肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑(2019年版)

1、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑（ 2019 年版）一、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為肋骨骨折（ICD-10 ：S22.30 ）、多發(fā)性肋骨骨折（ ICD-10 ：S22.40 ）伴創(chuàng)傷性氣胸（ICD-10 ： S27.00 ）、創(chuàng)傷性血胸（ ICD-10 ： S27.10 ）、創(chuàng)傷性血氣胸（ICD-10 ：S27.20 ）。行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 34.04 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）1. 病史：多有外傷史。2. 臨床表現(xiàn)：（ 1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難

2、；（ 2）體征：傷側(cè)呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（ +），典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時可有反常呼吸。3.X 線胸片檢查以及CT。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。行胸腔閉式引流術(shù)，充分鎮(zhèn)痛，胸帶固定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合ICD-10:S22.30/S22.40伴S27.10/20肋骨骨折 / 多發(fā)性肋骨骨折合并創(chuàng)傷性血胸創(chuàng)傷性血胸 / 創(chuàng)傷性血氣胸疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床

3、路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)12 小時1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；（ 2） X 線胸片、心電圖；（ 3）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病） 。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部 CT、血氣分析、腹部超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2. 建議使用第一、二代頭孢菌素。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前 3

4、0 分鐘。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物。4. 輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 9 天1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部 X 線片等。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1. 需要開胸手術(shù)，接受全身

5、麻醉手術(shù)的張力性氣胸和進行性血胸。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10:S22.30/S22.40 伴 S27.10/20 ）行胸腔閉式引流術(shù)（ ICD-9-CM-3:34.04）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天時間住院第 1天住院第 2天（手術(shù)日）主 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 完成入院檢查要 開化驗單及檢查單 繼續(xù)對癥支持治療診 上級醫(yī)師查房，確定診斷 完成必要的相關(guān)科室

6、會診療 向患者家屬告病重或病危通知 （酌情） ， 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫工并簽署手術(shù)知情同意書 向患者及家屬交代病情及其注意事項作 局部麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 胸外科護理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 一級護理 祛痰藥物的使用 飲食 其他醫(yī)囑 心電監(jiān)護臨時醫(yī)囑： 吸氧 X線胸部重 胸帶固定 其他醫(yī)囑 使用鎮(zhèn)痛藥物點 視病情通知病重或病危醫(yī) 其他醫(yī)囑囑臨時醫(yī)囑 ： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) X線胸片、心電圖、腹部B超（必要時） 凝血功能、輸血前檢查、血型 血氣分析（必要時） 呼吸機無創(chuàng)輔助呼吸（必要時） 局部麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 觀察患者病情

7、變化 入院護理評估護理 宣教工作病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 39天住院第 10 天（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并主 根據(jù)體檢、 X線胸片、 CT結(jié)果和既往資料發(fā)癥情況，明確是否出院確定診斷及是否需要開胸手術(shù)治療 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書要 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾等診病 向患者交代出院后的注意事項，如：返療 并發(fā)癥的防治院復(fù)診的時間、地點，胸帶繼續(xù)固定兩工 對癥支持治療周，近期避免運動，呼吸功能鍛煉作 完成病程記錄長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：出院醫(yī)囑： 抗菌藥物的使用（必要時） 注意休息、營養(yǎng)，避免運動 其他醫(yī)囑 胸帶繼續(xù)固定兩周重臨時醫(yī)囑： 出院帶藥（必要時）點 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院 半