我們廢除了解剖學(xué)上的淋巴結(jié)分類，采用了與tnm 分類相關(guān)的轉(zhuǎn)移個數(shù)的淋巴結(jié)分類。這是因為轉(zhuǎn)移個數(shù)的分類比解剖學(xué)上的分類能更好的反映預(yù)后的， 這一觀點是基于國內(nèi)外越來越多的研究證據(jù)，及對國際普遍性、客觀性的重視。據(jù)此，以往的“第1 組淋巴結(jié)”， “第 2 組淋巴結(jié)”的名稱也不復(fù)存在。 隨著此次更改， 有關(guān)淋巴結(jié)清掃范圍， 本指南也規(guī)定了更加簡明的術(shù)式類別 d1/d2。如此大的規(guī)則變化， 在治療、指南委員會內(nèi)部也引起了紛爭。這是為了我國積累的 know

3、-how 的經(jīng)驗更好地廣泛普及，為了提高胃癌治療效果而做出的決策。新方式也有不足之處， 特別是剛開始采用時難免會有混亂之處，還請從長遠(yuǎn)角度看待。在此之前，表 1 是作為指南推薦的不同stage分類治療方法，表 2 是作為臨床研究的治療方法。 兩者有被混淆或難以區(qū)別之處。本版中，只涉及標(biāo)準(zhǔn)治療的流程和不同 stage分類的表格，臨床研究的治療方法在其他章節(jié)中集中說明。31.治療方法1.1 治療方法的種類和適應(yīng)癥1.1.1 作為常規(guī)診療推薦的治療方法選擇流程。治療前手術(shù)后但是， t/n/m 及 stage的定義以胃癌規(guī)約第14 版為準(zhǔn)。*d1+ 清掃的定義參加 胃癌規(guī)約第14 版的

4、t，n，m，stage的摘抄 t1a: m, t1b: sm, t2: mp, t3: ss, t4a: se, t4b: si n1: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12 個； n2：36 個； n3a：715 個； n3b：16 個以上ct4分化型2cm 以下ul(-) 分化型1.5cm 以下ct1b(sm) ct1a(m) m1 化學(xué)療法放射線療法姑息手術(shù)臨終關(guān)懷cn0/+,m0胃切除聯(lián)合切除d2 清掃cn+定型手術(shù)d2 清掃cn0 胃切除d1+清掃胃切除d1 清掃ct1 emr esd ct2-4no no yes no yes yesp-stage i p-stage ii，iii ( 除 外pt1

5、及t3-ss/n0) 病程觀察stage iv病程觀察輔助化學(xué)療法化學(xué)療法臨終關(guān)懷4m1: 區(qū)域淋巴結(jié)以外的所有轉(zhuǎn)移（包含cy1） 。stage：1.1.2 作為常規(guī)診療推薦的不同分期對應(yīng)的不同治療方法。n：計數(shù)轉(zhuǎn)移個數(shù)的引流淋巴結(jié)是no.1-12,14v ，除此之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為m1 。n0 n1 n2 n3 m1 t1a,t1b ia ib iia iib iv t2 ib iia iib iiia t3 iia iib iiia iiib t4a iib iiia iiib iiic t4b iiib iiib iiic iiic n0 n1(1-2 個) n2(3-6個) n3(7個

6、以上 ) 任何n,m1t1a(m) ia esd/emr( 完整切除) (分化型， 2cm 以下,ul(-) 胃切除 d1(上述以外) ib 胃切除 d!+ (2.0cm 以下 ) 定型手術(shù)(2.1cm 以上 ) iia 定型手術(shù)iib 定型手術(shù)iv t1b(sm) ia 胃切除 d1 (分化型 ,1.5cm 以下 ) 胃切除 d1+ (上述以外 ) t2(mp) ib 定型手術(shù)iia 定型手術(shù)輔助化療(pstage iia) iib 定型手術(shù)輔助化療(pstage iib) iiia 定型手術(shù)輔助化療(pstage iiia) t3(ss) iia 定型手術(shù)iib 定型手術(shù)輔助化療(psta

7、ge iib) iiia 定型手術(shù)輔助化療(pstage iiia) iiib 定型手術(shù)輔助化療(pstage iiib) t4a(se) iib 定型手術(shù)輔助化療(pstage iib) iiia 定型手術(shù)輔助化療(pstage iiia) iiib 定型手術(shù)輔助化療(pstage iiib) iiic 定型手術(shù)輔助化療(pstage iiic) t4b(si) iiib 定型手術(shù) +聯(lián)合切除輔助化療(pstage iiib) iiib 定型手術(shù) +聯(lián)合切除輔助化療(pstage iiib) iiic 定型手術(shù) +聯(lián)合切除輔助化療(pstage iiic) iiic 定型手術(shù) +聯(lián)合切除輔助

8、化療(pstage iiic) 任何t,m1 iv 化學(xué)療法，姑息手術(shù)，放射線治療，臨終關(guān)懷5上表中的適應(yīng)癥， 是基于病理學(xué)分期的治療效果數(shù)據(jù)而制定的，而非基于治療前或手術(shù)中所見。與臨床所見對應(yīng)的治療方法的適應(yīng)癥，請參照1.1.1 的流程。1.1.3 作為臨床研究的治療方法（解說*頁， 2.3.1）以下的治療方法雖然不作為常規(guī)診療被推薦，但作為有希望的治療方法而受到期待。希望能作為臨床研究， 前瞻性地收集相關(guān)數(shù)據(jù)。在采用這些治療方法之時，希望能夠事先要向患者說明理由，得到患者的充分理解同意。1）早期胃癌的esd（相對適應(yīng)癥）2）腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)3）局部、分段切除4）術(shù)前輔助性化學(xué)療法5）

9、s-1 以外的術(shù)后輔助化學(xué)療法6）術(shù)前化學(xué)放射療法7）術(shù)后化學(xué)放射療法8）非治愈手術(shù)（減瘤手術(shù)，姑息手術(shù)）9）溫?zé)峄瘜W(xué)療法61.2 手術(shù)1.2.1 手術(shù)的種類和定義 治愈手術(shù)的定型手術(shù)和非定型手術(shù).1 定型手術(shù)定型手術(shù)主要指以根治為目的，標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行的胃切除術(shù)。胃的2/3 以上切除及d2 淋巴結(jié)清掃。.2 非定型手術(shù)根據(jù)分期的不同， 切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍也變化的非定型手術(shù)，包括縮小手術(shù)和擴(kuò)大手術(shù)。.2.1 縮小手術(shù)：切除范圍和淋巴結(jié)清掃程度不需要定型手術(shù)的手術(shù)。（d1，d1+等） 。.2.2 擴(kuò)大手術(shù)： 含有其他臟器聯(lián)合切

10、除的擴(kuò)大聯(lián)合切除手術(shù)d2 以上淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大清掃手術(shù)。 非治愈手術(shù)對根治無望的病例施行的手術(shù)。按目的可分為減瘤手術(shù)和姑息減癥手術(shù)。.1 減瘤手術(shù)（ reduction surgery ）對有不能切除的肝轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，且無腫瘤引起的出血、梗阻、 疼痛等癥狀的病例施行的胃切除手術(shù)稱為減瘤手術(shù)。目的在于減少腫瘤負(fù)荷，延緩癥狀的出現(xiàn)和死亡進(jìn)程，無明顯證據(jù)?，F(xiàn)在正在進(jìn)行化學(xué)療法和減瘤手術(shù)對照的日韓合作臨床實驗（jcog 0705/regatta ） 。.2 緩解減癥手術(shù)（姑息手術(shù)：palliative surgery ）為改善不能根治病例的出血或

11、梗阻等緊急癥狀而施行的手術(shù)。對腫瘤引起的狹窄或持續(xù)出血，如能安全的行胃切除術(shù)，則行姑息性胃切除。切除困難或有危險的情況下行胃空腸吻合術(shù)等旁路手術(shù)。在旁路手術(shù)中，有報告指出，較之單純的胃空腸吻合術(shù)，在胃體部部分或完全切斷，使癌灶曠置的曠置性胃空腸吻合術(shù)效果更好。1.2.2 胃的切除范圍對胃癌施行的手術(shù)，按切除范圍由多到少的順序有以下術(shù)式。1）胃全切除2）幽門側(cè)胃切除術(shù)通常，胃的2/3 以上切除3）保留幽門的胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy ：ppg）保留胃上1/3 和幽門前庭部3、 4cm。4）賁門側(cè)胃切除術(shù)5）胃分段切除術(shù)6）胃局部切除術(shù)7）非切除手術(shù)（吻

12、合術(shù)，胃造瘺，腸造瘺術(shù)） 胃切除范圍的確定想達(dá)到根治手術(shù)時，從腫瘤的邊緣開始要盡量保留足夠的斷端距離，從而確定切除范圍。t2 以上時，術(shù)中要確保局限性腫瘤保留3cm 以上，浸潤型保留5cm 以上的斷端距離（食道浸潤癌非此標(biāo)準(zhǔn)） 。比上述斷端距離短時，要對腫瘤側(cè)的斷端全層行快速病理診斷進(jìn)行無瘤確認(rèn)。定型手術(shù)中常遇到胃全切還是幽門側(cè)胃切除術(shù)的選擇問題。胃全切術(shù)適用于食道胃接合部到腫瘤近心端距離5cm 以內(nèi)的 t2 以上的腫瘤及3cm 以下的 t1 腫瘤。 而即使是胃體部的7病變，因胰腺的浸潤而行胰脾聯(lián)合切除時必然行胃全切術(shù)。幽門側(cè)胃切除術(shù)適用于上述以外的 t2 以上的胃癌。對于 t1

13、 腫瘤，內(nèi)鏡下活檢明確了腫瘤邊緣后，也可以考慮下面的切除范圍的縮?。榈玫酱_切的切緣最好事先內(nèi)視鏡下標(biāo)記）。但是診斷cn+時行定型手術(shù)。保留幽門的胃切除術(shù)：胃中部t1 腫瘤，遠(yuǎn)心端邊緣距離幽門4cm 以上。賁門側(cè)胃切除術(shù)：胃上部的t1 腫瘤， 1/2 以上的胃可保留。胃的局部切除和分段切除，現(xiàn)在仍應(yīng)看做是研究性的手術(shù)方法。1.2.3 淋巴結(jié)清掃在本版中，根據(jù)術(shù)式的不同對淋巴結(jié)清掃范圍d1/d2 進(jìn)行定義，其適應(yīng)癥在 中做了規(guī)定。這是對第13 版胃癌規(guī)約內(nèi)容做了大幅簡化后的結(jié)果。第 13 版胃癌規(guī)約基于過去的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率和清掃效果的相關(guān)詳細(xì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析而制定的。 淋

14、巴結(jié)清掃范圍的定義系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃范圍，根據(jù)胃切除術(shù)術(shù)式不同做如下規(guī)定。有一部分超出規(guī)定的清掃范圍或只有一部分符合規(guī)定的清掃范圍的情況下，像d1+no.8a,d2-no.10 等一樣做附加記錄。.1 胃全切術(shù)d0:未達(dá)到 d1 的清掃d1:no.17 d2:d1+no.8a,9,10,11,12a 但是，食道浸潤癌時， d1 再加上 no.110，d2 再加上no.19,20,110,111。.2 幽門側(cè)胃切除術(shù)d0: 未達(dá)到 d1 的清掃d1:no.1,3,4sb,4d,5,6,7 d2:d1+no.8a,9,11p,12a .3 保留幽門的胃切除術(shù)

15、d0: 未達(dá)到 d1 的清掃d1:no.1,2,4sb,4d,6,7 d2:d1+no.8a,9,11p .4 賁門側(cè)胃切除術(shù)d0: 未達(dá)到 d1 的清掃d1:no.1,2,3a,4sa,4sb,7 d2:d1+no.8a,9,10,11 但是，食道浸潤癌時，d1 追加 no.110， d2 追加 no.19,20,110,111。 淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥原則上對ct1 腫瘤因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性低而行d1 清掃， t2 以上的腫瘤行d2 清掃。腫瘤的浸潤深度是決定手術(shù)方式的基本因素，但術(shù)前、 術(shù)中的正確診斷能力有限，用肉眼確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也基本不可能。有必要熟知這一點后

16、再確定切除、清掃的范圍。 可疑的情況下行 d2 清掃。.1 d1清掃8無法行 emr 、esd 的 t1a，以及大小小于1.5cm 的分化型t1b 中的 cn0。.2 d1+ (d1 plus) 清掃上述以外的t1 腫瘤。但有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病例行d2 清掃。幽門側(cè)胃切除術(shù)及保留幽門的胃切除術(shù)：d1+no.8a,9 胃全切術(shù)及賁門側(cè)胃切除術(shù)：d1+no.8a,9,11p .3 d2清掃有根治可能的t2 以上腫瘤，及有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的t1 腫瘤。但是，上部進(jìn)展期胃癌中為進(jìn)行 no.10,11d 完全清掃而行的脾臟聯(lián)合切除一直存有爭議，現(xiàn)在的jcog0

17、110 實驗正在研究中（病例收集結(jié)束，病程跟蹤中） 。至少應(yīng)對上部胃大彎有浸潤的進(jìn)展期胃癌行根治術(shù)時，聯(lián)合脾臟切除而進(jìn)行完全清掃。.4 d2+ (d2 plus) 清掃d2 以上的清掃意義不明。我國的rct（ jcog9501）否定了預(yù)防性no.16 清掃的意義。對no.16 轉(zhuǎn)移病例無其他非治愈因素的情況下，雖然可行d2+no.16 的 r0 手術(shù)，但預(yù)后不良。胃下部腫瘤中的no.14v 在第 13 版胃癌規(guī)約中是第2 站淋巴結(jié)，因轉(zhuǎn)移頻率及有轉(zhuǎn)移病例的生存率都較低，本次修訂版中未列入d2。但下部胃癌中有明確no.6 轉(zhuǎn)移的病例的no.14v清掃效果無法否認(rèn)，這種清掃，記錄為d

18、2+no.14v ，以備將來統(tǒng)計分析。從第 14 版胃癌規(guī)約開始將no.13 轉(zhuǎn)移歸入m1，因為有十二指腸浸潤的胃癌治愈切除病例中，即使no13 陽性也有長期生存病例。所以，d2+no.13 也能成為選擇之一ref 。1.2.4 其他 迷走神經(jīng)保留手術(shù)有報告指出，保留迷走神經(jīng)的肝支（前干）、腹腔支，可減少術(shù)后膽結(jié)石的發(fā)生，減少腹瀉發(fā)生頻率，利于術(shù)后體重減少的早期恢復(fù)等生活質(zhì)量的改善。ppg 術(shù)中保留肝支可以保留幽門功能。 大網(wǎng)膜切除t3（ss）以上的腫瘤，定型手術(shù)中通常行大網(wǎng)膜切除。t1/t2 腫瘤是，自胃大網(wǎng)膜靜脈弓3cm 以外切除即可。 網(wǎng)膜囊的切

19、除對于腫瘤已穿透胃后壁漿膜層的病例，為切除網(wǎng)膜囊內(nèi)的微小播散病變而行網(wǎng)膜囊的切除，但無強(qiáng)有力的證據(jù)表明這對于腫瘤腹膜復(fù)發(fā)的預(yù)防有用。同時又有血管或胰腺的損傷風(fēng)險，因此至少對t2 以下的胃癌還是省略為好。 聯(lián)合切除其他臟器原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶直接浸潤到胃的周圍臟器，聯(lián)合切除這些周圍臟器有望達(dá)到治愈的情況下施行。 食道下部的入路法食道浸潤病灶在3cm 以內(nèi)的胃癌，經(jīng)膈肌入路已成為標(biāo)準(zhǔn)（jcog 9502 的臨床實驗結(jié)果） 。如有除此以外的食道浸潤且認(rèn)為可以行治愈切除的情況下，考慮開胸入路。 腹腔鏡 (輔助 )下手術(shù)隨著手術(shù)器械的發(fā)展，這是近年來針對早期胃癌的

20、一種嘗試方法。因為比開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，所以有手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛少的優(yōu)點。但是要求手術(shù)技巧熟練，無明確安全性和長期預(yù)后的相關(guān)證據(jù)，對于早期胃癌作為研究性治療實施（參照2.3.2）1.2.5 重建法有如下重建法，各有利弊。這些也有嘗試進(jìn)行造瘺的，關(guān)于其有用性仍在研究階段。 胃全切除術(shù)后的重建法roux-en-y 法空腸間置法double tract 法 幽門側(cè)胃切除術(shù)后的重建法billroth i 法roux-en-y 法billroth ii法空腸間置法 保留幽門的胃切除術(shù)后的重建法胃胃吻合法 賁門側(cè)胃切除術(shù)后的重建法食道殘胃吻合法空腸間置

21、法double tract 法1.3 內(nèi)視鏡下切除1.3.1 內(nèi)視鏡下切除的種類 emr （endoscopic mucosal resection ）將胃粘膜病變用金屬圈套提起，使用高頻燒灼切除的方法。 esd（endoscopic submucosal dissection ）使用高頻刀，將病變周圍粘膜切開，并將粘膜下層剝離切除的方法。1.3.2 適應(yīng)癥本指南自第一版以來，對下述的“絕對適應(yīng)癥病變”，推薦將esd，emr 放在常規(guī)診療，對“相對適應(yīng)癥病變” ，建議將 esd 放在臨床研究治療的位置上。關(guān)于后者本應(yīng)在2.3 臨床研究治療方法的解說一節(jié)中介紹， 事實

22、上很多的醫(yī)院都將相對適應(yīng)癥病變的全部或一部分作為常規(guī)診療在開展及考慮到esd 的根治性評價及esd 后的治療方針確定的重要性，本節(jié)中結(jié)合“絕對適應(yīng)癥病變”做一介紹。對相對適應(yīng)癥病變采用esd 尚無足夠的證據(jù)，應(yīng)該將其視為謹(jǐn)慎嘗試的治療方法。 適應(yīng)癥的原則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低（* 頁， 2.3.1，參考表1） ，腫瘤大小和部位適合完整切除。 絕對適用病變診斷為 2cm 以下肉眼型粘膜內(nèi)癌（ct1a）的病變，組織分型為分化型（pap,tub1,tub2） 。不管肉眼型，僅限ul(-) 。 相對適應(yīng)癥病變超過 2cm 的 ul(-) 的分化型 ct1a3cm

23、 以下的 ul(+) 的分化型 ct1a2cm 以下的 ul(-) 的未分化型ct1a，無血管侵襲（ly， v）時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性低，有擴(kuò)大適應(yīng)癥的可能性。因為這些病變emr 不能完全切除的可能性較高，應(yīng)采用 esd。現(xiàn)階段關(guān)于長期預(yù)后的證據(jù)缺乏，所以在jcog0607 等結(jié)果出來之前，應(yīng)該作為臨床研究施行（參考2.3.1） 。 殘存復(fù)發(fā)病變的適應(yīng)癥第一次 emr/esd 時的病變?yōu)檫m用癥內(nèi)病變，之后如果以粘膜內(nèi)癌的形式局部復(fù)發(fā)，可以作為相對適應(yīng)癥病變。但是，無證據(jù)支持再次esd，在獲得大量病例數(shù)的長期臨床觀察數(shù)據(jù)之前，應(yīng)該作為臨床研究施行。101.3.3 根治性

24、 標(biāo)本的處理切除標(biāo)本的處理，以胃癌規(guī)約第14 版為準(zhǔn)。 根治性的評價emr 及 esd 的根治性， 由局部完全切除和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性兩個因素決定。這兩個因素缺少任何一個，就有可能殘存復(fù)發(fā)或因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而引起復(fù)發(fā)，不能達(dá)到治愈切除。.1 治愈切除治愈切除是指，完整切除之腫瘤直徑在2cm 以下，為分化型癌，深度是pt1a，hm(-),vm(-),ly(-),v(-)。滿足這些所有條件才是治愈切除。.2 相對適應(yīng)癥治愈切除行完整切除，切除標(biāo)本為超過2cm 的 ul(-) 的分化型 pt1a， 3cm 以下的 ul(+) 的分化型 pt1a， 2cm 以下的

25、 ul(-) 的未分化型pt1a， 3cm 以下的分化型且深度為pt1b-sm1 （ 粘膜肌層開始不到500m ） ，中的任何一個，并且hm(-) ，vm(-) ， ly(-) ，v(-)時看做相對適應(yīng)癥治愈切除。.3 非治愈切除不符合上述任何一條的情況下為非治愈切除。1.3.4 emr/esd后的治療方針（圖）根據(jù)切除后的病理診斷判斷根治程度，確定之后的治療方針。 治愈切除時僅作無治療臨床追蹤觀察。一年最好12 次胃鏡檢查。 相對適應(yīng)癥治愈切除時除了一年12 次的胃鏡檢查，還要行腹部超聲檢查，ct 檢查等確認(rèn)有無轉(zhuǎn)移。 非治愈切除的情況

26、下.2 必須追加外科切除的非治愈切除下述的 .1 以外的非治愈切除的情況下選擇外科切除。.1 不必追加外科切除的非治愈切除完整切除的側(cè)方斷端陽性或只有分期切除是非治愈因素的情況下，轉(zhuǎn)移的危險性較低。這種情況下，根據(jù)各醫(yī)院方針不同，患者知情同意后，選擇再次esd、追加外科切除、期待切除時燒灼效果的謹(jǐn)慎的臨床過程觀察、燒灼術(shù)(激光，氬等離子凝固術(shù)等)。但是，相對適應(yīng)癥病變中，3cm 以下 ul(+) 的 pt1a，及 3cm 以下 pt1b（ sm1）時，使用內(nèi)視鏡檢查確認(rèn)殘存病變的大小，切除的病變和殘存的病變的長度總和超過3cm 的話要追加外科切除。 s

27、m1 病變中最深部有未分化成分的話也最好追加外科切除。11圖 esd 后的治療方針流程1.4 化學(xué)療法隨著進(jìn)來化學(xué)療法的進(jìn)步，對于不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)胃癌已實現(xiàn)了較高的腫瘤縮小效果 (有效率 )。但是，目前仍無法通過化學(xué)療法實現(xiàn)完全治愈。國內(nèi)外的臨床實驗來看，生存時間的中位生存時間（median survival time,mst ）是大約613 個月。伴有癌進(jìn)展的臨床癥狀出現(xiàn)時間的延遲和生存時間的延長是目前的治療目標(biāo)。1.4.1 適應(yīng)癥原則無法切除的進(jìn)展期、復(fù)發(fā)病例，非治愈切除（r2）病例中全身狀況較好，主要臟器功能保持良好的病例。具體的適應(yīng)癥條件為：t4b-si 或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的p

28、s0-2 的病例； h1，p1或其他的有m1 的初次治療或復(fù)發(fā)病例；非治愈切除病例等。1.4.2 推薦的治療方案作為胃癌的初次治療的標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)療法，第3 期實驗結(jié)果s-1+cddp 現(xiàn)在可以推薦。cpt-11+cddp 及 cpt-11+s-1 的聯(lián)合療法，與單用5-fu 或 s-1 比較，未證明能夠延長生存期，所以不能推薦為初次治療的選擇。對不能經(jīng)口進(jìn)食， 或中等量腹水潴留，腸管狹窄的病例， s-1+cddp 未必適用的情況也很多。對于高齡者使用s-1+cddp 的安全性和有用性的驗證仍不能說很充分。對這樣的病例的s-1+cddp 的適應(yīng)癥要慎重判斷。一旦判定無適應(yīng)癥，可考慮：如能經(jīng)口進(jìn)食，單

29、用s-1，不能經(jīng)口進(jìn)食者單用5-fu 方案。雖然 2009 年的 asco-gi 時有報告指出在國外flags 實驗中不能夠證明s-1+cddp 相對5-fu+cddp 具有優(yōu)越性。但是從國內(nèi)實施的spirits 實驗和 jcog9912 實驗的結(jié)果來看，目前仍推薦s-1+cddp 作為當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療。關(guān)于二線治療， 目前無可推薦的單一治療方案存在。原則上初次治療時未使用的藥物聯(lián)合或單獨使用。對胃癌特有的腹膜轉(zhuǎn)移病例，有使用mtx+5-fu ， 5-fu，taxane 等有效的報告。 jocg0106實驗的結(jié)果未證明mtx+5-fu相對單用5-fu 的優(yōu)越性， 所以， 對這類病例， 不積極推薦

30、使noyesno yes yes no 追加外科手術(shù)pt1a,ul(-),2cm 以下hm0,vm0,ly0,v0 再次 esd 追加外科手術(shù)燒灼法謹(jǐn)慎的病程觀察 pt1a,ul(-) pt1a,ul(+),3cm 以下pt1b(sm1),3cm 以下 ,中的任意一個 ,且vm0,ly0,v0 分化型優(yōu)勢病程觀察esd病程觀察hm1 或不能判定未分化型優(yōu)勢12用 mtx+5-fu 。1.4.3 化學(xué)療法的現(xiàn)狀 適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)在實施化學(xué)療法的時候，希望參考下述條件判斷適應(yīng)癥。1）臨床診斷、病理組織診斷已被確認(rèn)。2）以 ps：0-2 者為對象。 ps3 以上者考慮全身狀態(tài)后判斷給藥情況。

31、3）主要臟器功能存在骨髓（原則上白血球4000/ul ，血小板 100000/ul ）肝功能（原則上：t.bil2.0mg/dl,ast/alt100iu/l）腎功能（原則上：s-cr：本院正常值上限以下）4）充分的知情基礎(chǔ)之上患者本人同意。5）無嚴(yán)重合并癥。 與治療實施相關(guān)的注意點1）在治療開始之前，確認(rèn)治療前的ps，體重， 有無發(fā)熱， 自覺癥狀 （比如食欲低下，腹瀉，嘔吐等），血液檢查。有異常值時考慮延期。門診治療時，盡可能確認(rèn)了當(dāng)天的緊急檢查結(jié)果之后再判斷可否給予抗癌藥物或繼續(xù)給藥。2）繼續(xù)給藥的時候，要確認(rèn)上次給藥時及給藥后有無相關(guān)的不良事件，有無腫瘤相關(guān)癥狀等，詳細(xì)討論

32、之后，判斷是否可以繼續(xù)給藥。3）治療過程重復(fù)的情況下，要注意藥物蓄積性的不良事件（食欲不振，倦怠感，腹瀉，皮膚病，味覺障礙等）的變化。必要時中止治療，等待恢復(fù)。4）治療效果的判定，使用ct，內(nèi)視鏡，上消化道造影等適當(dāng)?shù)挠跋裨\斷判斷有效度（根據(jù)日本胃癌學(xué)會胃癌規(guī)約，response evaluation criteria in solid tumors,recist等） 。無明顯惡化時原則上繼續(xù)重復(fù)相同治療。腫瘤標(biāo)志物的變動作為參考。5）在前一次治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的，待恢復(fù)到再次滿足上述適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)后再次評價，如果有望達(dá)到臨床有效，可通過減少給藥量，延長給藥間隔等繼續(xù)給藥治療。1.4.3.

33、3 治療藥物（抗癌藥物）以單藥、聯(lián)合療法全身給藥使用最多的是以下藥物：5-fu，mitomycin c ，cddp，irinotecan(cpt-11),docetaxel,paclitaxel,tegafur/uracil,5-doxifluridin,s-1等，及5-fu+cddp(fp),methotrexate(mtx)+5-fu+leucovorin,5-fu+1-leucovorin(1-lv),irinotecan+cddp,s-1+cddp 等應(yīng)用于臨床。近來，有很多高達(dá)3050%有效率的治療方法的報告，有效率和延命效果、qol 并不一定相關(guān)。最終還需要以生存期限為指標(biāo)的三期對

34、照試驗來證明臨床有用性。 國內(nèi)的臨床實驗和治療成果綜合 spirits 實驗和 jcog9912 實驗成果來看， 目前認(rèn)為， 作為一線治療， s-1+cddp 療法能夠延長生存期限?，F(xiàn)將國內(nèi)實施的jcog9912 實驗， spirits 實驗， gc0302/top-002 實驗的結(jié)果報告如下。實驗名方案病例數(shù)反應(yīng)率 (%)無 進(jìn) 展 生 存 期（月）總生存期（月）p value spirits s-1 s-1+cddp 150 148 31 54 4.0 6.0 11.0 13.0 0.0366 jcog9912 5-fu cpt-11+cddp s-1 234 236 234

35、 9 38 28 2.9 4.8 4.2 10.8 12.3 0.055 11.4 0.034 13gc0302/ top-002 s-1 s-1+cpt-11 160 155 27 42 3.6 4.5 10.5 12.8 ns 還有，如果使用s-1 作為術(shù)后輔助化學(xué)療法，對于復(fù)發(fā)時s-1+cddp 有用性的證據(jù)不充足，建議考量 s-1 內(nèi)服狀況再討論適應(yīng)證。 歐美的臨床實驗歐美進(jìn)行了很多的臨床實驗。dcf，ecf 和 eox 等聯(lián)合療法也在被使用。但是，不知道對國內(nèi)胃癌患者是否適用這些治療成果。至少從被報告的生存期限，無進(jìn)展時間和有效率來看，沒有明顯優(yōu)于國內(nèi)推薦的治療方案的。

36、藥物的耐受劑量有人種和個人差別，同時也有醫(yī)療環(huán)境的不同，因此，將歐美的治療方案全盤照搬應(yīng)用于我國，還需謹(jǐn)慎。 癌性腹膜炎病例的化學(xué)療法癌性腹膜炎時，要注意因腹水潴留，消化道閉塞，經(jīng)口攝取不良，低蛋白血癥等合并癥而全身狀況相對不良?，F(xiàn)在以初次化學(xué)療法病例為對象的對比實驗已經(jīng)結(jié)束，等待結(jié)果。 有報告報道了 taxane類藥物有效的病例和對可以經(jīng)口攝入患者s-1 有效的病例。 二線的化學(xué)療法上一次治療使用抗癌藥物治療的病例，在治療結(jié)束后短時間內(nèi)或者治療中病情惡化的，一般選擇上一次治療中未使用過的藥物進(jìn)行二線治療。全身狀況良好的情況下，雖然有控制癥狀的可能性，但是從現(xiàn)狀來看

37、，無明確證據(jù)表明二線治療可以延長生存時間。另外，隨著病情進(jìn)展惡化，全身狀況變差的情況很多，要注意不良事件及其嚴(yán)重程度。taxane，irinotecan等用于二線治療的隨機(jī)對比試驗正在進(jìn)行。 全身狀態(tài)不良病例的化學(xué)治療ps3-4，或者有嚴(yán)重器官功能障礙的患者一般只適合進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，如果一定要行化學(xué)療法， 要向患者充分說明其風(fēng)險并取得患者的知情同意?；瘜W(xué)療法無法控制癥狀的時候要改用其他對癥的治療方法，要警惕漫無目的和無效的繼續(xù)給藥。 關(guān)于新的治療方法的適應(yīng)癥近來，有有效率很高的藥物或聯(lián)合療法的報告。但是，因為同時伴有嚴(yán)重的不良事件，需要適當(dāng)而有效的對癥處理。對有

38、化療病史的復(fù)發(fā)耐受性病例，因為如果采用這些治療，有可能其治療效果或不良事件與初次治療患者不同，所以要慎重考慮。0 化學(xué)療法的實施者不應(yīng)該任何人都隨便地施行抗癌治療，必須要是經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生或在其指導(dǎo)之下實施。1.5 術(shù)后輔助化學(xué)療法術(shù)后輔助化療（adjuvant chemotherapy）是指為預(yù)防治愈切除后殘存之微小腫瘤復(fù)發(fā)而進(jìn)行的化學(xué)療法。以往就已進(jìn)行了很多的臨床實驗，未顯示出確實的延命效果，但是2006 年的acts-gc 實驗結(jié)果證明了s-1 的有效性，因此已作為我國的標(biāo)準(zhǔn)治療。日本胃癌學(xué)會也將其作為“指南快報” 于 2008 年 2 月開始在網(wǎng)頁上公開。 （關(guān)于 s-

39、1 以外的輔助療法參考2.3.5）1.5.1 適應(yīng)癥acts-gc 的實驗對象，均是按照胃癌規(guī)約第13 版接受了根治a、 b 手術(shù)（ d2 以上的淋巴結(jié)清掃）的p-stage ii、iiia 、iiib （但 t1 病例除外）的病例。本指南也推薦這些病例為s-1輔助化學(xué)療法的適用對象。但是第 14 版的胃癌規(guī)約中t 及 n 的分類方法和stage有了大幅變更， 不能簡單從13 版中照搬過來。舊分類的stage ii/iii 病例（ t1 除外）在新分類中如何分類呢（資料參考），研究結(jié)果表明， ss n0 病例（舊規(guī)約中stage ib，新規(guī)約中stage iia ）除外，新舊規(guī)約中的 “sta

40、ge ii/iii分類”幾乎是一樣的 （并不是每一個病例的stage在新舊規(guī)約中未變，而是歸入了stage ii/iii大類中）。因此，就如1.1.2 中的表格所示一樣，本指南中也是將t3（ ss）n0 除外的14stage ii/iii 作為輔助化學(xué)療法的對象。1.5.2 s-1輔助化學(xué)療法的實施化學(xué)療法實施方面的一般標(biāo)準(zhǔn)和注意點以1.4.3 為標(biāo)準(zhǔn)。等待術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后6 周以內(nèi)開始s-1 給藥。標(biāo)準(zhǔn)劑量80mg/m2/day，給藥 4 周，停藥2 周為一個治療過程，術(shù)后持續(xù)一年。和非手術(shù)病例相比，術(shù)后給藥容易出現(xiàn)血液藥物毒性或非血液藥物毒性，在臨床實際中應(yīng)該根據(jù)臨床所見、血液結(jié)果下調(diào)給藥水

41、平，或者改為2 周給藥 1 周停藥等治療方案。1.6 臨終關(guān)懷對沒有治愈希望的患者或其家屬積極進(jìn)行的一個全面的醫(yī)療幫助，以疼痛、 其他的身體各種癥狀、精神層面、心理層面、社會層面的諸多問題的解決為目標(biāo)。特別是對于終末期患者有很大的意義。需要有交流技巧和癥狀管理技術(shù)。藥物治療之外，也包含放射線治療，精神療法等。有關(guān)疼痛管理和各種癥狀管理的臨床研究正在開展。152.資料2.1 胃癌錄入數(shù)據(jù)庫2.2 臨床實驗結(jié)果2.3 臨床研究治療方法的解說下述治療方法，目前還不能作為常規(guī)診療方法推薦，但是，是一種值得期待的治療方法，希望能夠作為臨床研究提前收集數(shù)據(jù)。施行這些治療方法的時候，事先要向患者說明理由，取

42、得充分的理解和同意。2.3.1 早期胃癌的esd（相對適應(yīng)癥）早期胃癌外科手術(shù)病例，除去其他病死原因，有報告稱5 年生存率pt1a 為 99.3%，pt1b 為96.7%，如果預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率pt1a 在 1%，pt1b 在大約 3%以下，內(nèi)視鏡切除有可能可以取得和外科手術(shù)治療一樣的治療效果。根據(jù)對外科切除病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究（表1） ，分化型， pt1a，ul(-) ，2cm 以上；分化型，pt1a，ul(+) ，3cm 以下； 2cm 以下的pt1a，ul(-) 的未分化型癌（全部無血管浸潤），為相對適應(yīng)癥（表1 的黃色部分） 。同時，切除后的病理診斷為分化型，pt1b，3cm 以下，也

43、可以臨床觀察。因為原則上要求完整切除病灶，所以切除方法上來說esd 就有必要。esd 相對適應(yīng)癥病變的標(biāo)準(zhǔn)治療是外科胃切除。但是外科切除后必定因變小的胃而引起qol 的降低，而esd 只切除到粘膜下層，幾乎可以和術(shù)前一樣的生活。從患者qol 的角度來看明顯esd 有優(yōu)越性。關(guān)于長期預(yù)后，如果相對適應(yīng)癥esd 能夠獲得和外科切除一樣的結(jié)果，今后 esd 就有可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療。但是目前仍沒有足夠的證據(jù)證明相對適應(yīng)癥esd在長期預(yù)后和安全性方面有和外科切除同樣的效果。所以仍處于應(yīng)該作為臨床研究施行的地位。從對外科切除病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析來看，相對適應(yīng)癥病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有可能較行外科切除的 5 年原

44、發(fā)病病死率低，同時也有回顧性的分析，得到了長期預(yù)后和指南適應(yīng)癥病變相同的結(jié)果?，F(xiàn)在，以上述，為實驗對象的前瞻性ii 期實驗（ jcog0607）正在進(jìn)行中。本實驗是為了驗證實施了esd 的實驗對象，將所有的死亡作為事件，5 年生存比例和外科切除結(jié)果相同的實驗。同時對于的前瞻性實驗正在計劃中。浸潤深度潰瘍分化型未分化型血管侵襲m ul(-) 2cm 2cm 2cm 2cm ly0,v0 0%(0/437) 0%(0/439) 0%(0/310) 2.8%(6/214) 00.7% 00.6% 00.96% 1.08.0% ul(+) 3cm 3cm 2cm 2cm 0%(0/488) 3.0%(

45、7/210)2.9%(8/271) 5.9%(44/743) 00.6% 1.26.2% 1.25.7% 4.37.9% sm1 3cm 3cm 0%(0/145) 2.5%(2/78) 10.6%(9/85*) 02.6% 0.39.0% 5.019.2 上一行：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；下一行：95%可信區(qū)間*國立癌中心中央病院1.笹子三律留、木下平、丸山圭一：早期胃癌予後、胃腸28：139-146，1983 2.gotoda t,yanagisawa a,sasako m,ono h,nakanishi y ,shimoda t,et al.,incidence of lymph node meta

46、stasis from early gastric cancer:estimation with a large number of cases at two large centers,gastric cancer 2000;3:219-225 163.hirasawa t,gotoda t,miyata s,kato y ,shimoda t,taniguchi h,fujisaki j,sano t,yamaguchi t.incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for

47、undifferentiated-type early gastric cancer.gastric cancer 2009;12:148-152 4.草野央、後藤田卓志、巖崎基、小野裕之、小田一郎、中島健、他：早期胃癌対內(nèi)視鏡的切除後長期予後、胃腸43:74-80,2008 2.3.2 腹腔鏡輔助下胃切除術(shù)隨著人們?nèi)諠u增高的對低創(chuàng)傷性治療的期待和關(guān)注，應(yīng)運而生的內(nèi)視鏡外科手術(shù)在胃癌治療方面也在很多的醫(yī)院開展。根據(jù)2007 年厚生勞動省統(tǒng)計表數(shù)據(jù)庫及日本內(nèi)視鏡外科學(xué)會的問卷調(diào)查，胃癌手術(shù)中約有20%的病例適合在腹腔下行胃切除術(shù)。但是，關(guān)于胃癌的腹腔鏡（輔助）下胃切除術(shù)和開腹胃切除術(shù)的對比研究，

48、目前沒有足夠病例數(shù)的隨機(jī)對照實驗。病例數(shù)較少的對比實驗論文也不過數(shù)篇而已。那些研究結(jié)果，以術(shù)中出血和呼吸功能障礙、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物給藥量、住院天數(shù)等為指標(biāo)，雖然證明了低創(chuàng)傷性腹腔鏡（輔助）下手術(shù)的有用性，但是均不是可信度很高的證據(jù)。因此，在第2 版指南中并不是常規(guī)診療，而是一種適用于 ia ， ib 期病人的一種臨床研究方法，本次的第3 版中也仍是一種臨床研究的治療方法。2008 年 9 月出版的日本內(nèi)視鏡外科學(xué)會診療指南中對于胃癌的腹腔鏡下手術(shù)的推薦度現(xiàn)狀為“ c” （無充分證據(jù)） 。因此，以有用性為目的各種臨床實驗研究在我國正在進(jìn)行或正在設(shè)計中。日本臨床腫瘤研究會（jcog）的以 t2n0 以

49、下的患者為對象，以吻合不全和胰液瘺為主要評價項目的ii 期實驗 jcog0703 的病例錄入在2008 年已經(jīng)結(jié)束，結(jié)果提示在有豐富經(jīng)驗的醫(yī)院有安全性?，F(xiàn)在，jcog 及腹腔鏡下胃切除研究會主導(dǎo)的腹腔鏡下手術(shù)和開腹手術(shù)的iii 期對照實驗已經(jīng)開始。為了腹腔鏡下胃癌手術(shù)的客觀評價及普及，證據(jù)的收集至關(guān)重要，期待日后此類臨床實驗開展。1.厚生労働省統(tǒng)計表http:/www.dbtk.mhlw.go.jp/toukei 2.內(nèi)視鏡外科手術(shù)関調(diào)査第回集計結(jié)果報告。日鏡外會誌13：500-604，2008 3.huscher cg,mingoli a,sgarzini g ,et al.:laparos

50、copic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer five-year results of a randomized prospective trial.ann surg 241:2132-237,2005 4.kitano s,shiraishi n,fujii k,et al.:a randomized controlled trial comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gas

51、tric cancer:an interim report.surgery 131(1 suppl):s306-311,2002 5.memon ma,khan s,yanus rn,et al.:meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma.surg endosc 22:1781-1789,2008 6.kurokawa y ,katai h,fukuda h,et al.:phase ii study of laparoscopy-assisted distal gastrec

52、tomy with nodal dissection for clinical stage i gastric cancer:japan clinical oncology group study jcog0703.jpan j clin oncol 38:501-503,2008 2.3.3 分段切除這是處于 esdemr 等的內(nèi)視鏡治療和定型的胃切除術(shù)的中間位置的手術(shù)方法。以前也叫橫斷切除，就是切除一周胃全層。保留幽門的胃切除術(shù)（ppg）從保留幽門和賁門的意義上來說也是胃的分段切除，這里所說的分段切除是指較之ppg，胃的切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍都更加縮小的術(shù)式。因為清掃范圍的限制，所以基本

53、是以幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的粘膜內(nèi)癌為對象施行。也有對大的腺瘤采用的。因為保留了胃及迷走神經(jīng)，因此有報告稱術(shù)后的 qol 能夠很好保持。但是因為對象病例和內(nèi)視鏡切除術(shù)交叉，因而常規(guī)診療中已經(jīng)不采17用。也有高位分段切除的報告，但有技術(shù)難度。1.大山繁和 ,徳永正則 ,比企直樹 ,福永哲 ,瀬戸泰之 ,山口俊晴 .胃分節(jié)切除術(shù)高位胃分節(jié)(局所)切除術(shù) 手術(shù) .61,1891-1895,2007 2.furukawa h,hiratsuka m,imaoka s,ishikawa o,kabuto t,sasaki y,kameyama m,ohigashi h,nakano h,yasuda t

54、,murata k.phase ii study of limited surgery for early gastric cancer:segmental gastric resection.ann surg oncol.6,166-177,1999 2.3.4 局部切除與分段切除一樣，處于 esd emr 等內(nèi)視鏡治療和定型的胃切除術(shù)的中間位置的手術(shù)方法。與分段切除不同，局部切除是將胃楔形切除。以前，emr 適應(yīng)癥以外的病例進(jìn)行廣泛的胃切除。 因為差別太大， 是以幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的粘膜內(nèi)癌為對象而開發(fā)的手術(shù)方法。也可以進(jìn)行腫瘤旁邊的淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)入腹腔鏡手術(shù)后，被稱為更加微創(chuàng)的治療方法

55、。局部切除范圍越大，胃的變形也越大，因此一般適合腫瘤直徑4cm 以下的病例。很大的優(yōu)點就是胃的保留，但是和內(nèi)視鏡切除術(shù)的適應(yīng)癥病例交叉重復(fù)，已經(jīng)不作為常規(guī)診療。只在高齡，全身狀態(tài)不好的病例以及患者要求的情況下考慮。但是，是在qol 維持方面有優(yōu)勢的手術(shù)方法，隨著日后診斷技術(shù)進(jìn)步，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的變化，有可能重新評價。1.ohgami m,otani y,kumai k,kubota t,kim yi,kitajima m.curative laparoscopic surgery for early gastric cancer:five years experience.world j sur

56、g.23,187-193,1999 2.seto y,yamaguchi h,shimoyama s,shimizu n,aoki f,kaminishi m.results of local resection with lymphadenectomy for early gastric cancer.am j surg.182,498-501,2001 2.3.5 術(shù)前輔助化學(xué)療法術(shù)前化療是試圖消滅復(fù)發(fā)的一個重要原因微小轉(zhuǎn)移，其后將殘存的原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶切除的綜合治療。和術(shù)后化學(xué)療法相比，因為可以實行更強(qiáng)有力的化學(xué)療法，所以有很高的有效率， downstage 后切除率提高， 也有望通過

57、縮小腫瘤來避免其他臟器的聯(lián)合切除。但是，化學(xué)療法敏感性低的情況下，有病情進(jìn)展、延誤手術(shù)時機(jī)的危險。另外，也有因化學(xué)療法引起組織變?nèi)鹾鸵蚬撬枰种贫鹦g(shù)后并發(fā)癥增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加和因告知后到手術(shù)開始之間的時間變長而引起的精神痛苦增加等不足之處。pcr 率依然很低，但是安全性得到確認(rèn)，降級（downstaging） 、r0 切除率提高等類似效果得到評價。 雖然有效病例的生存率提高了，但是無明顯的證據(jù)表明總生存率得到改善，不作為常規(guī)診療推薦。現(xiàn)在，iii 期臨床實驗正在進(jìn)行中。適應(yīng)癥有相對能切除病例的（1）和不能切除病例的（2）兩種情況。（1）能切除病例的適應(yīng)癥原則：能夠切除的局部進(jìn)展期癌，單獨手術(shù)

58、雖也可以達(dá)到治愈切除，但是對于復(fù)發(fā)風(fēng)險很高的病例，以控制微小轉(zhuǎn)移為目的。具體的適用條件： cstage ii-iiib（ct3-4，cn1-2,p0,h0) ，國外使用eep，ecf，olf（ oxaliplatin,leucovorin,5fu ）等。（2）不能切除病例的適應(yīng)癥原則：對于有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或瘤體較大的iii 型、 iv 型胃癌等局部進(jìn)展期癌以down staging 為目的。具體適用條件：ct3-4，cn2-,m1 （lym ） ，p0，h0） ，方案為： p-elf(cddp,etopiside,leucovorin,5fu) ，eap(etopiside,adr,cddp

59、) ，cpt-11+cddp,plf,s-1+cddp,olf(oxaliplatin,leucovorin,5fu)，dcf( docetaxel,cddp,5fu)等。歐美的iii 期實驗結(jié)果提示，特別是對胃食管交界部癌，化學(xué)放射療法有意義。另外，雖然也有報告認(rèn)為對p0cy1 的強(qiáng)力化療能夠得到高比率cy 陰性化， 但缺乏高級別的證據(jù)。1.persiani r,et al:7-year survival results of preoperative chemotherapy with epi-doxorubicin,etoposide,and cisplatin(eep) in loca

60、lly advanced resectable gastric cancer:up-to-date analysis of a phase ii study.ann surg oncol 15(8):2146-2152,2008 182.cunningham d,et al:perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.n engl j med 6:355(1):11-20,2006 3.yoshikawa t,et al.:phase ii study of neo