急性心律失常的治療R

1、急性心律失常的治療R抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類 a類：阻滯Na+ （奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺） b類：阻滯Na （利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼） c類：阻滯Na+（普羅帕酮 、莫雷西嗪：、氟卡尼） 類：阻滯1 （阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾） 阻滯1、阻滯2（索他洛爾） 類：胺碘酮 索他洛爾 伊布利特 溴芐胺 類：維拉帕米、地爾硫卓 其它：腺苷、阿托品、地高辛第1頁/共31頁注意事項注意事項 心律失常：區(qū)分功能性或器質(zhì)性 抗心律失常藥物的促心律失常作用第2頁/共31頁室上性心動過速室上性心動過速（1 1）大多數(shù)：旁路參與的房室折反性心動過速（AVRT） 慢性型房室交界區(qū)折反性心

2、動過速（AVNT） 射頻消融（有效根治） 對策：終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā) 非藥物終止：刺激迷走神經(jīng) 食道調(diào)搏 電復(fù)律 第3頁/共31頁室上性心動過速室上性心動過速（2 2） 藥物終止發(fā)作治療 （1）維拉帕米或普羅帕酮（心律平） iviv 注意：一旦終止發(fā)作，立即停止給藥 慎用：器質(zhì)性心臟病、心衰、心動過緩 （2）腺苷或ATP iviv（快速）：10-40s 終止發(fā)作 無負性肌力作用，可用于器質(zhì)性心臟病 （3）西地蘭：起效慢 （4）地爾硫卓或胺碘酮（iviv）：需監(jiān)護 第4頁/共31頁室上性心動過速室上性心動過速（3 3） 預(yù) 防 發(fā) 作 發(fā)作不頻繁：不長期用藥 發(fā)作頻繁 射頻消融-首選 普羅帕酮或莫

3、雷西嗪 異搏定 普羅帕酮或莫雷西嗪+ -受體阻滯劑第5頁/共31頁心心 房房 顫顫 動動 器質(zhì)性心臟病 70% 無心臟病（孤立性房顫） 30% 發(fā)病率隨年齡遞增：Framinghan 研究 20歲 罕見 5059歲 0.5% 8089歲 8.8% 22年累計發(fā)生率 男性： 2.2% 女性： 1.7% 年發(fā)生率：800萬 中風：5倍 死亡：2倍 第6頁/共31頁 房顫分類房顫分類v 初發(fā)：一般不預(yù)防治療v 陣發(fā)性房顫： 7d 同上或轉(zhuǎn)復(fù)v 永久性房顫 ： 控制室率，抗凝第7頁/共31頁房顫的治療策略房顫的治療策略轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律控制心室率預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥第8頁/共31頁房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝房顫轉(zhuǎn)復(fù)

4、的抗凝 3W 3W 心房無血栓 華法令（華法令（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）華法令（華法令（4W4W）轉(zhuǎn)復(fù)竇律后轉(zhuǎn)復(fù)竇律后食道超聲Af持續(xù)時間不明或48h第9頁/共31頁控制心室率標準？控制心室率標準？ 靜息時心室率 60-80 次/min 運動時心室率 90-115 次/min 運動試驗分析運動耐量第10頁/共31頁節(jié)律控制節(jié)律控制 vsvs. .心室率控制心室率控制 目前認識目前認識首選心室率控制首選心室率控制 血流動力學穩(wěn)定，無癥狀血流動力學穩(wěn)定，無癥狀 慢性慢性AfAf，持續(xù)時間長，持續(xù)時間長， 心房明顯擴大，心房明顯擴大， 基礎(chǔ)病因未解除基礎(chǔ)病因未解除 合并動脈栓塞高危

5、患者合并動脈栓塞高?；颊? +華法林華法林試行轉(zhuǎn)復(fù)試行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)持續(xù)Af+Af+快速心室率，尤其合并顯現(xiàn)預(yù)激快速心室率，尤其合并顯現(xiàn)預(yù)激 血流動力學不穩(wěn)定或明顯心悸、氣促血流動力學不穩(wěn)定或明顯心悸、氣促第11頁/共31頁室性心律失常的藥物治療室性心律失常的藥物治療第12頁/共31頁室性心律失常室性心律失常 室性早搏 室性心動過速 室 撲 室 顫第13頁/共31頁室性心律失常的分類室性心律失常的分類 心電圖心電圖 發(fā)作時間發(fā)作時間 有無器性質(zhì)心臟病有無器性質(zhì)心臟病 預(yù)預(yù) 后后 第14頁/共31頁室性心律失常的治療目的室性心律失常的治療目的 識別高危人群識別高危人群減少心性猝死減少心性猝死第15頁

6、/共31頁功能性功能性室早室早的治療的治療 n 去誘因去誘因n 緊張、焦慮：鎮(zhèn)靜劑、緊張、焦慮：鎮(zhèn)靜劑、-受體阻滯劑受體阻滯劑n 癥狀明顯：癥狀明顯： -受體阻滯劑受體阻滯劑 慢心律、心律平（短期）慢心律、心律平（短期） 第16頁/共31頁器質(zhì)性室早器質(zhì)性室早治療治療 p 治療原發(fā)病治療原發(fā)病p 控制誘發(fā)因素控制誘發(fā)因素p 無心功能不全無心功能不全 阻劑、慢心律、心律平、莫雷西嗪阻劑、慢心律、心律平、莫雷西嗪 第17頁/共31頁惡性惡性室早室早治療治療 p 惡性惡性室早：有嚴重心臟病室早：有嚴重心臟病 AMIAMI、大心臟、心肌病、心衰、大心臟、心肌病、心衰p 治療治療 利多卡因、胺碘酮利多卡

7、因、胺碘酮 第18頁/共31頁器質(zhì)性持續(xù)性室速器質(zhì)性持續(xù)性室速 預(yù)后不良，易猝死預(yù)后不良，易猝死 病因治療，控制誘因病因治療，控制誘因 終止室速終止室速 電復(fù)律電復(fù)律 藥物：利多卡因、胺碘酮藥物：利多卡因、胺碘酮 索他洛爾索他洛爾 禁用心律平（心衰）禁用心律平（心衰）第19頁/共31頁持續(xù)性室速持續(xù)性室速治療治療 預(yù)預(yù) 防防 復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) ICD: ICD: 排除可逆性因素所致排除可逆性因素所致 （低鉀、藥物中毒、（低鉀、藥物中毒、MIMI） 胺碘酮胺碘酮+-+-受體阻劑受體阻劑 第20頁/共31頁扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室速 多伴多伴QTQT間期延長間期延長 處理誘因：低鉀處理誘因：低鉀 硫酸鎂硫酸鎂

8、-首選首選 首劑首劑2 25g5g靜注（靜注（5 5分鐘），以分鐘），以2 220mg/20mg/分鐘靜滴分鐘靜滴 無效：利多卡因、苯妥英鈉、異搏定無效：利多卡因、苯妥英鈉、異搏定 效果不佳：心臟起搏、電復(fù)率效果不佳：心臟起搏、電復(fù)率 獲得性獲得性QTQT延長，心動過緩所致的扭轉(zhuǎn)型室速延長，心動過緩所致的扭轉(zhuǎn)型室速 異丙腎上腺素、心臟起搏、電復(fù)率異丙腎上腺素、心臟起搏、電復(fù)率 第21頁/共31頁先天性先天性Q-T延長綜合征的治療延長綜合征的治療u 避免用避免用Q-TQ-T延長藥物：奎尼丁、胺碘酮延長藥物：奎尼丁、胺碘酮u -受體阻滯劑：最大耐受量受體阻滯劑：最大耐受量u 苯妥因鈉苯妥因鈉u 起

9、搏器起搏器u ICDICD第22頁/共31頁緩慢性心律失常緩慢性心律失常 阿托品 異丙腎 氨茶堿 起搏第23頁/共31頁第24頁/共31頁房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝 3W 3W 心房無血栓 華法令（華法令（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）華法令（華法令（4W4W）轉(zhuǎn)復(fù)竇律后轉(zhuǎn)復(fù)竇律后食道超聲Af持續(xù)時間不明或48h第25頁/共31頁節(jié)律控制節(jié)律控制 vsvs. .心室率控制心室率控制 目前認識目前認識首選心室率控制首選心室率控制 血流動力學穩(wěn)定，無癥狀血流動力學穩(wěn)定，無癥狀 慢性慢性AfAf，持續(xù)時間長，持續(xù)時間長， 心房明顯擴大，心房明顯擴大， 基礎(chǔ)病因未解除基礎(chǔ)病因未解除 合并

10、動脈栓塞高?；颊吆喜用}栓塞高?；颊? +華法林華法林試行轉(zhuǎn)復(fù)試行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)持續(xù)Af+Af+快速心室率，尤其合并顯現(xiàn)預(yù)激快速心室率，尤其合并顯現(xiàn)預(yù)激 血流動力學不穩(wěn)定或明顯心悸、氣促血流動力學不穩(wěn)定或明顯心悸、氣促第26頁/共31頁室性心律失常的藥物治療室性心律失常的藥物治療第27頁/共31頁器質(zhì)性室早器質(zhì)性室早治療治療 p 治療原發(fā)病治療原發(fā)病p 控制誘發(fā)因素控制誘發(fā)因素p 無心功能不全無心功能不全 阻劑、慢心律、心律平、莫雷西嗪阻劑、慢心律、心律平、莫雷西嗪 第28頁/共31頁扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室速 多伴多伴QTQT間期延長間期延長 處理誘因：低鉀處理誘因：低鉀 硫酸鎂硫酸鎂-首選首選 首劑首劑2 25g5g靜注（靜注（5 5分鐘），以分鐘），以2 220mg/20mg/分鐘靜滴分鐘靜滴 無效：利多卡因、苯妥英鈉、異搏定無效