腸外營養(yǎng)支持在ICU中的應(yīng)用及護理

1、腸外營養(yǎng)支持在icu中的應(yīng)用及護理腸外營養(yǎng)支持在icu中的應(yīng)用及護理【中圖分類號】r473【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號2095-6851 (2014) 04-0330-02刖§腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, pn)通過靜脈途徑給予適 當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)，脂肪，碳水化合物，電解質(zhì)，維生素及微量元素，使患 者保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高危重患者耐受力及搶 救成功率，改善療效，促進康復(fù)有明顯的作用。一般分為完全腸外營 養(yǎng)和部分腸外營養(yǎng)。盡管腸外營養(yǎng)挽救了眾多營養(yǎng)障礙患者的生命, 但對其不良反應(yīng)的認(rèn)識也逐漸清晰，因此臨床應(yīng)用腸外營養(yǎng)須嚴(yán)格掌 握其適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察和預(yù)防

2、并發(fā)癥的發(fā)生以及即使處理并發(fā)癥。1資料和方法1.1 一般資料2012年8月至2013年8月，我們科采用全腸外 營養(yǎng)支持共96例病人，男59例，女37例。其中胰腺炎28例，慢性 阻塞性肺疾病及呼吸衰竭20例，肝移植術(shù)后15例，顱腦外傷8例, 心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)后7例，消化道出血5例，多器官功能障礙4例，燒傷 2例，車禍傷2例，膽囊及膽管手術(shù)3例，腸痿2例。輸注途徑：經(jīng) 中心靜脈置管輸入47例，經(jīng)外周中心靜脈置管(picc)輸入26例, 經(jīng)外周靜脈輸入23例(多因tpn治療時間短，且外周血管情況良好 的病人)。1.2營養(yǎng)液的配制醫(yī)生根據(jù)病人機體的正常需耍量，設(shè)計方案, 開醫(yī)囑，由制劑室將葡萄糖、氨基酸、

3、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、谷 氨酰胺雙肽、胰島索等進行混合。配藥過程嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作, 現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)勻速輸完，若因各種原因暫時不用的均放置在4 攝氏度的冰箱中保存。2結(jié)果本組96例病人采用完全胃腸外營養(yǎng)支持法，靜脈營養(yǎng)液均使用 容量泵勻速靜脈泵入，經(jīng)外周靜脈泵入的患者密切關(guān)注其有無藥物外 滲的發(fā)生。有17例因病情惡化死亡，與tpn無相關(guān)性，其他病人均 因病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室繼續(xù)治療。出現(xiàn)不良反應(yīng)有24例，其中血 糖值波動較大者6例，均采用胰島素50iu+ns至50ml按需經(jīng)靜脈泵 入控制血糖，低鉀血癥5例，深靜脈置管穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛 5例，經(jīng)外周輸入tpn外滲3例，經(jīng)外周輸入

4、tpn導(dǎo)致外周血管靜脈 炎3例，高鉀血癥3例，因及吋發(fā)現(xiàn)處理，均未發(fā)生嚴(yán)重后果。其中 高血糖以及高低血鉀不能排除與疾病的相關(guān)性。3護理方法3. 1健康宣教及知情同意 重癥病人多神智不清或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài), 對于口己的病情和治療方案不夠了解，此時醫(yī)務(wù)人員要更多的和病人 家屬溝通，告知其靜脈營養(yǎng)治療的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及 并發(fā)癥的預(yù)防和處理，在患者家屬知情同意的前提下行深靜脈置管術(shù), 以避免經(jīng)外周靜脈輸入高滲營養(yǎng)液導(dǎo)致的靜脈炎和組織皮膚壞死。3.2中心靜脈置管的護理3.2. 1氣胸中心靜脈置管導(dǎo)致的氣胸般為非張力性，肺壓縮 量少，可以自行吸收。一旦發(fā)生氣胸應(yīng)為應(yīng)立即停止穿刺，退出穿刺 針，局

5、部壓迫，密切觀察呼吸狀態(tài)，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)呼吸機氧濃度 或提高面罩吸氧的氧流量。若患者發(fā)半呼吸困難、發(fā)組、缺氧、胸壁 痛加重，則應(yīng)考慮有張力氣胸，若證明為張力氣胸，則須行胸壁切開 置管閉式胸腔引流。各種并發(fā)癥預(yù)防的意義均大于并發(fā)癥的處理，因 此，掌握正確的穿刺部位和姿勢，是預(yù)防導(dǎo)管性氣胸并發(fā)癥的最好方 法。3. 2.2空氣栓塞靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苊撀浠蜻B接處脫 落，空氣通過中心靜脈置管進入腔靜脈系統(tǒng)，從而導(dǎo)致空氣栓塞。因 此，鎖骨下靜脈穿刺時患者取平臥位、屏氣，置管成功后及時可靠地 連接輸液管道，防止空氣進入管腔，另外在靜脈營養(yǎng)液輸注過程中加 強巡視，及時發(fā)現(xiàn)延長管及三通的脫落或破損，及

6、吋抽吸導(dǎo)管內(nèi)的空 氣并更換新的延長管和三通。3. 2.3胸導(dǎo)管損傷多發(fā)牛:在左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時，穿刺時若 見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)及吋退針或拔出導(dǎo)管。偶爾發(fā)生乳糜痿，多 數(shù)病人可自愈，少數(shù)需引流或手術(shù)處理。3. 2.4血管損傷在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部 出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針并壓迫局部。3.3營養(yǎng)液輸注時的護理3. 3. 1預(yù)防感染感染是tpn治療的首要并發(fā)癥，導(dǎo)管感染可分 為局部感染和全身感染。護理干預(yù):每天觀察穿刺部位有無紅、腫、 痛、熱等感染征象及分泌物的產(chǎn)生，穿刺處無菌紗布每h更換，若使 用透明敷貼者，建議四到七天進行一次換藥1每天更換輸液管道三通接頭及延長管。提倡

7、專管專用，營養(yǎng)支持的靜脈管路應(yīng)避 免一切非營養(yǎng)治療。營養(yǎng)液的配置應(yīng)遵從無菌原則并保證24h內(nèi)輸 完。文獻報告顯示，具有資質(zhì)的護理人員實行置管與維護操作，是 減少導(dǎo)管和關(guān)感染的重要手段2。在皮膚消毒制劑的選擇上2% 洗必泰酊劑較10%聚維酮碘有更低的感染發(fā)&率3o監(jiān)測體溫及 血常規(guī)的變化，如發(fā)現(xiàn)有明顯感染征象，則需抽取血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng) 結(jié)果選擇有效的抗生素。3. 3.2預(yù)防導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位可引起管道堵塞、導(dǎo)管損壞、血 栓性靜脈炎、血管破裂和血流動力學(xué)監(jiān)測誤差等不良后果。而右側(cè)鎖 骨下靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管異位率明顯高于左側(cè)，因此，為降低導(dǎo)管移位 率，靜脈穿刺置管首選左鎖骨下靜脈，置管成功后必須

8、妥善i古i定導(dǎo)管。 一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液，拔管和做局部處理。3. 3.3預(yù)防靜脈栓塞導(dǎo)致靜脈栓塞的常見原因有血栓性栓塞和 藥物沉淀導(dǎo)致的栓塞。針對血栓栓塞，有研究指出置管前預(yù)充小劑量 肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成4 。然而，在 tpn中添加肝素，未能被證實是預(yù)防血栓的有效手段，但已有的研究 數(shù)少，樣本量小5 ,此外，添加肝素可降低tpn的穩(wěn)定性，出現(xiàn) 脂肪分層6,因此筆者不建議在tpn中添加肝素來預(yù)防血栓。針對 藥物沉淀導(dǎo)致的靜脈栓塞，護丄可加強藥物配伍禁忌的學(xué)習(xí)，輸注 tpn的管道專管專用。另外，每天tpn治療結(jié)束后用20mlns脈沖式 沖管后，再使用肝素鈉稀釋液

9、正壓封管封管，防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞造成栓 塞7。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)盡量回抽，不可強行向?qū)Ч軆?nèi)推注肝 素液，以防導(dǎo)管破損甚至斷裂的發(fā)生。!一endprint><!startprint>3.3.4預(yù)防tpn外滲 美國靜脈輸液護理學(xué)會（ins）組織編寫并發(fā)表的輸注治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)8中提出 超過10%葡萄糖和/或5%蛋口質(zhì)的腸胃外營養(yǎng)液，pll值低于5或大于 9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/l的液體/藥物，不適合經(jīng) 周圍靜脈輸注o但是,項有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性 研究⁹得到較為一致的結(jié)論，70%以上患者周圍靜脈能 夠

10、耐受常規(guī)能量與蛋口質(zhì)密度的tpn,但輸注腸外營養(yǎng)超過10-14天 后，周圍靜脈較難耐受¹⁰o因此成人危重患者營養(yǎng)支 持治療的實施與評估指南11推薦pn支持吋間預(yù)計>10-14天，建 議采用cvc或picc置管。3. 3.5代謝紊亂 常見的代謝紊亂有糖代謝紊亂和脂肪代謝紊亂。（1）糖代謝紊亂：可分為高血糖和低血糖。發(fā)生高血糖的患者 應(yīng)立即停止輸入高滲糖，通知醫(yī)半，遵醫(yī)囑輸入等滲或低滲液體，補 給胰島素和氯化鉀。tpn營養(yǎng)液的配制，每日葡萄糖的供給應(yīng)控制在 100-300g,濃度不可>50%,滴注速度不可過快。低血糖多發(fā)生于停 止輸注15-

11、30min以后12。為了預(yù)防低血糖的發(fā)生，持續(xù)tpn治 療的患者應(yīng)在停用tpn前4小吋，將輸入速度減少一半 ¹³,并改用等滲糖溶液。一旦出現(xiàn)低糖血癥的癥狀， 首先測血糖以確診，穩(wěn)定病人其情緒，立即通知醫(yī)半，遵醫(yī)囑了高糖 靜脈注射或口服糖水、糖塊。（2）脂肪代謝紊：脂肪乳輸入的速度過快或者總量過多并超過 機體清除脂質(zhì)的能力或機體清除脂質(zhì)的能力降低可引發(fā)高脂血癥或 脂肪超載綜合為了避免pn引發(fā)高脂血癥，通常20%的脂肪乳劑250ml 約需45h輸注；腸外營養(yǎng)治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血脂水平，住院患者 最好每周測定血清甘油三酯濃度12次，根據(jù)耐受性調(diào)節(jié)脂肪乳劑

12、 里。3. 3.6臟器并發(fā)癥 是一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并 發(fā)癥。常見的有膽汁淤積和肝膽功能界常；腸萎縮和腸道屏障功能異 常；代謝性骨??；免疫功能抑制。（1）腸外營養(yǎng)相關(guān)肝功能損傷和腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積在應(yīng)用 tpn過程中常出現(xiàn)膽汁淤積和肝膽功能異常，可發(fā)展為肝硬化和肝衰 竭。李菁14認(rèn)為,靜脈營養(yǎng)液屮的毒素或各種成分缺乏與pnac發(fā) 病有關(guān)，tpn停止后，這些表現(xiàn)可逐漸消退。為了預(yù)防該病發(fā)癥的發(fā) 生，除了促進膽囊排空和胃腸道增長功能，盡早實施en,使用斯美 泰降低血清膽紅素、akp、r-gt. sgpt等,我們還應(yīng)該加強pnac分 了機制的研究，進而針對其發(fā)牛發(fā)展機制，發(fā)明新的抗膽

13、汁淤積療法15 o(2)腸萎縮和屏障功能障礙 長期禁食狀態(tài)會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎 縮，變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障的結(jié)構(gòu)受損，細(xì)菌和毒 素移位，可發(fā)展成為腸源性敗血癥。國內(nèi)外大量關(guān)于谷氨酰胺的研究 15-18 均顯示谷氨酰胺對于增強免疫、改進腸粘膜屏障功能，降 低外科患者感染風(fēng)險，縮短住院時間均有統(tǒng)計學(xué)意義。3. 3.7維持水、電解質(zhì)平衡 在實施pn過程屮為防止出現(xiàn)電解質(zhì) 紊亂，應(yīng)每天對患者做電解質(zhì)測定，包括血清鉀、鈉、尿素、氮、血 紅蛋白，其他電解質(zhì)可每周測定1次。在靜脈營養(yǎng)支持期間，應(yīng)該加 強觀察，是否有低血鉀，高血鉀等電解質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生，同吋應(yīng)該 嚴(yán)格記錄出入量，觀察病員臨床表現(xiàn)，

14、一旦出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂的 指針，立即告知醫(yī)半，遵醫(yī)囑即使予以糾正。4注意事項危重病人處于高代謝狀態(tài)，采用tpn治療，可糾正負(fù)氮平衡，提 高機體免疫力，降低并發(fā)癥及疾病死亡率，但是在進行tpn的治療中 亦存在諸多并發(fā)癥，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理甚至?xí){病人的生命。因 此，在tpn治療前的深靜脈置管及tpn治療過程中對病人生命體征的 觀察、輸液通道的維護、準(zhǔn)確記錄輸入及排出量、定時監(jiān)測血糖、定 時監(jiān)測肝腎功能等均有重要意義。參考文獻1 秦毅腫瘤患者picc并發(fā)癥預(yù)防的循證護理j 齊魯護理雜 志，2009, 13 (15)： 78-79.2 american centers for disease c

15、ontrol and prevention.guideline for the prevention of intravascular catheter-related infectionsj. mmwr,2002, 51/no. rr-103 mimoz 0, pieroni l, lawrence c, et al prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and inf ection

16、 in intensive care unit patientsj crit care med 1996, 24： 18 23.4 randolph ag, cook dj, gonzales ca, et al. benefit ofheparin in central venous and pulmonary artery catheters： a meta-analysis of randomized controlled trials j chest 1998, 113 (1)：165-171.5 kleak cp, smorenburg sm, buller iir. thrombo

17、sisprophylaxis in patient populations with a central venous catheterj. arch intern med. 2003, 163(8)：1913-1921.<!-endprint-> <!-startprint->6trissel la, gilbertdl, martinez jf, et al. compatibility of medications with 3-in-l parentetal nutrition admixturesj jpen, 1999, 23(2)：67-74.7 田洪靜完

18、全胃腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護理j局解手術(shù)學(xué) 雜志，2009, 18： 271.8 美國靜脈輸液護理學(xué)會.輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)(第2版). 北京：中華護理學(xué)會.20029 kane kf, cologiovanni l, mckiernan l, et al. highosmolality feedings do not increase the incidence of thrombophlebitis during peripheral i. v. nutrition (abstract) j. jpen. 1996, 20 (3)：194-197.10 anderson adg, palmer d, macfic j. peripheral parenteral nutrition. british j surg 2003, 90： 1048-1054.11 成人危重患者營養(yǎng)支持治療的實施與評估指南(2009)sccm/aspen (society of critical care medichine andamerican society of parenteral and enteral nutrition)12 王曉艷，李銀蘋，王乃霞腸外營養(yǎng)并發(fā)低血糖反應(yīng)25例觀察與護理j 齊