腎移植后腦血管病的診斷與防治

1、腎移植后腦血管病的診斷與防治哇維國鄒和群觀腎移植后10年內(nèi)腦卒中的患病率是7. 97%,從接受腎移植到發(fā)生 卒中的平均時(shí)間是49. 3個(gè)月。移植前所患腎臟疾病為糖尿病腎病和常 染色體顯性遺傳多囊腎(adpkd)、外周血管疾病、年齡40歲、高血壓 是發(fā)生卒屮的危險(xiǎn)因素。其屮糖尿病腎病、外周血管疾病和年齡超過40 歲是卒中的高危因素。腎移植后，應(yīng)根據(jù)不同原發(fā)疾病、不同器官損害 程度以及并發(fā)癥的不同，從全身多個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行腦血管病的綜合防治。1臨床表現(xiàn)腎移植后腦血管病包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腎移植后腦 出血比一般人群發(fā)生率高，且卒屮后死亡率高。在ferreiro報(bào)道的肝 移植后顱內(nèi)出血病例中，4

2、/9為大腦或小腦血腫，3/9為硬膜下血腫, 2/9為蛛網(wǎng)膜下腔出血。高血壓引起的出血部位主要是基底核、丘腦、 小腦和腦葉出血。fk506可引起多灶性腦梗死。環(huán)鞄素也可造成腦梗死。 因感染、脫水和循環(huán)中促凝物質(zhì)引起的靜脈竇血栓形成可導(dǎo)致雙側(cè)、多 灶性梗死伴出血。霉菌性動(dòng)脈瘤主要并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出 血。adpkd患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為動(dòng)脈瘤破裂所致的顱內(nèi)出血，最常見的部位是大腦屮動(dòng)脈，而普通患者最常見的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈。adpkd患者較人動(dòng)脈瘤要比普通患者多見，adpkd患者動(dòng)脈瘤超過10mm的比率是27%,而普通患者為7%。adpkd患者都有陽性家族史，而在普通患者中比例為14%。

3、2診 斷對(duì)于般情況相對(duì)平穩(wěn)的移植患者，腦卒屮不難診斷。但對(duì)于重癥 監(jiān)護(hù)中的移植患者，特別是多器官功能衰竭患者，腦卒中的表現(xiàn)可被掩 蓋。因此，重視移植后腦血管病的防治是關(guān)鍵。高血壓引起的出血部位主要是基底核、丘腦、小腦和腦葉出血。對(duì) 于雙側(cè)、多灶性腦梗死伴出血的肝移植患者，如果存在感染、脫水或循 環(huán)屮有促凝物質(zhì)增加的情況，應(yīng)考慮靜脈竇血栓形成。對(duì)于真菌感染的 患者，應(yīng)注意霉菌性動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血。adpkd 患者最常見的出血部位是大腦中動(dòng)脈。多種新的神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)已在我國部分單位用于腦血管病的 早期診斷。梯度回波(gre)mri識(shí)別腦出血的敏感性不低于ct。對(duì)于大 腦半球

4、缺血患者，普通ct掃描町以正常，而mri彌散灌注技術(shù)能幫助 我們?cè)缙谠\斷，這一技術(shù)已在國內(nèi)不少單位建立。mri血管造影能識(shí)別 大血管栓塞和靜脈竇栓塞。經(jīng)顱多普勒超聲、mra、ct血管造影、導(dǎo)管 血管造影等多種模式可結(jié)合起來進(jìn)行血管學(xué)檢查。對(duì)于所有缺血的移植患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖和超聲心動(dòng)圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心 律失常和心內(nèi)膜炎。由于移植后(特別是肝移植后)曲菌感染的發(fā)病率 高，對(duì)于大腦出血的移植患者應(yīng)排除曲菌感染，注意有無心臟雜音或雜 音的變化，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和培養(yǎng)檢查。eeg周期性側(cè)向癲癇電位冇助于診斷大腦皮層壞死。3預(yù) 防3.1腦血管病變的介入治療 對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄可施行頸動(dòng)脈內(nèi) 膜切除術(shù)。6143

5、例經(jīng)血管造影證實(shí)為輕、中或重度頸動(dòng)脈狹窄的患者, 在癥狀出現(xiàn)46個(gè)月內(nèi)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和最佳約物治療的療效進(jìn) 行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科治療的益處與頸動(dòng)脈狹窄程度冇關(guān)，對(duì)于嚴(yán)重 狹窄患者（造影示狹窄程度70%）,外科治療幾乎能完全消作此后幾年 內(nèi)手術(shù)側(cè)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)。對(duì)于中度狹窄者（造影示狹窄程度為50% 70%）亦能從外科治療屮得到部分益處。輕度狹窄患者（狹窄程度v50% 不能從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)獲益。血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療還可用于治療alport綜合征和adpkd患者腦 血管結(jié)構(gòu)異常，包括頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等。3.2正確降壓建議臨床醫(yī)生在長期重度高血壓患者降壓治療開始階 段或加強(qiáng)

6、降壓治療的初期，不要使舒張壓水平低于sommllgo對(duì)于伴有長 期嚴(yán)重高血壓或/和高脂血癥或糖尿病的移植后患者，或己有腦血管病 表現(xiàn)的移植后高血壓患者，或存在其他引起腦血管病的病因和誘因的移 植后高血壓患者，應(yīng)該在制定降壓方案之前，充分進(jìn)行必要的腦血管檢 查和評(píng)價(jià)，根據(jù)病情可采用ct、mr、多普勒超聲等檢查，指導(dǎo)降壓方案 的制訂。降壓方案應(yīng)該個(gè)體化，不可千篇一律。需要提請(qǐng)大家注意的是，jnc7已經(jīng)刪除了 jnc6中的老年人高血壓 和收縮期高血壓項(xiàng)目，增加了高危心血管病及預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)項(xiàng)目，并指 出有些高血壓患者盂減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng)。3.3抗凝和抗血小板第二次歐洲二級(jí)預(yù)防研究肯定了抗血

7、小板藥物 預(yù)防腦血管病的作用。抗凝治療適合與有房顫的卒中高危人群，后者主 要是指冇缺血性腦血管病癥狀、既往發(fā)生過缺血性腦卒中、確診重要腦 動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄而暫時(shí)無法糾正的患者。華發(fā)林作用優(yōu)于阿司匹 林，不能耐受者用阿司匹林?？鼓委熐皯?yīng)檢查確定患者無凝血功能障 礙和出血傾向。3.4糾正貧血客觀地說，過去許多醫(yī)生并不認(rèn)為移植腎慢性失功患 者的貧血需要完全糾正。事實(shí)上在長期接受治療的患者中，相當(dāng)多數(shù)仍 處于輕至中度貧血狀態(tài)。促紅細(xì)胞生成素(epo)具有神經(jīng)元保護(hù)作用， 能使卒中患者在功能等級(jí)評(píng)分表上臨床轉(zhuǎn)歸更好，mri證實(shí)梗死體積的 發(fā)展更少。35糾正代謝紊亂351高脂血癥 高脂血癥參與ckd腦

8、血管病發(fā)生機(jī)制，為此應(yīng)該 更加重視對(duì)ckd高脂血癥的治療。3. 5. 2高同型半胱氨酸血癥 應(yīng)用葉酸治療有效降低移植腎失功患 者原發(fā)和繼發(fā)的高同型半胱氨酸血癥，對(duì)預(yù)防ckd腦血管病發(fā)生也有意 義。35. 3糖尿病 對(duì)糖尿病腎病患者應(yīng)冇效控制血糖。354胰島素抵抗 應(yīng)用胰島素增敏劑喙呻烷二酮類（tzd）降糖藥（如 毗格列酮）治療胰島素抵抗（或稱代謝綜合征）,既可改善ir和控制血糖, 同時(shí)能顯著地降低血壓，升高h(yuǎn)dl,使ldl從小而致密的ldl轉(zhuǎn)變成大 而輕的ldl顆粒，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和纖溶活性，減輕炎癥反應(yīng)。這些 作用疋是針對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)因素。3.6 acei acei在有效治療高血壓的同時(shí)

9、，可恢復(fù)腦血流的調(diào)節(jié)， 不影響基礎(chǔ)腦血流。國際上著名的hope研究觀察了雷米普利在預(yù)防2 世糖尿病患者的心腦血管事件及腎臟保護(hù)作用，結(jié)果肯定了雷米普利對(duì) 2型糖尿病患者的心腦腎保護(hù)作用。另一項(xiàng)著名的研究progress的結(jié)論 認(rèn)為，培味普利能有效預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。jnc7指岀acei和嗟嗪類利尿劑 聯(lián)合應(yīng)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。3.7抗氧化治療氧化應(yīng)激促進(jìn)動(dòng)脈粥樣破化發(fā)生，提示抗氧化治療 對(duì)腦血管病預(yù)防有價(jià)值。38防治感染移植后應(yīng)加強(qiáng)感染防治特別是肺炎衣原體、巨細(xì)胞病 毒、幽門螺桿菌感染的檢查和治療。及時(shí)診斷和治療移植后真菌感染（特 別是曲菌和念珠菌感染），冇利于預(yù)防霉菌性動(dòng)脈瘤形成，進(jìn)而預(yù)防出 此町

10、能引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血。曲菌有侵襲血管的能力， 這與霉菌性動(dòng)脈瘤的形成和并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血有關(guān)。3.9以微量白蛋白尿?yàn)樵缙诟深A(yù)靶點(diǎn) 微量口蛋口尿的出現(xiàn)，是患有 高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、代謝綜合征、腎損害等疾病的移植患者腦 血管病的早期干預(yù)靶點(diǎn)。3. 10延緩進(jìn)行性腎損害腎移植患者腦血管病的預(yù)防應(yīng)從腎功能輕 度損害階段開始，全面開展延緩進(jìn)行性腎損害的各種治療措施對(duì)預(yù)防腦 血管病有重要意義。3.11新的研究方向 動(dòng)物研究結(jié)果為臨床預(yù)防腦血管病提供了新的 途徑。如：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑一安體舒通和依普利酮，能夠顯著減 少冇卒中傾向的自發(fā)性高血壓大鼠模型的蛋白尿和腦血管??；在

11、自發(fā)性 高血壓模型大鼠給予鈉通道阻斷劑阿米洛利，結(jié)果使治療組大鼠在觀察 期內(nèi)無1例發(fā)牛腦卒中，提示鈉通道在此人鼠模型的腦血管病發(fā)病機(jī)制 中起重要作用，同時(shí)提示鈉通道阻斷劑可能成為臨床治療高血壓和預(yù)防 卒中的藥物；腦室內(nèi)注射反義寡核莒酸減少腦內(nèi)血管緊張素原和血管緊 張素能顯著減低腎性高血壓大鼠的收縮壓。4治 療4.1溶栓前臨床常用溶栓藥物為尿激酶、尿激酶原、鏈激酶，阿 克法司、tpa也已在臨床應(yīng)用。溶栓途徑依iv、ia、iv/ia的順序效果 更好。4.2降壓 在急性中風(fēng)時(shí)，要注意降壓速度。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn) 前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/ loommhgo依照jnc7指南，發(fā)病24h

12、內(nèi)不給抗高血壓藥，除非溶栓治療、收 縮壓220mmhg舒張壓120mnihg、平均動(dòng)脈壓130minhg、腎衰竭、 心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓腦病（2級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中 患者不應(yīng)使用舌下含服心痛定（3級(jí)證據(jù)）o4.3抗凝治療 抗凝治療不能改善患者的神經(jīng)功能缺損，但可預(yù)防深 靜脈血栓形成等并發(fā)癥。抗血小板藥物包括曝氯匹定、氯毗格雷、潘生 丁不能代替阿司匹林。對(duì)于肝移植后抗心脂質(zhì)抗體陽性的局灶性神經(jīng)病 變的患者，可用華法令治療。4.4 epo epo在動(dòng)物卒中模型中是一種有效的神經(jīng)保護(hù)劑，有抗氧 化、抗炎癥和其他有益作用。20例大腦中動(dòng)脈卒中患者癥狀出現(xiàn)8h內(nèi) 用重組人epo(rh-e

13、po)進(jìn)行的探索性試驗(yàn)的2期結(jié)果。與安慰劑組相比, rh-epo治療的患者在功能等級(jí)評(píng)分表上臨床轉(zhuǎn)歸更好，腦損傷標(biāo)志物 s100蛋白的血清水平更低，而且mri證實(shí)梗死體積的發(fā)展更少。4.5 fk506 fk506在多種腦缺血模型中都顯示出神經(jīng)保護(hù)特性。在 大鼠永久性和短暫性局灶性大腦中動(dòng)脈閉塞模型中都有很強(qiáng)的神經(jīng)保 護(hù)作用。其作用機(jī)制可能是抑制神經(jīng)元凋亡和非神經(jīng)元細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥 反應(yīng)。4.6非受體結(jié)合雌激素類似物van der schaaf等用大腦中動(dòng)脈閉塞動(dòng)物模型檢測(cè)了非受體結(jié)合雌激素類似物zyc3的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn),zyc3可顯著降低谷氨酸的細(xì)胞毒性，其效果超過雌激素的2倍，并且不與雌激索受

14、體結(jié)合；在大腦中動(dòng)脈閉塞前2h或閉塞前立即應(yīng)用zyc3, 可顯著縮小梗死體積，增加雙側(cè)腦組織局部腦血流，顯示出有效的神經(jīng) 保護(hù)和血管擴(kuò)張作用。4 .7神經(jīng)生長因子(n3f)血腦屏障對(duì)經(jīng)外周給予的ntf的阻礙作用, 使得經(jīng)外周進(jìn)入腦損傷的ntf濃度太低而難以產(chǎn)生顯著療效。經(jīng)腦室或 腦實(shí)質(zhì)注射的給藥方法雖然有效，但有創(chuàng)傷性，有町能并發(fā)感染。經(jīng)鼻 腔的嗅覺通路給藥是近年新發(fā)現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(cns)給約途徑。 經(jīng)鼻腔給予ntf能冇效進(jìn)入cnso4.8神經(jīng)干細(xì)胞(mq移植 神經(jīng)干細(xì)胞移植打開了腦血管疾病治療 的大門。nsc是一種較原始的具有自我更新和多種分化潛能的細(xì)胞，能 向各種成熟神經(jīng)細(xì)胞分化。nsc移植是通過其潛在的自我修復(fù)功能使受 損組織得以新生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)&