醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實(shí)施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好 的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高 醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理評價(jià)指南及上 級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院 外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療 管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì) 控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)

2、療質(zhì) 量、確保醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標(biāo)1. 病床使用率 85%2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 20次/年3. 平均住院天數(shù)w 10天4. 入院病人三日確診率A 90%5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日V 3天6. 入出院診斷符合率A 95%7. 手術(shù)前后診斷符合率A 95%8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率A 60%9. 急危重癥搶救成功率A 85%10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率 90%11. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率A 97%

3、12. 甲級病案率 90% （無丙級病案）17. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率 %019. 醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%;20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%21. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間V 10分鐘22. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平24. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%25. 法定傳染病報(bào)告率100%門（急）診1. 處方合格率 95%2. 門診病歷書寫合格率A 90%3. 門診與出院診斷符合率A 90%4. 掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等

4、候時(shí)間V10分鐘5. 急救物品完好率100%6. 器械、儀器完好率90%護(hù)理1. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、 心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率A 90% ;基礎(chǔ)護(hù)理合格率A 90%2. 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率A90%3. 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90 %4. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%陪護(hù)率V 5%5. 護(hù)理表格書寫合格率A 95%6. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100%7. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%8. 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9. 年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)w10. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率1

5、00%12. 護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率 70%13. 主管護(hù)師以上繼教覆蓋率A 80%14. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次參與率A95%15. 護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率A 95%16. 病房床位與病房護(hù)士比例 1:醫(yī)院感染1. 醫(yī)院感染率w 10%2. 醫(yī)院感染漏報(bào)率w 10%3. 無菌手術(shù)切口感染率w %4. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%5. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%醫(yī)技總的質(zhì)量目標(biāo)：1. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告準(zhǔn)確率 95%2. 檢查報(bào)告誤診率V 3%3. 報(bào)告及時(shí)性 95%4. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 24小時(shí)5. 檢驗(yàn)、

6、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診V3 0分鐘；平診V2小時(shí)6. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告7. 放射科平片出報(bào)告：急診V 30分鐘；平診V 2小時(shí)8. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率A 95%9. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間A50小時(shí)/周放射科：1. X光攝片甲片率 90%2. 廢片率W %3. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）95%4. 陽性率：普通片、CT MRI檢查陽性率 70%檢驗(yàn)科：1. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（V ISW 80）2. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng) CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指

7、數(shù)D I V 2 ）4. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率A 80%5. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá) 60%6. 報(bào)告單審核率達(dá)100%藥劑科：1. 處方復(fù)核率 90%2. 調(diào)配處方差錯(cuò)率V 1/100003. 中藥處方飲片誤差w 土 5%4. 無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品5. 藥品供應(yīng)滿足率 95%6. 藥品收入占總收入比例V 40%7. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例V50%8. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例V40 %9. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齎 15%三、具體要求及措施（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院

8、長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量 管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān) 指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及 時(shí)反饋，落實(shí)整改。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì) 量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。(2) 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培 訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。(3) 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指 導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)

9、醫(yī)療安全。(4) 對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法。(5) 根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會(huì)議，研究需要解決的主要問題。(6) 認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。(7) 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì) 量管理工作。(2) 負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管 理責(zé)任體系。(3) 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)， 負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析， 收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。(4) 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)

10、督、考核等工作。(5) 對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì) 量信息。(6) 職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。(7) 負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促 進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由 科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名， 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1) 建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā) 展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療

11、常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績效工資掛鉤。(2) 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。(3) 對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病歷、處方、申 請單、報(bào)告單、護(hù)理等)。(4) 對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。(5) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā) 的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。(6) 每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生索使用情況、病歷 書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自 查整改，并詳細(xì)記錄。(7) 參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng) 態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助

12、 科主任督促落實(shí)。(8) 定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。(9) 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)對18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2) 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5) 具

13、體用藥在病歷中有記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患 者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按?？剖罩尾∪?。(11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師(1) 病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。(3) 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人 24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。(4) 病歷書寫完整

14、、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5) 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。(6) 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等 一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9) 對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。(10) 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染 病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11) 病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主

15、治醫(yī)師(1) 及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行 必要的指導(dǎo)。(2) 新入院的普通病人要在 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查 體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷； 治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。(3) 新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào) 病情。(4) 及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或 科間會(huì)診。(6) 待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或 院內(nèi)會(huì)診。(7) 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8) 手術(shù)

16、前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識， 按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記 錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10) 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。病房主任(副主任)醫(yī)師(1) 組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2) 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作， 督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度 和診療常規(guī)。(3) 對新入院普通病人要求 72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1 2次(4) 查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診

17、斷及 其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診 病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療 措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診， 必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺?huì)診。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(二) 、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資

18、源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方 面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、 制度建設(shè)：建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范、 操作技術(shù)常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員， 做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥 劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線， 堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人 未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下

19、班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供 查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：1、 全院職工都必須嚴(yán)格自覺履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管 理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及 糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人， 要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收 治等制度的貫徹落實(shí)。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品 等情況隨時(shí)抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告 書寫，經(jīng)