秦皇島市職工大病醫(yī)療互助實(shí)施細(xì)則

1、秦皇島市職工大病醫(yī)療互助實(shí)施細(xì)則為進(jìn)一步保障全市職工大病醫(yī)療互助（以下簡(jiǎn)稱大病醫(yī)療互助）工作的正常開展，根據(jù)秦皇島市職工大病醫(yī)療互助實(shí)施辦法（試行） 的規(guī)定，特制定本實(shí)施細(xì)則。第一章范圍和條件第一條本市轄區(qū)內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在冊(cè)職工（不含離退休人員），以及簽訂一年以上勞動(dòng)合同或形成一年以上事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的務(wù)工人員（法定退休年齡以下），均可在單位工會(huì)的統(tǒng)一組織下，按規(guī)定繳納互助金,團(tuán)體參加大病醫(yī)療互助。第二條大病醫(yī)療互助不單獨(dú)接受個(gè)人加入，團(tuán)體加入人數(shù)在 50 人以上的單位，參加人數(shù)要達(dá)到單位總?cè)藬?shù)的80% 以上；50人以下的單位，職工參加人數(shù)必須達(dá)到100%。第三條各單位參加大

2、病醫(yī)療互助時(shí)，應(yīng)提供以下資料：（一）能夠正確反映本單位現(xiàn)有在冊(cè)職工人數(shù)的有關(guān)報(bào)表或復(fù)印件；（二）填寫完整的秦皇島市職工大病醫(yī)療互助團(tuán)體申請(qǐng)表，并加蓋單位工會(huì)公章；（三）參加大病醫(yī)療互助職工名單的電子版和兩份打印名冊(cè)。第二章互助期限第四條互助期限為一年，起止時(shí)間為當(dāng)年1 月 1 日零時(shí)起到 12月31日24時(shí)止。第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法第五條參加大病醫(yī)療互助的職工必須按期繳納互助金?；ブ鹨唤?jīng)繳納，不再退還。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50 元。單位行政和工會(huì)對(duì)在檔管理的特困職工給予全額補(bǔ)貼，對(duì)困難職工給予部分補(bǔ)貼。第六條參加大病醫(yī)療互助的職工必須在單位工會(huì)的統(tǒng)一組織下，按時(shí)足額繳納大病醫(yī)療互助金。各縣、區(qū)可

3、以確定集中繳費(fèi)時(shí)間，為職工辦理登記、審核和費(fèi)用收繳，逾期未辦理的不予辦理。繳費(fèi)時(shí)間截止到每年12月20日。第七條 參加大病醫(yī)療互助的職工有下列情況之一的，單位應(yīng)在 30 日內(nèi)持職工花名冊(cè)、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)憑證和招聘書、勞動(dòng)合同、職工調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移報(bào)表等有關(guān)手續(xù)，到大病醫(yī)療互助服務(wù)中心（縣區(qū)辦事處）辦理手續(xù)。（一）職工調(diào)出、調(diào)入的；（二）解除勞動(dòng)關(guān)系的；（三）職工退休、退職及死亡的。第四章互助范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)第八條補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)為兩種：一是按互助期內(nèi)的住院費(fèi)用給予補(bǔ)償；二是按互助期內(nèi)的慢性病累計(jì)門診費(fèi)用給予補(bǔ)償。（一）大病住院治療是指一個(gè)醫(yī)療互助期內(nèi)一次性住院費(fèi)用或累計(jì)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人

4、負(fù)擔(dān)在2000元(含2000 元 )以上的。（二）慢性病門診治療是指以下病種在一個(gè)醫(yī)療互助期內(nèi)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)在2000元 (含2000 元 )以上的：1.冠心病合并心功能不全經(jīng)常在級(jí)以上；2.心肌病心衰度以上；3.惡性腫瘤；4.慢性腎功能不全失代償期；5.糖尿?。ㄐ枰葝u素維持） ；6.肝硬化失代償期；7.高血壓期合并癥；8.器官移植后抗排異治療；9.脊髓損傷截癱有合并癥；10. 紅斑狼瘡；11. 精神分裂癥；12. 中度以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；13. 慢性粒細(xì)胞白血??；14. 腦梗死；15. 血友病。第九條按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，以下項(xiàng)目不屬于大病醫(yī)療互助補(bǔ)償范圍

5、：（一）服務(wù)項(xiàng)目類1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)治療費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)攸c(diǎn)護(hù)士費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。（二）非疾病治療項(xiàng)目類1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；2.各種減肥、增胖、增高的項(xiàng)目；3.各種健康體檢；4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描袋裝置（PET ）、電子屬CT 、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、診療項(xiàng)目；2.眼睛、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器機(jī)械；4.各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性

6、醫(yī)用材料。（四）治療項(xiàng)目類1.各類器官或組織移植的器官源或組織源；2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植；3.近視眼矯形術(shù)；4.氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。（五）其它1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。第十條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，大病住院醫(yī)療互助金的起付及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。序號(hào)住院累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)備注12000 元15%22001-20000分段計(jì)算，累加元20%補(bǔ)償，最高限額320001-50000元25%30000 元450001 元以上30%（注：住院累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為統(tǒng)籌

7、基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)包括乙類 5% ）第十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，慢性病門診治療互助金的起付及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。序號(hào)慢性病門診累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)償備注標(biāo)準(zhǔn)12000 元15%分段計(jì)算，累22001-10000 元20%加補(bǔ)償 ,最高310000 元以上25%限額 10000 元（注：慢性病門診累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)包括乙類5% ）第十二條未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，只享受本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償待遇，不享受異地轉(zhuǎn)院治療及慢性病門診治療費(fèi)用補(bǔ)償待遇。所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償參照參保職工執(zhí)行，對(duì)應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分互助金的起付及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。序號(hào)住院累計(jì)

8、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)備注12000 元15%分段計(jì)算，累22001-20000元20%加補(bǔ)償，最高320001-50000元25%限額 30000450001 元以上30%元（注：住院累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)包括乙類5% ）第十三條同一患病職工在一個(gè)互助期內(nèi)，大病住院醫(yī)療互助補(bǔ)償金和慢性病門診互助補(bǔ)償金兩項(xiàng)之和總計(jì)不超過30000元。因病情特別嚴(yán)重造成醫(yī)療費(fèi)用特別巨大的，補(bǔ)償金額超過 30000 元者，可由市總工會(huì)向省總工會(huì)申請(qǐng)省級(jí)救助資金。第十四條患病職工是工會(huì)會(huì)員的，在實(shí)際互助補(bǔ)償金的基礎(chǔ)上，再增加5% 。第十五條參加市大病醫(yī)療互助的職工，在一個(gè)互助期內(nèi)，其配偶（無工作

9、）或子女（未滿 18 周歲或在校生）有一方患大病住院治療且符合醫(yī)療互助條件的醫(yī)療費(fèi)用享受一次性醫(yī)療救助，最高救助金額 10000 元。申請(qǐng)救助時(shí)，職工家屬的救助金參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付統(tǒng)籌基金范圍個(gè)人自付部分進(jìn)行核算救助。職工家屬與職工本人在本互助期內(nèi)最高互助補(bǔ)償金額總計(jì)不能超過 30000 元。第十六條 參加市大病醫(yī)療互助的工會(huì)會(huì)員，因非工傷意外造成殘疾或身亡，或因火災(zāi)導(dǎo)致家庭財(cái)產(chǎn)損失的，同時(shí)享受河北省工會(huì)會(huì)員非工傷意外傷害及家庭財(cái)產(chǎn)（火災(zāi)）損失免費(fèi)保障。非工傷意外傷害造成殘疾者，根據(jù)殘疾傷殘程度按比例給予救助金；因火災(zāi)導(dǎo)致家庭財(cái)產(chǎn)（房體、設(shè)備）損失的，按損失程度給予一定比例救助金；發(fā)生非

10、工傷意外造成死亡者，救助標(biāo)準(zhǔn)為 20000 元。第五章補(bǔ)償金申請(qǐng)和辦理第十七條 市直職工直接到市大病醫(yī)療互助服務(wù)中心辦理互助補(bǔ)償，四縣五區(qū)到縣區(qū)職工服務(wù)中心申請(qǐng)補(bǔ)償。市大病醫(yī)療互助服務(wù)中心根據(jù)各縣區(qū)上報(bào)的補(bǔ)償材料進(jìn)行復(fù)核、審批，統(tǒng)一實(shí)行網(wǎng)上支付，并短信通知本人。第十八條 參加大病醫(yī)療互助的職工申請(qǐng)互助補(bǔ)償金時(shí)，應(yīng)提供以下資料：（一）秦皇島市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請(qǐng)表；（二）職工大病醫(yī)療互助申請(qǐng)資料簽收單（一式兩份）；（三）身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)保卡原件和復(fù)印件，門診慢性病本原件或復(fù)印件；（五）國(guó)有商業(yè)銀行開戶的個(gè)人結(jié)算型賬戶存折或銀行卡復(fù)印件；（六）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工因疾病住院治

11、療的：需提供醫(yī)院出具的收費(fèi)收據(jù)、診斷證明書、出院結(jié)算單或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門出具的費(fèi)用結(jié)算憑證和大額保險(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件；（七）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工因慢性病產(chǎn)生門診費(fèi)用的：需提供醫(yī)院出具的收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單；（八）市大病醫(yī)療互助服務(wù)中心認(rèn)為必須提供的其它證明材料。第十九條 未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工申請(qǐng)互助補(bǔ)償金需增加以下資料：（一） 病例原件；（二）與治療方案一致的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)；（三）職工所在單位及本人按時(shí)足額繳納互助金證明；（四）必須是醫(yī)保部門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用。第二十條 參加大病醫(yī)療互助的職工患病治療時(shí)，必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的醫(yī)院醫(yī)治和購(gòu)藥。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工如確需要到外地醫(yī)院治療時(shí)

12、，須經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。第二十一條 因公出差、法定假期、探親期內(nèi)等在異地急診住院醫(yī)療時(shí)，應(yīng)按照最近就診的原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。第二十二條參加本市大病醫(yī)療互助單位在外地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，也可參加本市的醫(yī)療互助，職工患病時(shí)應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二十三條參加大病醫(yī)療互助的職工住院治療的，應(yīng)在一次性治療結(jié)束后90 日內(nèi)，或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算后60 日內(nèi)，持醫(yī)保部門或醫(yī)院出具的結(jié)算憑證或醫(yī)院費(fèi)用專用收據(jù)、治療明細(xì)單到大病醫(yī)療互助服務(wù)中心或辦事處申請(qǐng)大病醫(yī)療互助補(bǔ)償，逾期不辦理，則喪失此次享受補(bǔ)償權(quán)利。第二十四條參加大病醫(yī)療互助的職工，患慢性病需在門診

13、治療的， 應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院治療期滿 90 日內(nèi)，或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算后 60 日內(nèi)，持購(gòu)藥憑證及有關(guān)治療憑證到大病醫(yī)療互助服務(wù)中心或辦事處申請(qǐng)慢性病醫(yī)療互助補(bǔ)償金，逾期不辦理，則喪失此次享受補(bǔ)償權(quán)利。第二十五條 為方便職工就醫(yī)，可采取分段計(jì)算的辦法。在一個(gè)互助期內(nèi)，無論是住院還是慢性病門診病人，凡住院累計(jì)費(fèi)用或慢性病門診累計(jì)費(fèi)用已達(dá)到規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)互助補(bǔ)償金。第六章互助金管理第二十六條 大病醫(yī)療互助金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、收支平衡的原則，并設(shè)立專戶管理，專款專用，任何組織和個(gè)人不得擠占、挪用。第二十七條大病醫(yī)療互助服務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療互助金的收繳、管理和支付，并建立相應(yīng)的管理制度。大病醫(yī)療互

14、助金提取 4% 上繳省總，作為全省重點(diǎn)救助對(duì)象的救助資金；提取5%用于工作經(jīng)費(fèi)；其余全部用于大病醫(yī)療互助補(bǔ)償。第二十八條大病醫(yī)療互助服務(wù)中心要主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，市職工大病醫(yī)療互助管理委員會(huì)和大病醫(yī)療互助金監(jiān)督審查委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)互助金的收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督。第二十九條大病醫(yī)療互助金的收繳工作由各級(jí)工會(huì)負(fù)責(zé)。工會(huì)應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況，確定專兼職工作人員，負(fù)責(zé)大病醫(yī)療互助的收繳工作。第三十條建立大病醫(yī)療互助管理獎(jiǎng)懲制度。對(duì)參加大病醫(yī)療互助各單位完成工作任務(wù)的情況給予適當(dāng)獎(jiǎng)懲。（一）全國(guó)和省級(jí)“五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀” 、“模范職工之家”和“河北省先進(jìn)集體”、AAA 級(jí)“勞動(dòng)關(guān)系和諧企業(yè)”要發(fā)揮典型示范作用，

15、帶頭積極組織大病醫(yī)療互助工作，單位會(huì)員參與率要在85% 以上。今后推薦、申報(bào)以上榮譽(yù)稱號(hào)的單位會(huì)員參與率須達(dá)85%以上。（二）縣級(jí)工會(huì)規(guī)范化建設(shè)檢查中，會(huì)員參與率達(dá)到20%得 1 分， 20% 以上每增加1 個(gè)百分點(diǎn)得分增加0.1 分。第三十一條市大病醫(yī)療互助管理委員會(huì)要組織有關(guān)部門人員定期或不定期對(duì)參加大病醫(yī)療互助的單位、職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、稽查、考核和獎(jiǎng)懲。第七章違規(guī)處理第三十二條 參加大病醫(yī)療互助的單位，如有違反實(shí)施辦法（試行）和本細(xì)則有關(guān)規(guī)定的，視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)直接主管的負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。第三十三條 參加大病醫(yī)療互助的職工有下列行為之一者，除給予通報(bào)批評(píng)外，終止其本期醫(yī)療互助待遇。（一）開具虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方，冒領(lǐng)互助補(bǔ)償金的；（二）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病例、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥，違規(guī)檢查，先診治后補(bǔ)處方，授意醫(yī)護(hù)人員作假的；（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥進(jìn)行非法倒賣的；（四）其他違反大病醫(yī)療互助管理規(guī)定的。