糖尿病病歷模板精品資料

1、*院病歷記錄（ 首頁 ）住院號（ 2327）姓名： *出生地址：湖南長沙性別：女民族：漢年齡：56歲職業(yè)：無婚姻：已婚住址： *入院日期： 2010-11-6聯(lián)系電話： 1*記錄日期： 2010-11-6聯(lián) 系 人：本人病史申述者：患者本人主訴：乏力、雙下肢酸脹2 月?，F(xiàn)病史：患者自訴近 2月來出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀，曾診斷為“糖尿病”，未作系統(tǒng)治療，遂來我院住院，今日由門診收治入院。起病以來，患者精神食欲睡眠一般， 無明顯口渴，尿多，消瘦，無胸悶胸痛，無心悸氣促， 無耳鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否認“肝炎、結核，傷寒”等傳染病史及密切接觸史，

2、否認重大精神創(chuàng)傷史，無重大手術、創(chuàng)傷及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，平時生活起居規(guī)律，家庭條件可，無其他特殊嗜好。月經(jīng)史： 14 歲/4-5 天/28-30 天/50 歲。白帶正常，無異味?；橛罚?24 歲結婚，生育 2 子女，愛人及子女均體健。家族史：父母均體健，家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。體格檢查T36.5 P72 次/分R22 次/分Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自動體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正

3、常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫，眼球運動自病歷記錄（2）頁 碼：2病 室：4姓名： *性別 ：女年齡 ：56 歲病 床：15如，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽不充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，呼吸自如，雙側呼吸運動度對稱，語顫雙側對稱，雙側叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第5 肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側約0.5cm, 未觸及震顫， 心界不大，心率 72 次/分，心音可，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓

4、痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 8.6*10 /L ， N 67, L 33 ,HB 141G/L 。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（） 。血糖： 14.5mmol/L血脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院診斷：1、II 型糖尿病2、冠心病心功能 II 級歐陽浪波病歷記錄（ 3）頁 碼：3病 室：4姓名： *性別 ：女年齡 ：56 歲病 床：15首次病程記錄2010 年 11 月

5、6 日11:00一、病歷特點：1、中老年女性， 56 歲，病程 2 月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸脹。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4、體格檢查：體溫36.5 ，脈搏 72 次/分，血壓 110/80mmHg ，呼吸 22 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清，無 啰音，心率 72 次/分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。5、輔助檢查：血常規(guī)： WBC 8.6*10 /L ， N 67, L 33 ,HB 141G/L 。尿常規(guī)“尿糖2+，黃清，鏡檢（） 。血糖： 14.5mmol/L血脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CH

6、O5.17mmol/L二、初步診斷：1、II 型糖尿病2、冠心病心功能 II 級三、診斷依據(jù)：1、中老年女性， 56 歲，病程 2 月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、體格檢查：體溫36.5 ，脈搏 72 次/分，血壓 110/80mmHg ，呼吸 22 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無啰音，心率72 次/分， 律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。病歷記錄（ 4）頁 碼：4病 室：4姓名： /性別 ：女年齡 ：56歲病 床：155、血常規(guī)： WBC 8.6*10 /L ，N67, L33 ,HB141G/L 。尿常規(guī)“尿糖2+

7、 ，黃清，鏡檢（）。血糖：14.5mmol/L。血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、擬診討論：患者病情復雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性糖尿病 胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn)血糖增高，可結合病史、原發(fā)病的癥狀及相關檢查鑒別。五、病例分型： C 型六、診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，陪護。2、完善入院相關檢查。3、積極予以預防感染、 擴冠，護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。* 波病歷記錄（ 5）頁碼： 5病室： 4姓名： *性別 ：女年齡 ：56 歲病床： 152010-11-7 10:00

8、* 副教授查房記錄今隨同 * 教授一天查看病人，患者訴有全身乏力感，偶感上肢遠端麻木，無肢體活動障礙、疼痛感，無畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P 88 次/分， BP 120/80mmHg, 神情合作，自動體位，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。 * 教授查看病人，依臨床癥狀及實驗室檢查支持入院診斷，囑完善各項相關檢查，治療上繼續(xù)予以預防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。囑其控制飲食，適當運動。以上已遵照執(zhí)行，繼觀病情。*2010-11-810:30今日查看病人，患者訴一般情況明顯

9、好轉，乏力癥狀減輕，精神，食欲可，無畏寒，發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP 120/80 mmHg ，P 64 次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今實驗室回報：BS9.3MMOL/L偏高 ,但較前明顯下降，說明治療室有效，得力的，腎功能，肝功能+2 對 E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合 “糖尿病 ” 診斷。余治療同前不變，予以明日復查血糖，注意追查結果，繼觀病情變化。*2010-11-911:00今日查看病人，患者一般情況可，無頭昏、乏力感，無明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常

10、。體查：BP 140/80mmHg ，P68 次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復查血糖示10.8mmol/L ，較前有所偏高，囑患者按時服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴冠，護心，且加用 “肺力咳膠囊、復方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。*病歷記錄（ 6）頁 碼：6病 室：4姓名：彭季芳性別 ：女年齡 ：56歲病 床：152010-11-1010:00今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無頭痛、頭昏，無明顯腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查： BP 140/80mmHg ，P68

11、 次/分，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清， 無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛， 雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉，予停病重改二級護理，并囑其加量服用二甲雙胍片以降糖，繼觀。*2010-11-138:30今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無肢體麻木，無心悸、胸悶，無畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當控制飲食，二便正常。體查：BP110/80mmHg,P 78分，唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛。今接實驗室回報：空腹血糖9.4mmol/L ，提示升高，但較前有所下降，說明治療有效。今患者病情好轉，要求出院，請示上級醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑：避受涼、感冒，適當運動，糖尿病飲

12、食，出院后定期復查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量，不適隨診。*出院記錄姓 名*性別：女年齡： 55 歲入院日期2010年11月6日出院日期： 2010 年 11 月 13日門診診斷1、II 型糖尿病 2、冠心?。盒墓δ?II 級入院診斷1、II 型糖尿病 2、冠心病：心功能 II 級出院診斷1、II 型糖尿病 2、冠心病：心功能II 級入院時主要癥狀及體征主要化驗結果特殊檢查及重要會診患者因“乏力、雙下肢酸脹 2 月”入院。體格檢查：T 36.5 ，P72 次/分， BP 110/80mmHg ，R 22 次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅 ,雙肺呼吸音清，無 啰音，心率 72 次/分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。血、大小便常規(guī)均正常； BUN 、Cr ，E4A 、 CO2cp 均正常；肝功能+2 對半：抗 -HBC 陽性?？崭寡鞘?9.3mmol/L 。無。病程與治療結果（注明手術日期及術式輸血量及搶救情況）完善入院相關檢查，積極予以預防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，復查空腹血糖較前下降，患