保持維持性血液透析患者干體重的護(hù)理體會

1、保持維持性血液透析患者干體重的護(hù)理體會【關(guān)鍵詞】 血液透析;干體重;護(hù)理隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用的普及，尿毒癥患者長期存活成為可能1。如何提高維持性血液透析(MHD)患者的透析質(zhì)量，最終使患者的生存質(zhì)量得到提高，是從事血液凈化工作的醫(yī)護(hù)人員面臨的一個重要課題。臨床上經(jīng)常遇到容量超負(fù)荷引發(fā)心衰或超濾過量導(dǎo)致低血壓的患者，容量超負(fù)荷引發(fā)心衰則嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用;透析中低血壓輕則影響患者的透析充分性2，重則危及患者生命。因此，本文就如何設(shè)定、保持合理的干體重，達(dá)到充分透析，進(jìn)行了初步探討。1 干體重的設(shè)定1.1 干體重的定義 干體重是指患者在透析后既無水潴留，也無脫水現(xiàn)象時的體重

2、，也就是所謂的水負(fù)荷平衡狀態(tài)時的體重。在這個體重時，病人感覺最舒適，無其他不適感，若干體重設(shè)定過高，患者體內(nèi)存在過多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進(jìn)行，也不利于殘存腎功能的保護(hù)。因此，要提高病人的生存質(zhì)量，預(yù)防透析并發(fā)癥，首先要做到透析充分，而干體重則是評價透析充分與否的基本指標(biāo)之一，及時而準(zhǔn)確地為病人設(shè)定合理的干體重非常重要。但是干體重的評價沒有明確的客觀指標(biāo)，尤其是初次進(jìn)入血液透析的患者，因此更多的依

3、靠護(hù)士根據(jù)患者的癥狀、體征如有無胸悶憋氣、顏面、下肢水腫、頸靜脈充盈、肺部啰音等來判斷是否有容量負(fù)荷過重，透析中通過多觀察、勤觀察患者的透析反應(yīng)如有無打呵欠、視物模糊、乏力、抽筋等表現(xiàn)以期早發(fā)現(xiàn)透析中低血壓。另外，在線血容量(blood volume，BV)監(jiān)測能實(shí)時有效地提供血液透析患者相對血容量的信息，對改善血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、提高透析安全具有指導(dǎo)意義3，因此，監(jiān)測HD中相對血容量的變化可以幫助合理設(shè)定患者的干體重，減少透析中低血壓的發(fā)生4。在實(shí)踐中，我們體會到，理想的干體重，不是一朝一夕就能實(shí)現(xiàn)的，必須循序漸進(jìn)，經(jīng)過一段較長時間的透析治療而得到，達(dá)到干體重時間的長短則依患者病情的狀況、對

4、透析治療的反應(yīng)、醫(yī)囑的遵從性等而差異較大，短則數(shù)周，長則數(shù)月甚至半年以上才能使患者逐步達(dá)到理想的干體重。要注意的是標(biāo)準(zhǔn)體重不代表干體重，干體重也并非一成不變，常因病人的身體情況、飲食、營養(yǎng)、氣候變化而有所變化。臨床上經(jīng)常見到因食欲降低、生活貧困而攝入不足、營養(yǎng)不良，或因疾病的進(jìn)展導(dǎo)致干體重不斷下降;反之，透析比較充分，營養(yǎng)有保障的患者隨著肌肉量的增長而干體重則逐漸增加。1.2 透析間期干體重的控制 MHD患者透析間期體重普遍增長過多，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量，文章報(bào)道，有63.31%患者透析間期體重增長大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅占36.63%。造成透析間期干體重控制不佳的主要原因與透析

5、開始時尿量多少(或殘存腎功能情況)、飲食結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、透析間期的長短、遵醫(yī)行為等有關(guān)5。因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是患者從進(jìn)入血液透析前開始，就要接受透析有關(guān)知識的指導(dǎo)，要求患者透析間期每日固定清晨起床后自測體重，排除飲食、衣服變化的影響，每天體重增加不超過1 kg。糾正不良飲食習(xí)慣，如改含水量多的稀飯、面條等主食為饅頭、干飯。有尿者測24 h尿量，每日入液量應(yīng)為尿量加500 ml;無尿者必須嚴(yán)格控制水鈉攝入量。體重在兩次透析間期的增加不超過干體重的3%5%。研究認(rèn)為透析間期體重增加超過4.8%，即反應(yīng)水鹽的過度攝入，與病死率的增加有關(guān)。2 護(hù)理措施2.1 加強(qiáng)科普宣教及透析指導(dǎo) 要讓病人或家屬了解透

6、析的主要作用(脫毒、脫水)、透析充分性(透析效果)的含義、如何達(dá)到充分透析，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識干體重的概念和重要意義，使患者接受并配合醫(yī)護(hù)人員控制好透析間期體重的增加。有些患者在透析間期不能很好地控制體重，與透析知識的缺乏、認(rèn)識上的誤區(qū)有關(guān)，在對患者進(jìn)行透析科普知識的教育后患者即能保持較低的體重增長。多數(shù)患者經(jīng)過一定時間的透析后應(yīng)能摸索出自己所能耐受的最大脫水量，因此能夠加強(qiáng)攝水、飲食的管理，力爭每次透析達(dá)到理想的“干體重”。2.2 心理調(diào)護(hù)及人文關(guān)懷 培養(yǎng)患者對血液透析正確的觀念，血液透析僅能代替部分腎臟功能，也不能根治尿毒癥，但是合理透析治療配合藥物、營養(yǎng)、運(yùn)動，能提高生存質(zhì)量，以此增強(qiáng)患者

7、生存的信念。針對首次透析患者往往易產(chǎn)生恐懼和悲觀失望的心理，首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予必要的心理護(hù)理，同時向患者介紹本單位的規(guī)模、特色，尤其是先進(jìn)的技術(shù)、規(guī)范的管理以及其他患者的成功經(jīng)驗(yàn)，將透析效果好、生存質(zhì)量高的患者作為其他患者的榜樣，這些措施都能增強(qiáng)患者的信心，積極配合透析治療，并有助于形成融洽的醫(yī)患關(guān)系。針對MHD的患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷的護(hù)理，以患者及患者的利益和需求為中心，為患者提供包括生理、心理、社會、文化等方面的護(hù)理服務(wù)及護(hù)理教育6。2.3 保護(hù)殘存腎功能 殘存腎功能(RRF)是指腎組織毀損后健存腎單位的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能7。研究表明，RRF不僅有利于維持水、電解質(zhì)平衡和中分子毒素

8、的清除、而且有助于改善貧血、減少營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征和心血管事件的發(fā)生8。RRF更是影響透析患者生活質(zhì)量和生存率的獨(dú)立危險因素9。因此，為更好地保護(hù)患者RRF，應(yīng)選擇高通量及生物相容性較好的透析器，使用符合長期透析要求的純凈水，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)能力盡量多做透析濾過，尤其應(yīng)避免透析過程血流動力學(xué)的大起大落，最大限度地降低透析中低血壓的發(fā)生率，因透析中低血壓是殘存腎功能丟失的重要原因10。其他措施如使用ACEI/ARB類藥物及人工蟲草制劑等中成藥控制血壓，減少尿蛋白的排泄，避免使用腎毒性藥物等。2.4 充分透析并努力避免透析急性并發(fā)癥的發(fā)生 現(xiàn)公認(rèn)透析不充分會增加患者并發(fā)癥及病死率，推

9、薦使用高通量透析膜，保護(hù)患者RRF，強(qiáng)調(diào)容量、干體重及血壓的良好控制，并最大限度改善透析充分性條件：(1)保證透析時間是提高透析充分性的絕對條件;(2)提高血流量及透析液流量，并使兩者流量相匹配;(3)減少血管通路血液再循環(huán)量;(4)避免透析器內(nèi)凝血導(dǎo)致血室內(nèi)容量降低;(5)透析中運(yùn)動(如蹬腳踏器運(yùn)動)，可以增加小分子物質(zhì)的清除率。2.5 營養(yǎng)指導(dǎo) MHD患者存在多種營養(yǎng)素代謝紊亂及營養(yǎng)不良，通過個別指導(dǎo)、團(tuán)體講解及發(fā)放書籍資料等方式，對患者及家屬進(jìn)行有關(guān)營養(yǎng)知識的健康教育，使其了解自身的營養(yǎng)需求及獲得方式，即使其了解熱能、蛋白質(zhì)等需求狀況及日常各種食物中的營養(yǎng)成分及水分含量。每13個月定期測

10、量患者體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度，檢測血清白蛋白、前白蛋白、血清膽固醇，及采用主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)，綜合分析，客觀評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使MHD患者改變不合理飲食習(xí)慣，遵從透析飲食，防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良或高蛋白質(zhì)飲食加重RRF的損失。有學(xué)者報(bào)道，提高對MHD患者營養(yǎng)治療的管理水平，能夠提高患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后11。3 小結(jié)保持患者合理的干體重，達(dá)到充分透析，是一項(xiàng)十分艱巨、綜合性強(qiáng)的工作，需要血液凈化醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)責(zé)任心，積極主動地對血液透析患者及家屬做好科普宣教工作，使透析患者能充分認(rèn)識自己所患疾病的特點(diǎn)，使之養(yǎng)成良好的行為和生活方式，從而降低或消除影響健康的

11、危險因素，從而使患者的舒適度和依從性達(dá)到最佳狀態(tài)，因此也能達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目標(biāo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992，380-381.2 倪兆慧.血液透析相關(guān)低血壓的防治.中華腎臟病雜志，2007，23(8)：489-491.3 Zellweger M，Querin S，Madore F.Measurement of blood volume during hemodialysis is a useful tool to achieve safely adequate dry weight by enhanced ultrafiltration.ASA

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