2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃 2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃 2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作。2018年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，按照三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，結(jié)合2018年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理，現(xiàn)制定2018年工作計(jì)劃如下: 一、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級(jí)管理體系。 (一)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì): 醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相

2、關(guān)科室主任組成。 職責(zé): 主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。 (二)質(zhì)量管理職能部門: 質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對(duì)各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理;定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見;并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。質(zhì)控科每周二參加科室早交班，每周三組織業(yè)務(wù)查房，發(fā)布質(zhì)控報(bào)告，提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的建議并追蹤落實(shí);每周一發(fā)放學(xué)習(xí)資料，每月一次“三基”考核。以上結(jié)果均與績(jī)效工資掛鉤。不定期聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高年資、高級(jí)職稱人員來我院講課，對(duì)我院新進(jìn)人員進(jìn)

3、行培訓(xùn)，組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) ,提高我院整體業(yè)務(wù)水平。 (三)科室質(zhì)控小組: 各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。 職責(zé): 制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào);督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正;完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià);結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。 (四)個(gè)人質(zhì)量管理: 臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)

4、人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。 職責(zé): 規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。 二、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度 讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時(shí)候該請(qǐng)示、匯報(bào)等，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。 三、建立、健全并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完

5、善落實(shí)其他相關(guān)制度。 (一)首診負(fù)責(zé)制度。 (二)三級(jí)醫(yī)師査房制度。 (三)疑難病例討論制度。 (四)會(huì)診制度。 (五)危重患者搶救制度。 (六)手術(shù)分級(jí)管理制度。 (七)術(shù)前討論制度。 (八)死亡病例討論制度。 (九)分級(jí)護(hù)理制度。 (十)查對(duì)制度。 (十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。 (十二)交接班制度。 (十三)臨床用血審核制度。 (十四)新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。四、以病歷質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要做好本職工作，科室質(zhì)控小組成員要履行職責(zé)，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。 五、加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員梯隊(duì)建設(shè) 為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量得到

6、持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)制度，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床導(dǎo)師制度的督察落實(shí)，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。 六、建立、健全考核體系 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé);醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;質(zhì)控科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;對(duì)考核結(jié)果和科室的績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。 以上任務(wù)艱巨，工作量大，不是通過某個(gè)人的努力所能完成，在這一年里，質(zhì)控科希望得到院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配合，通過醫(yī)務(wù)科全體同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工作更上一個(gè)新的臺(tái)階。 一、修訂: 住院病歷質(zhì)量、護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn);門急診病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)

7、技科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(檢驗(yàn)科、放射科、功能科、麻醉科、藥劑科);質(zhì)控方案及獎(jiǎng)懲條例。 科學(xué)定位質(zhì)控;根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方案、條例, 質(zhì)控科主要開展以下工作: (1)進(jìn)行全院質(zhì)量抽查、評(píng)價(jià)、督促、獎(jiǎng)罰等，每月發(fā)布質(zhì)控通訊。 (2) 加大力度分階段進(jìn)行重點(diǎn)整治。 (4)總結(jié)成績(jī)找差距-收集建議及意見，定期召開全院質(zhì)量控制工作分析會(huì)。 (5)開展多種形式的質(zhì)控活動(dòng)，優(yōu)秀病歷評(píng)選等。 (二)質(zhì)控管理部門(質(zhì)量管理科)重點(diǎn)做好以下工作 1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅(jiān)持每月組織專家對(duì)各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，會(huì)同病案科對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在問題及時(shí)書面反饋回科室，并提出進(jìn)行整改措施。每個(gè)月或每季

8、度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢查。2、繼續(xù)落實(shí)缺陷病歷點(diǎn)評(píng)制度。堅(jiān)持每半年進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。 3、加強(qiáng)對(duì)急診科和醫(yī)技科室的質(zhì)管管理，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查、反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 4、每月組織對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各種醫(yī)療臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)要求科室整改。 5、加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，同時(shí)與門診辦、藥學(xué)部等部門加強(qiáng)對(duì)門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 6、加強(qiáng)質(zhì)量與安全培訓(xùn)工作。對(duì)新開

9、設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)后進(jìn)行抽考，保證培訓(xùn)效果。 7、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會(huì)議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，協(xié)調(diào)、解決各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題。 8、對(duì)檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效工資掛鉤。 (三)加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作 1、各科室要制訂年度質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。 2、各科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實(shí)情況，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。 存在問題，及時(shí)整改。

10、 3、各科室每月要按時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺(tái)賬記錄本，對(duì)存在問題要有明確的整改措施。 4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每月要按時(shí)上報(bào)質(zhì)控自查評(píng)分表外，要對(duì)醫(yī)務(wù)部(質(zhì)控科)反饋的問題進(jìn)行整改和記錄。 三、抓好監(jiān)督、反饋和總結(jié)工作 質(zhì)量管理科每月定期或不定期對(duì)各科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，可以采取集中檢查，分組檢查，抽查，交叉檢查等多種形式，對(duì)檢查情況及時(shí)反饋回科室，對(duì)存在問題要求科室限時(shí)整改并提出改進(jìn)措施，各科室的醫(yī)療質(zhì)控小組要經(jīng)常性地開展自查自評(píng)，制定改進(jìn)措施，每月做好醫(yī)療臺(tái)賬的填報(bào)和科室質(zhì)控小結(jié)。同時(shí)，加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)?？?、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門的聯(lián)系，將檢查情況與科室質(zhì)控分掛鉤，科室問題扣分到科室，個(gè)人問題扣分到科室后，由科室追究責(zé)任人。質(zhì)量管理科等職能部門對(duì)每月檢查情況進(jìn)行分析和小結(jié)，每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作總結(jié)。 2018年05月04日鶴崗鶴礦醫(yī)院質(zhì)控辦附質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人：主 任： 顔景望 院長(zhǎng) 副主任： 潘曉文 副院長(zhǎng) 王 軍 副院長(zhǎng) 尤東輝 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 科室組長(zhǎng)：施威嚴(yán) 外科主任 組員： 兼燒傷整形手外科主任 韓松巖 內(nèi)科主任兼心內(nèi)科主任 宗義云 腦外科主任 蔣英民 五官科主任兼眼科主任 張統(tǒng)水 胸心外科主任 曹 莉 手麻科主任 劉渤輝 骨一科主任 薛 偉 骨二科主任 陳士鶴