公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(檢驗)表

1、附件一:公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請（檢驗）表申請企業(yè)（公章）申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)申報日期:企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人）聲明：本企業(yè)此次填報的公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請（檢驗） 表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的。資質(zhì)申請?zhí)峁┑牟?料如有虛假，本企業(yè)愿接受交通主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予 的處罰。企業(yè)法定代表人（簽名）：（公章）年 月 日監(jiān)理企業(yè)概況表企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址郵政編碼電話企業(yè)類型傳真號碼注冊資金行政主管部門營業(yè)執(zhí)照字號法定代表人企業(yè)人員概況人員總數(shù)高級工程師人數(shù)高、中級經(jīng)濟(jì)師、會計師人數(shù)工程師人數(shù)企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年

2、限企業(yè)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別出生年月照片學(xué)歷從事 專業(yè)從事公路或水 運工程建設(shè)年 限學(xué)位職稱職務(wù)監(jiān)理工程師證書 （編號和專業(yè)）t. 作 簡 歷何年何月在何單位擔(dān)任何職務(wù)監(jiān)理工 作 業(yè) 績填寫內(nèi)容包括：項目名稱、建設(shè)規(guī)模、在項目屮何時擔(dān)任何職務(wù)本人簽字：人事部門（公章）注：申請定期檢驗不填此表。主要監(jiān)理人員情況表姓名性別爲(wèi)常理工工作簡歷何年何月在何單位擔(dān)任何職務(wù)監(jiān)理工作業(yè)績填寫內(nèi)容包括：項目名稱、建設(shè)規(guī)模、在項目中何時擔(dān)任何職務(wù)本人簽字：人事部門（公章）注：1、此表由監(jiān)理企業(yè)中具有公路工程一類、二類、三類或水運工程大型、中 型、小型監(jiān)理工程業(yè)績的人員填寫，專項監(jiān)理資質(zhì)企業(yè)類推。2、申請

3、定期檢驗不填此表。序號e性 別出生年月尊w年從專及限關(guān)別 葬類 人系現(xiàn)勞動 合同年 限企作監(jiān)程記rnnnnrnnnrnn0注：1、人事關(guān)系類別指：單位調(diào)動函、勞動合同、臨時聘用合同。2、此表只填寫中級技術(shù)職稱及以上的監(jiān)理人員。序號姓名性別年齡職務(wù)職稱資格證書名稱、編號及專業(yè)注：1、此表只填寫企業(yè)經(jīng)營、財務(wù)等內(nèi)部管理人員。2、申請定期檢驗不填此表。序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠家及年月設(shè)備凈值注：申請定期檢驗不填此表。主要監(jiān)理工程業(yè)績一覽表序號項目名稱建設(shè)規(guī)模項丨丨總投資 （萬元）受監(jiān)的建安工 程費（萬元）監(jiān)理服務(wù) 費（萬元）監(jiān)理起止 日期監(jiān)理業(yè)務(wù) 工程等級現(xiàn)場監(jiān)理 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人監(jiān)理人員配備 數(shù)

4、量省級交通部門審核意見省級 交通 質(zhì)量 監(jiān)督 機(jī)構(gòu) 意見（公章）年 月 fi省級 交通 主管 部門 意見（公章）年 月 日注：1、此表由省級交通部門填寫后直接報交通部2、中請定期檢驗時只由省級交通質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫意見。許可部門意見評審 部 門 思、 見（公章）年 月 日許可 部 門 意 見（公章）年 月 日附件二證明材料分類索引表序號名稱內(nèi)容頁碼備注營業(yè)執(zhí)照名稱預(yù)登記證明驗資報告企業(yè)章程企業(yè)制度設(shè)備證明單位業(yè)績（工程項目1）（工程項目2）（工程項目3）主要監(jiān)理人員證明材料索引序號姓名證明材料名稱頁碼備注監(jiān)理工程師資格證書技術(shù)職稱證書人員勞動關(guān)系證書業(yè) 績 證 明（工程項目1）（工程項目2）監(jiān)理

5、工程師資格證書技術(shù)職稱證書人員勞動關(guān)系證書業(yè) 績 證 明（工程項目1）（工程項目2）附件三:監(jiān)理項目評定書現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）:工程名稱工程地點工程規(guī)模項目總投資受監(jiān)的建安工程費監(jiān)理服務(wù)費監(jiān)理起止口期監(jiān)理業(yè)務(wù)工程等級監(jiān)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人監(jiān)理人員總數(shù)設(shè)計單位施工單位工作情況及獎懲記錄：建設(shè)單位意見（公章）年 月 日監(jiān)理項目評定書編號:表1質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核（公章）年 月 口序號姓名性別年齡學(xué)歷職稱監(jiān)理工作崗位及內(nèi)容監(jiān)理工程師證書編號及專業(yè)監(jiān)理工作起止時間備注現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）年刀 日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核（公章）年刀 日三、相關(guān)法規(guī)（一）公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定（交通部2004年第 5號令）。（二）關(guān)于發(fā)布公路水